Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0807692-65.2024.8.19.0068.
AUTOR: F. C. H. RESPONSÁVEL: DANIELLE APARECIDA PEIXOTO COELHO
RÉU: UNIMED DE MACAE COOPERATIVA DE ASSISTENCIA A SAUD Relatório
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Rio das Ostras 1ª Vara da Comarca de Rio das Ostras Alameda Desembargador Ellis Hermidyo Figueira, 1999, Jardim Campomar, RIO DAS OSTRAS - RJ - CEP: 28890-389 SENTENÇA Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de ação de procedimento comum cível (Processo nº 0807692-65.2024.8.19.0068), em trâmite na 1ª Vara da Comarca de Rio das Ostras/RJ, proposta por F. C. H., menor representado por Danielle Aparecida Peixoto Coelho, em face de Unimed de Macaé - Cooperativa de Assistência à Saúde. Valor da causa: R$ 18.610,00. Consta concessão de justiça gratuita e pedido de tutela de urgência. Assuntos cadastrados: Tratamento médico-hospitalar e Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes. Sustenta a parte autora, em síntese, que o plano de saúde recusou a cobertura das terapias e exames necessários ao menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Transtorno Opositor Desafiador e TDAH, impondo exigências documentais (CIDs) não constantes do laudo médico. Alega que, ante a negativa, a representante do menor arcou por 6 meses com terapias particulares (nov/2023 a abr/2024), e requer afastamento de carências, reembolso das despesas e indenização por danos morais. Foi deferida tutela provisória de urgência (id. 141570088), determinando que a ré autorizasse/custeasse, em 5 dias, o tratamento prescrito por neurologista, sob multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00. Posteriormente, constatado descumprimento da tutela (id. 154394141), a decisão foi reiterada com majoração da multa para R$ 1.500,00/dia, mantido o teto de R$ 30.000,00, e determinada a intimação por OJA em plantão; considerou-se a ré citada pela contestação espontânea e intimou-se a autora para réplica. Em contestação, a ré afirma que não houve negativa de autorização, sustentando que todas as terapias e consultas foram autorizadas e que a parte autora faltou aos agendamentos, pugnando, por isso, pela extinção do processo por falta de interesse de agir (art. 485, VI, CPC). Aduz inexistência de carência para terapias, disponibilidade de rede credenciada (com referência à RN nº 259/ANS) e inviabilidade de reembolso por opção da representante do autor por clínica não credenciada; impugna, ainda, a ocorrência de danos morais. Apresentada réplica pela parte autora, que impugna os argumentos defensivos. Alega que as autorizações só ocorreram após o término da carência, com prejuízos ao menor e à família; aponta descumprimento da tutela ao relatar negativa de RNM de crânio após preparo da criança; insiste no reembolso das terapias custeadas e na reparação por danos morais, citando entendimento do STJ, e requer o acolhimento integral dos pedidos iniciais. É o relatório. Fundamentação
Cuida-se de relação de consumo (arts. 2º e 3º do CDC), submetida aos princípios da boa-fé objetiva, da transparência e do equilíbrio contratual (art. 4º, III; art. 6º, III e IV, CDC), sendo certo que cláusulas restritivas devem ser interpretadas estritamente (art. 54, (sec) 4º, CDC) e reputam-se nulas as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou esvaziem o objeto do contrato (art. 51, IV e (sec) 1º, II e III, CDC). A pertinência do microssistema consumerista aos contratos de plano de saúde é, ademais, consagrada pela Súmula 608 do STJ. No plano constitucional, a saúde é direito social e fundamental (art. 6º e art. 196 da Constituição), devendo-se ainda observar a prioridade absoluta conferida à infância (art. 227 da CF e art. 4º do ECA) e o dever de inclusão e equiparação de oportunidades para a pessoa com deficiência (art. 1º da Convenção sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência, com status constitucional - Decreto Legislativo 186/2008 e Decreto 6.949/2009; arts. 1º e 8º da Lei 13.146/2015). No caso concreto, o autor é criança com TEA/TDAH, com prescrição de tratamento multiprofissional contínuo por especialista, circunstância documentalmente demonstrada na inicial e reiterada na réplica. 1. Preliminar de ausência de interesse de agir A ré sustenta inexistir pretensão resistida porque teria autorizado todos os procedimentos, imputando as dificuldades a faltas da própria família. Ocorre que há decisão concessiva de tutela de urgência (CPC, art. 300) determinando a autorização/custeio do tratamento em cinco dias, sob multa, seguida de decisão posterior que, diante de indícios de descumprimento, reiterou a ordem e majorou as astreintes. Tais elementos revelam resistência suficiente para caracterizar o interesse-processual, razão pela qual rejeito a preliminar. 2. Julgamento antecipado do mérito O conjunto probatório é documental e suficiente para resolução da controvérsia, mostrando-se desnecessária dilação instrutória. Aplica-se, assim, o art. 355, I, do CPC, proferindo-se julgamento antecipado do mérito, sem prejuízo da iniciativa probatória das partes no que entenderem cabível, nos termos do ordenamento. 