0839166-31.2024.8.19.0205

Intimação

Órgão

SECRETARIA DA 11ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 27ª CÂMARA CÍVEL)

Classe

APELAÇÃO CÍVEL

Destinatários

BRADESCO SAUDE S A, KIMBERLY TIENE DA SILVA RODRIGUES

Advogados

JAIME HENRIQUE PORCHAT SECCO (OAB 129059/RJ), CARLA ESPINDOLA (OAB 235268/RJ)

Órgão

1VP - DEPTO AUTUACAO E DISTRIBUICAO CIVEL

Classe

APELAÇÃO CÍVEL

Destinatários

BRADESCO SAUDE S A, KIMBERLY TIENE DA SILVA RODRIGUES

Advogados

JAIME HENRIQUE PORCHAT SECCO (OAB 129059/RJ), CARLA ESPINDOLA (OAB 235268/RJ)

Órgão

1ª Vara Cível da Regional de Campo Grande

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatários

BRADESCO SAUDE S A, KIMBERLY TIENE DA SILVA RODRIGUES

Advogados

JAIME HENRIQUE PORCHAT SECCO (OAB 129059/RJ), CARLA ESPINDOLA (OAB 235268/RJ), RICARDO SILVA MACHADO (OAB 109265/RJ)

Por fim, sustentou o exercício regular de direito e danos morais inexistentes. Requer a improcedência dos pedidos. Acompanha a inicial o documento de id 168379778. Réplica em id 169979371. As partes forma instadas a se manifestarem em provas no id 207442705. A parte autora se manifestou em id 208047662, tendo a parte ré permanecido inerte conforme certidão cartorária de id 230867215.

É o relatório. FUNDAMENTO E

DECIDO. Inexistem preliminares e/ou prejudiciais de mérito a serem analisadas. Presentes os pressupostos e as condições da ação. HÁ que se destacar a existência de relação de consumo entre as partes (fornecedora/consumidora), na qual esta última busca satisfazer uma necessidade sua, como destinatária final, através da aquisição de serviços oferecidos por aquela por meio de sua atividade empresarial habitual.

Com o advento do Código de Defesa do Consumidor, relevantes princípios passaram a incidir sobre a responsabilidade do fornecedor. Foi adotada a teoria do risco do empreendimento, através da qual todo aquele que desenvolve alguma atividade no mercado de consumo tem o dever de responder pelos vícios e defeitos dos bens e serviços postos à disposição do consumidor, sem a aferição de culpa. O fornecedor passou, então, a ser o garantidor dos produtos e serviços lançados no mercado, respondendo pelasua qualidadee segurança.

No caso, a demanda é procedente. Cinge-se a controvérsiaem verificar se a ré é obrigada a autorizar todos os procedimentos requeridos pósbariátrica, bem como sea negativa geracompensação por danos morais. No tocante ao tema objeto dos autos, convém esclarecer que o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do tema 1069, sob a sistemática dos recursos repetitivos, firmou a seguinte tese: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador." No caso concreto, o relatório médico do ID 156517899 revela que, depois da cirurgiabariátrica, com perdaponderal deaproximadamente 50kg,a parte autora apresenta "... intensa fragilidade de parede abdominal, associado a hérnia umbilical, diástase dos retos abdominais e a abdômen em avental., que causa assaduras e abdome em avental.

Apresenta também intensa flacidez e ptose mamária, além de grave assimetria que causa assaduras e constrangimento social, interferindo e dificultando suas atividades diárias." Dessa forma, foram indicadas as seguintes cirurgias:

1) Herniorrafia umbilical2)Correção da diástase;3)Reconstrução de parede abdominal; 4)Dermolipectomia; 5)Abdominoplastiapós bariátrica; 6)Reconstrução de mama com prótese e/ou expansor (2x); 7)Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais (2x); 8)Reconstrução mamária com retalhosmiocutâneos(2x)9)Mamoplastia(2x); e 10)Mamoplastiapósbariátrica (2x). Isso, por si só, evidencia que os procedimentos prescritos pelo médico da autora eram,de fato,necessários para sua saúde, afastando o caráter meramente estético da cirurgia.

Além disso, consta no ID 156517898 laudo psicológico atestando a necessidade da realização da cirurgia reparadora. Portanto, nada justifica a conduta do plano de saúdeemnegara cobertura, por completo, os procedimentos para a paciente, especialmente a se considerar que há laudo médico atestando a necessidade. Vale ressaltar que a parte ré se manteve inerte na atividade probatória (id 230867215), mesmo após provocada para se manifestar em provas (id 207442705), deixando de requerer prova pericial capaz de desconstituir os laudos juntados aos autos.

