Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S A ADVOGADO: LUIZ FELIPE CONDE OAB/RJ-087690
APELADO: LETICIA RIBEIRO DIAS ADVOGADO: ANICHELLE NOGUEIRA VIVAS LOVATTE OAB/RJ-142775 Relator: DES. ALCIDES DA FONSECA NETO Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.I Caso em Exame1.
Apelação - *** SECRETARIA DA 7ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 12ª CÂMARA CÍVEL) *** ------------------------- CONCLUSÕES DE ACÓRDÃO ------------------------- - APELAÇÃO 0800465-77.2022.8.19.0073 Assunto: Repetição do Indébito / Responsabilidade do Fornecedor / DIREITO DO CONSUMIDOR Origem: GUAPIMIRIM 1 VARA Ação: 0800465-77.2022.8.19.0073 Protocolo: 3204/2026.00051895
Trata-se de ação obrigação de fazer c.c indenização por danos morais proposta por titular de plano de saúde, em razão da negativa de tratamento para sua filha diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Pleito de autorização de terapias multidisciplinares, queincluiu musicoterapia, prescritas por profissional habilitado. Alegação de negativa indevida e ausência de resposta após promessa formal de encaminhamento. Sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para determinar a cobertura do tratamento pelo método ABA e fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Interposição de apelação pela ré em que ela impugnou o deferimento da cobertura de musicoterapia por não estar no rol da ANS e a ainda pleiteou que fosse julgado improcedente o pedido de compensação por danos morais.II Questão em discussão2. A controvérsia cinge-se a definir se é possível a negativa de cobertura da musicoterapia, sob o fundamento de ausência no rol da ANS e verificar se estão presentes os pressupostos para a compensação por danos morais.III Razões de decidir3. O recurso não deve ser provido, conforme as razões a seguir expostas. 4. A relação jurídica entre as partes é de consumo e atrai a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. 5. A definição do tratamento adequado compete exclusivamente ao médico assistente, sendo indevida a substituição da indicação profissional por decisão unilateral da operadora de saúde, conforme a Súmula 211 do TJRJ. 6. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para afirmar que o rol da ANS é referência mínima, admitindo a cobertura de tratamentos não listados quando houver prescrição fundamentada e evidência científica de eficácia. 7. A musicoterapia está reconhecida como prática integrativa pelo SUS (Portaria MS nº 849/2017), com reconhecimento do exercício profissional pelo Ministério do Trabalho, além de haver o reconhecimento, pelo Superior Tribunal de Justiça, como método eficaz no tratamento do TEA. 8. A cláusula contratual que exclui, sem justificativa plausível, cobertura para terapias indicadas ao tratamento de doença coberta é abusiva e nula de pleno direito, conforme art. 51, IV, do CDC e Súmula 340 do TJRJ. 9. A recusa indevida de cobertura acarreta dano moral presumido (in re ipsa), dada a aflição e o sofrimento causados ao segurado diante da interrupção do tratamento essencial à saúde e ao desenvolvimento de criança diagnosticada com autismo, nos termos da Súmula 192 do TJRJ. 10. No que tange ao quantum compensatório, foram adotados os critérios de arbitramento equitativo pelo Juízo, com a utilização do método bifásico. Valorização, na primeira Conclusões: POR UNANIMIDADE, NEGOU-SE PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO DES. RELATOR.