3. Obrigação de fazer (cobertura assistencial) Conforme a prova carreada, há prescrição médica de terapias multiprofissionais contínuas e de exame (RNM), com notícias de embaraços burocráticos e negativa pontual mesmo após a tutela. Em contratos regulados pela Lei 9.656/1998, as carências (art. 12) têm função de equilíbrio atuarial, mas não podem ser manejadas para frustrar a finalidade essencial do ajuste - a assistência à saúde - especialmente quando se trata de terapia essencial e contínua indicada por médico assistente, em contexto de criança com TEA (Lei 12.764/2012, arts. 1º e 3º; CDC, arts. 6º, I, e 51). A tutela foi corretamente deferida e posteriormente reiterada/majorada ante notícia de descumprimento (CPC, art. 297 c/c art. 139, IV; art. 536, (sec) 1º). Mantém-se, no mérito, a determinação de autorizar e custear o tratamento prescrito, preferencialmente em rede credenciada, com organização que preserve a continuidade terapêutica, consolidando-se a tutela antecedente. A eventual invocação de "carência" para terapias essenciais, quando resulte em interrupção ou atraso desarrazoado de tratamento indispensável, mostra-se incompatível com os arts. 6º e 196 da CF, com a prioridade absoluta do art. 227 da CF (e art. 4º do ECA), bem como com o CDC (arts. 6º e 51). Do mesmo modo, a tentativa de impor CIDs não indicados pelo médico assistente desatende o princípio da confiança e o direito à adequada informação e atendimento. 4. Reembolso de despesas pretéritas A inicial aponta custeio privado entre novembro/2023 e abril/2024 e quantifica dano material em R$ 3.610,00, pedido reiterado na réplica, ao fundamento de negativa/atraso de cobertura. A defesa alega disponibilidade de rede e opção da família por clínica não credenciada. No regime do CDC, reconhecida a falha na prestação de serviço (arts. 14 e 20), máxime quando há descumprimento de ordem judicial que determinava cobertura, é devido o ressarcimento do que foi comprovadamente despendido para mitigar o dano (CC, arts. 389, 395 e 402; CDC, arts. 6º, VI, e 20, II). Assim, é cabível o reembolso na exata extensão dos comprovantes, desde que vinculados às terapias/exames prescritos para o período indicado, adotando-se correção monetária a contar de cada desembolso e juros moratórios a partir da citação (CC, art. 405; CPC, art. 240), reservando-se a quantificação à fase própria, se necessário. 5. Danos morais A negativa/atraso na cobertura de tratamento essencial para criança com TEA, aliada à notícia de descumprimento de tutela e à negativa pontual de RNM já preparada, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, atingindo a esfera de dignidade do consumidor em contexto de acentuada vulnerabilidade. O dano moral, nessas circunstâncias, é in re ipsa, pois decorre da própria ofensa a direitos da personalidade e ao mínimo existencial em saúde (CF, art. 6º e art. 196; CDC, art. 6º, VI; CC, arts. 186 e 927). A fixação deve observar proporcionalidade e razoabilidade (CC, art. 944), com correção monetária desde o arbitramento e juros moratórios a partir da citação, nos termos das Súmulas 362 e 54 do STJ. 6. Multa cominatória (astreintes) A multa diária foi inicialmente fixada e, diante de indícios de descumprimento, majorada para R$ 1.500,00/dia, mantido o teto de R$ 30.000,00. À luz dos arts. 297, 536 e 537 do CPC, a medida mostra-se adequada e necessária à efetividade da ordem, sem prejuízo de eventual futura revisão se demonstrado excesso ou se sobrevier integral cumprimento (art. 537, (sec) 1º). 7. Ônus sucumbenciais Diante da solução que se encaminha, a ré responde pelas custas e por honorários advocatícios fixados segundo os critérios do art. 85, (sec) 2º, do CPC, considerando a natureza da causa, o trabalho desenvolvido e o tempo de tramitação. Dispositivo
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos para: Confirmar, em definitivo, a tutela de urgência anteriormente concedida, determinando que a ré autorize e custeie integralmente o tratamento multiprofissional prescrito ao autor (terapias indicadas pelo médico assistente e exames correlatos, inclusive RNM quando clinicamente recomendada), preferencialmente em rede credenciada, com organização que preserve a continuidade terapêutica. Fixar o prazo de 5 (cinco) dias para integral cumprimento da obrigação de fazer, a contar da intimação desta sentença, mantidas as astreintes já arbitradas no feito (R$ 1.500,00 por dia de atraso, limitadas a R$ 30.000,00), facultada a revisão nos termos do art. 537, (sec) 1º, do CPC em caso de cumprimento ou demonstração de excessividade. Condenar a ré ao reembolso dos gastos comprovadamente realizados pela representante do autor, entre novembro/2023 e abril/2024, exclusivamente quanto às terapias e exames prescritos ao menor, na exata extensão dos comprovantes constantes dos autos, com: correção monetária a partir de cada desembolso; e juros moratórios a partir da citação. Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária a partir desta data (arbitramento) e juros moratórios a contar da citação. Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, (sec) 2º, CPC), considerados a natureza da demanda, o trabalho desenvolvido e o tempo de tramitação. Determinar que a presente decisão sirva como mandado para todos os fins, inclusive para imediata intimação pessoal da ré, por meio idôneo, a fim de assegurar o cumprimento do item 1 no prazo assinalado, bem como para cobrança das astreintes eventualmente vencidas e vincendas, observado o teto fixado. Deferir que a liquidação/execução do item 3 se faça, se necessário, por simples cálculo aritmético, facultando-se às partes a apresentação de planilhas atualizadas e impugnação nos moldes legais. Advertir que o descumprimento das obrigações estabelecidas poderá ensejar, além da multa cominatória, a adoção de medidas coercitivas cabíveis (arts. 139, IV, 536 e 537 do CPC), sem prejuízo das demais responsabilidades legais. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Decisão com força de mandado. Transitada em julgado, certifique-se, proceda-se à baixa e arquive-se o feito, podendo ser encaminhado à Central de Arquivamento, observadas as cautelas de estilo. RIO DAS OSTRAS, 1 de outubro de 2025. JOSE RENATO OLIVA DE MATTOS FILHO Juiz Substituto