Assim agindo, não se desincumbiu do ônus da prova, nos termos do art. 373, II, do CPC. Além disso, o entendimento deste E. TJERJ é no sentido de que em caso de divergência, a escolha cabe ao médico assistente do consumidor. Nesse sentidoo verbete sumular TJ nº 211: "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico,quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." Ademais, em não sendo o caso de cirurgia plástica meramente estética, mas sim continuação ao tratamento de obesidade mórbida (Súmula 258 deste E.

TJERJ), cuja cobertura consta expressamente no rol de procedimentos da ANS, RN 465/2021, item 27 do Anexo II (GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO), não merece prosperar a tese defensiva de ausência de cobertura contratual, especialmente a se considerar, ainda, o que dispõe o art. 35-F da Lei 9.656/98. Nesse sentido entende este E.

Tribunal de Justiça, inclusive no queconcerne ao procedimento demamoplastia: | | AGRAVO INTERNO EM APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PERDA DE PESO APÓSCIRURGIABARIÁTRICA.CIRURGIAPLÁSTICO-REPARADORADEMAMAS. PRÓTESES DE SILICONE. LEGITIMIDADE PASSIVA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. NATUREZAREPARADORADO PROCEDIMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VERBA COMPENSATÓRIA PROPORCIONAL.

DESPROVIMENTO.

I- Caso em exame

1- Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de compensação por danos morais, em que se pleiteia o custeio decirurgiaplásticareparadorademamas, com a colocação de próteses de silicone. A decisão monocrática impugnada deu parcial provimento à apelação interposta pela ré, apenas para adequar os critérios de incidência de correção monetária e de juros de mora; e deu provimento à apelação adesiva interposta pela autora, para majorar a verba compensatória de danos morais.

Agravo interno manejado pela ré.

II- Questão em discussão

2- Discutem-se as questões suscitadas pela agravante, a saber: (i) a sua ilegitimidade passiva; (ii) a licitude da negativa de cobertura; (iii) a configuração de danos morais; e (iv) a proporcionalidade da verba reparatória.

III- Razões de decidir

3- O vínculo da autora com a ré se iniciou após a confecção do pedido médico, mas a demandante já era beneficiária de plano de saúde operado por cooperativa integrante do grupo Unimed.

4- A migração para plano operado por outra cooperativa não importa na ilegitimidade passiva da atual operadora, pois há responsabilidade solidária entre todas as integrantes do grupo Unimed.

5- Acirurgiaplástica dasmamaspara pacientes bariátricos é de cobertura obrigatória pelas operadoras deplanode saúde, conforme decidido no tema repetitivo 1.069 do STJ.

6- A constatação do caráter reparador dacirurgiajá é suficiente para ensejar a obrigatoriedade da cobertura, inclusive no tocante à colocação de próteses de silicone.

7- A referida naturezareparadorafoi demonstrada pelo laudo do médico assistente da autora, e a ré não produziu qualquer outra prova em sentido contrário, tampouco comprovou ter feito uso do procedimento de junta médica para a solução de divergência técnico-assistencial, previsto na Resolução Normativa n. 424/2017 da ANS e expressamente mencionado no item "ii" da tese jurídica fixada pelo STJ no supracitado tema repetitivo 1.069.

8- Os danos morais são presumidos e decorrem da indevida negativa de cobertura de procedimento médico-hospitalar.

9- A verba compensatória foi majorada para R$ 10.000,00 (dez mil reais), em consonância com a jurisprudência desta Corte estadual em casos semelhantes.

10- Inaplicabilidade da multa prevista no art. 1.021, (sec) 4º, do CPC, uma vez que não se verifica manifesta inadmissibilidade ou improcedência.

IV- Dispositivo:

11- Recurso conhecido e desprovido. Dispositivos relevantes citados: art. 1.021, (sec) 4º, CPC. Jurisprudência relevante citada: enunciados n. 286 e 339 da Súmula do TJRJ; tema repetitivo 1.069, STJ; STJ,AgIntno REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023,DJede 19/4/2023; STJ,AgIntnosEDclno REsp n. 1.830.942/SP, relator Ministro Marco AurélioBellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023,DJede 16/8/2023; STJ, REsp n. 2.205.641/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 30/6/2025, DJEN de 3/7/2025; STJ,AgIntnoAREspn. 1.822.073/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/9/2021,DJede 15/10/2021; TJRJ, 0263108-89.2015.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a). MARCOS ANTONIO RIBEIRO DE MOURA BRITO - Julgamento: 22/02/2024 - DÉCIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL; TJRJ, 0027217-11.2017.8.19.0004 - APELAÇÃO. Des(a). CHERUBIN HELCIAS SCHWARTZ JÚNIOR - Julgamento: 13/05/2025 - PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO ANTIGA 8ª CÂMARA CÍVEL; TJRJ, 0809452-97.2023.8.19.0031 - APELAÇÃO. Des(a). LUCIA HELENA DO PASSO - Julgamento: 27/03/2025 - DECIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO ANTIGA 27ª CÂMARA CÍVEL; TJRJ, 0800553-89.2022.8.19.0017 - APELAÇÃO.

