Procedimento Comum Cível 0810677-28.2024.8.19.0061 - TJRJ

Procedimento Comum Cível 0810677-28.2024.8.19.0061 - TJRJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0810677-28.2024.8.19.0061. AUTOR: MARLENE MONTEIRO DE SOUZA DEFENSORIA PÚBLICA: DP JUNTO À 3.ª VARA CÍVEL DE TERESÓPOLIS ( 764 ) RÉU: UNIMED DE NOVA FRIBURGO SOCIEDADE COOPERATIVA DE Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Teresópolis 3ª Vara Cível da Comarca de Teresópolis Rua Carmela Dutra, 678, 4º Andar, Agriões, TERESÓPOLIS - RJ - CEP: 25963-140 DECISÃO Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por Marlene Monteiro de Souza em face de Unimed de Nova Friburgo Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, objetivando compelir a ré a autorizar e custear exame médico prescrito - angiotomografia de artérias coronárias - e indenizá-la por danos morais decorrentes da negativa de cobertura. Alega a parte autora ser beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida, afirmando que, apesar de a solicitação médica ter sido devidamente instruída com laudo clínico, houve indevida negativa de cobertura, sob o argumento de ausência de previsão contratual ou exclusão pelo rol da ANS, o que lhe teria causado prejuízos à saúde e sofrimento moral. Requer, ao final, a condenação da ré à obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio do exame indicado, bem como indenização por danos morais. A ré, Unimed de Nova Friburgo, apresentou contestação, sustentando que a negativa de cobertura está amparada na legislação e no contrato firmado, pois o procedimento solicitado não se encontra previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, o qual possui natureza taxativa, conforme precedentes do STJ (EREsp nº 1.886.929 e REsp n.º 1.733.013). Defende inexistência de ato ilícito e de dano moral indenizável. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. Verifico que o processo reúne condições de desenvolvimento válido e regular, não havendo nulidades processuais a sanar. As partes são legítimas e estão regularmente representadas. Não há hipótese de extinção sem resolução do mérito (art. 354 do CPC) nem de julgamento antecipado da lide (art. 355 do CPC), visto que o feito ainda depende de instrução probatória técnica, sendo imprescindível a produção de prova pericial para o deslinde da controvérsia. O ponto central da controvérsia consiste em determinar se a negativa de cobertura do exame médico indicado à autora foi legítima ou abusiva, considerando a natureza do procedimento e o contrato de plano de saúde. Assim, fixo como pontos controvertidos: 1. Se o exame solicitado encontra respaldo técnico nas diretrizes de cobertura obrigatória da ANS; 2. Se o procedimento prescrito possui caráter essencial ao tratamento da autora; 3. Se a negativa de cobertura caracterizou conduta ilícita e ensejou dano moral. DAS PROVAS Considerando os elementos constantes dos autos e a necessidade de prova técnica para elucidação da controvérsia médica, indefiro o pedido de produção de prova documental suplementar, consistente na expedição de ofício à ANS, por entender dispensável para a resolução da lide, facultando-se à parte autora a juntada espontânea de pareceres ou resoluções que entender pertinentes. Defiro a produção de prova pericial médica, requerida pela parte ré, a fim de avaliar a pertinência, necessidade e cobertura contratual do procedimento indicado. Nomeio como perito judicial o Dr. Antônio Carlos Colonna, médico, e-mail: [email protected], perito cadastrado no SEJUD. Fixo os honorários periciais em cinco salários-mínimos, nos termos da Súmula n.º 363 do TJRJ, considerando a complexidade do exame técnico. Intime-se o perito para, no prazo de 5 (cinco) dias, manifestar ciência da nomeação e informar se aceita o encargo, bem como sobre os honorários fixados. Nos termos do art. 95 do CPC, os honorários periciais serão pagos pela parte ré. Intimem-se as partes para, no prazo legal (15 dias), indicar assistentes técnicos e apresentar quesitos, conforme o art. 465, (sec)1º, do CPC. Aceito o encargo e efetuado o depósito, intime-se o perito para designar data e horário da realização da perícia, devendo o laudo ser apresentado no prazo de 30 (trinta) dias, nos termos do art. 473 do CPC. DISPOSIÇÕES FINAIS Mantém-se a inversão do ônus da prova anteriormente reconhecida, de modo que permanece atribuído à ré o encargo de demonstrar a legitimidade da negativa de cobertura, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, e do art. 373, (sec)1º, do CPC. Intimem-se as partes desta decisão, iniciando-se a contagem dos seguintes prazos simultâneos: * 5 (cinco) dias para requerer esclarecimentos ou ajustes (art. 357, (sec)1º, CPC); * 15 (quinze) dias para juntar documentos suplementares, indicar assistente técnico e apresentar quesitos; * 15 dias para a Ré recolher os honorários periciais fixados. Intimem-se. TERESÓPOLIS, 27 de outubro de 2025. MARCIO OLMO CARDOSO Juiz Titular

28/10/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0810677-28.2024.8.19.0061. AUTOR: MARLENE MONTEIRO DE SOUZA DEFENSORIA PÚBLICA: DP JUNTO À 3.ª VARA CÍVEL DE TERESÓPOLIS ( 764 ) RÉU: UNIMED DE NOVA FRIBURGO SOCIEDADE COOPERATIVA DE Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Teresópolis 3ª Vara Cível da Comarca de Teresópolis Rua Carmela Dutra, 678, 4º Andar, Agriões, TERESÓPOLIS - RJ - CEP: 25963-140 DECISÃO Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Defiro o pedido de gratuidade de justiça. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais, com pedido de antecipação de tutela, pela qual a parte autora pretende obter os efeitos da tutela de urgência para compelir o Réu a autorizar a realização do exame médico prescrito. É breve o relatório. Decido. Com efeito, é necessário examinar os elementos do artigo 300, do CPC, para deferir o pedido de tutela, na modalidade de urgência, em especial, proceder à valoração da prova trazida pela parte autora, em sua petição inicial, a ponto de incutir no julgador o sentimento de certeza. Destarte, exige-se a presença de "elementos que evidenciem a probabilidade do direito", conciliado com o "perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo". O presente caso versa sobre relação de consumo, na qual estão presentes os princípios consumeristas que impelem a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 da Lei Consumerista. A probabilidade o direito restou demonstrada com a juntada aos autos da carteirinha do plano de saúde; laudo médico e negativa de cobertura pelo plano de saúde do procedimento. É cediço que o escopo do contrato de plano de saúde é garantir a seus usuários uma completa assistência médica, sendo abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento e material necessário para assegurar tratamento de doenças cobertas pelo referido plano. Há abusividade na conduta que busca excluir ou restringir a cobertura a procedimentos, ou meios curativos em contrato de adesão, uma vez que colocam o consumidor em exagerada desvantagem, retirando-lhe a chance de realizar o tratamento do qual necessita (artigo 51, IV do Código de Defesa do Consumidor). Denota-se que o Superior Tribunal de Justiça, por meio do julgamento do REsp 668.216/SP, de autoria do relator Ministro Carlos Alberto Menezes, pacificou o entendimento que o plano de saúde pode dispor sobre quais são as patologias cobertas pelo plano, contudo, não pode delimitar qual será o tratamento aplicável a cada patologia por contrato: “1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta.2. Recurso especial conhecido e provido.” O perigo de dano também restou demonstrado, pois se trata de matéria de saúde e a parte autora não poderá aguardar o desfecho do processo, com a análise da interpretação das cláusulas do contrato de plano de saúde, para dar continuidade ao tratamento médico que lhe fora prescrito. Logo, merece prosperar o pedido de tutela, uma vez que estão presentes os requisitos previstos no art. 300, do CPC. Isto posto, DEFIRO o pedido de tutela antecipada para determinar que a empresa Ré forneça/custei o tratamento de saúde prescrito à autora, consistente na realização do procedimento denominado angiotomografia de artérias coronárias, conforme prescrição médica, no prazo de até 5 dias a partir da intimação, sob pena de multa única no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Considerando que a relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que estas se amoldam aos conceitos de consumidor e fornecedor descritos nos arts. 2º e 3º, do CDC e, ainda, por ser patente a hipossuficiência da parte autora, na acepção da palavra descrita no art. 6º, VIII, do referido diploma, DEFIRO o pedido de inversão do ônus da prova. No entanto, deverá a parte autora constituir prova mínima do direito alegado. Deixo de designar audiência de conciliação/mediação, nos termos do artigo 334 do CPC, visto que os resultados das audiências designadas têm sido infrutíferos, sem apresentação de propostas de acordo. Por essa razão, determino a flexibilização procedimental para dispensar o ato, oportunizando desde já a qualquer das partes a apresentação de proposta de acordo por escrito, e determino que o Réu apresente resposta no prazo legal. Cite-se e I. Expeçam-se os mandados por oficial de justiça de plantão. TERESÓPOLIS, 14 de fevereiro de 2025. MARCIO OLMO CARDOSO Juiz Titular

17/02/2025, 00:00

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Petição

Expedição de documento

Cumprimento de Levantamento da Suspensão

Decurso de Prazo

Decurso de Prazo

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Petição

Expedição de documento

Morte ou perda da capacidade

Conclusão

Petição

Decurso de Prazo

Decurso de Prazo

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