Des(a). ANDRE LUIZ CIDRA - Julgamento: 23/01/2025 - VIGESIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO ANTIGA 11ª CÂMARA CÍVEL. | 0005956-18.2021.8.19.0208 - APELAÇÃO. Des(a). NADIA MARIA DE SOUZAFREIJANES - Julgamento: 25/01/2024 - DECIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORA ACOMETIDA DE OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA.

POSTERIOR NECESSIDADE DE CIRURGIA REPARATÓRIA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE SOB O ARGUMENTO DE QUE SE TRATARIA DE CIRURGIA ESTÉTICA.

SENTENÇA

DE PARCIAL PROCEDÊNCIA PARA CONDENAR A RÉ A AUTORIZAR O PROCEDIMENTO DESCRITO NO LAUDO MÉDICO, A SER REALIZADO POR MÉDICO DA REDE CREDENCIADA, ALÉM DE CONDENÁ-LA À COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS NO MONTANTE DE R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS). IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ QUE QUE NÃO MERECE PROSPERAR. A RÉ SUSTENTA QUE HOUVE VIOLAÇÃO À NORMATIZAÇÃO DA ANS UMA VEZ QUE O PROCEDIMENTO SERIA MERAMENTE ESTÉTICO.

CIRURGIA REPARADORA COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA. LAUDO MÉDICO ATESTANDO A NECESSIDADE DO REFERIDO PROCEDIMENTO, TRATANDO-SE DE PARTE DO TRATAMENTO PARA OBESIDADE MÓRBIDA, O QUE NÃO SE ESGOTA COM A CIRURGIA BARIÁTRICA. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 258 DO TJRJ. RECUSA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 211 E 340 TJRJ. DANOS MORAIS QUE RESTARAM COMPROVADOS.

OFENSA DIRETA AO DIREITO FUNDAMENTAL DA AUTORA, NOTADAMENTE SUA SAÚDE. LEGÍTIMA EXPECTATIVA DE USO DO SERVIÇO. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA A NECESSIDADE DA CIRURGIA REPARADORA. RECUSA INJUSTIFICADA QUE ENSEJA REPARAÇÃO A TÍTULO DE DANO MORAL, CONSOANTE SÚMULA 339 TJRJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE MERECE REPARO. IMPERIOSA A REDUÇÃO PARA O MONTANTE DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), POSTO QUE ATENDE OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, ACOMPANHANDO A JURISPRUDÊNCIA DESTE ORGÃO FRACIONÁRIO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Assim, em sede de cognição exauriente, e diante do tempo já decorrido, merece acolhimento o pleito autoral para concessão da tutela de urgência para que a ré seja compelida a autorizar a realização das cirurgias apontadas no relatório médico. Por fim, considerando que restou configurada a falha na prestação de serviço por parte da ré, cabível indenização por dano moral.

No entanto, a fixação do quantum indenizatório deve atender ao princípio da razoabilidade, pois se impõe, a um só tempo, reparar a lesão moral sofrida pela parte autora sem representar enriquecimento sem causa e, ainda, garantir o caráter punitivo-pedagógico da verba, pois a indenização deve valer, por óbvio, como desestímulo à prática aqui constatada. À luz de tais critérios, e considerando a dimensão dos fatos relatados, em especial a reprovabilidade da conduta da ré e as lesões sofridas pela parte autora, fixo a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Ante o exposto,JULGO PROCEDENTEa demanda, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil para: a)CONCEDER aTUTELA DE URGÊNCIApara determinar que a ré autorize,na rede credenciada,a realização dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente, com o fornecimento do material necessário,conforme laudo médico do ID156517899(QUE DEVERÁ INSTRUIR O MANDADO), em10 (dez)dias, sob pena de multa diária de R$300,00, limitada, por ora, ao patamar de R$15.000,00.

Cumpra-se por OJA com urgência. b)CONDENARa ré ao pagamento da quantia de R$6.000,00 (seis mil reais), a título de compensação por danos morais, com incidência de juros moratórios pela SELIC deduzido o IPCA a contar da citação, além de correção monetária pelo IPCA a contar desta data. Condeno a ré nas despesas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 10% sobre o valor da condenação, salientando que a fixação de danos morais em valor inferior ao postulado não implica sucumbência recíproca (Súmula 326/STJ).

Após o trânsito em julgado, nada sendo requerido em 5 dias, dê-se baixa e arquive-se. P.I. RIO DE JANEIRO, 30 de outubro de 2025. ALEX QUARESMA RAVACHE Juiz Titular