Procedimento Comum Cível 0111262-44.2023.8.19.0001 - TJRJ

Procedimento Comum Cível 0111262-44.2023.8.19.0001 - TJRJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Vistos, etc./r/n /r/n NELSON MIGUEL CORRÊA MESCHICK, menor impúbere, representado por sua genitora, ANA PAULA DE CARVALHO MESCHICK, qualificados no index 03, moveu a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA em face de SULAMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, qualificada no index 03, na qual aduz que é beneficiário de plano de saúde administrado pela Ré, estando adimplente com as suas obrigações contratuais. Narra que se encontra na emergência da CASA DE SAÚDE E MATERNIDADE NOSSA SENHORA DE FÁTIMA, com quadro clínico de plaquetomia, com risco de sangramento hemorrágico, necessitando de transferência hospitalar devido a ausência de vaga no nosocômio para internação em leito de enfermaria pediátrica, sob risco de sangramento hemorrágico. Sustenta, todavia, que o plano teria se recusa a atender à sua necessidade, sob a alegação de carência. Que tentou resolver o problema extrajudicialmente, sem lograr êxito. Pede, assim, a Gratuidade de Justiça; a inversão do ônus da prova; a antecipação da tutela, para que a Ré autorize e cubra, imediatamente, a sua transferência hospitalar, sem limitação temporal, preferencialmente na CASA DE SAÚDE NOSSA SENHORA DA FÁTIMA, onde a parte já se encontra, e, caso não haja comprovadamente vaga no local, em qualquer outro hospital credenciado à sua rede, adequado para o seu tratamento e recuperação integral, e, caso ainda não seja possível de forma justificada, em qualquer hospital particular adequado, nos termos dos arts. 297 e 536, §1º, do CPC e art. 4º da Resolução ANS nº 259/2011, bem como todos os procedimentos de urgência e de emergência, inclusive exames e medicamentos que se façam necessários à sua sobrevivência, até o seu total restabelecimento, tudo sob pena de multa horária de R$5.000,00 (cinco mil reais) e prisão do representante legal do plano por crime de desobediência; Declarar nula a cláusula contratual que limita a cobertura dos atendimentos de urgência e de emergência mesmo depois de ultrapassado o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas; Confirmação da tutela; Indenização por dano moral, em R$26.400,00 (vinte seis mil, quatrocentos reais)./r/n Com a inicial, vieram os documentos dos index 15/28./r/n Deferida a antecipação da tutela no index 35, nos seguintes termos:/r/n Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA PARA determinar à ré que cumpra, imediatamente, em favor da parte Autora, sem a necessidade de espera do prazo de carência, desde que este seja o único motivo da negativa: a) determinar que o réu proceda à manutenção da internação do autor, preferencialmente na Casa De Saúde Nossa Senhora Da Fátima, onde a parte já se encontra, e, caso não haja comprovadamente vaga no local, em qualquer outro hospital credenciado à sua rede, adequado para o seu tratamento e recuperação integral, e, caso ainda não seja possível de forma justificada, em qualquer hospital particular adequado, bem como todos os procedimentos de urgência e de emergência, inclusive exames e medicamentos que se façam necessários à sua sobrevivência, até o seu total restabelecimento. Fixo o prazo de 06 horas para cumprimento, sob pena de incidir multa horária no valor de R$1.000,00, limitada por ora ao patamar de R$20.000,00. Determino a imediata comunicação, via oficial de justiça, CASA DE SAÚDE E MATERNIDADE NOSSA SENHORA DE FÁTIMA, localizado na R. Cel. Bernardino de Melo, 1465 - Centro, Nova Iguaçu - RJ,CEP: 26262-070, tel.: (21) 2125-3115, para que preste imediatamente todo o atendimento necessário ao cumprimento integral da decisão liminar, nos termos do art. 77, IV e §2º do CPC. /r/n Deferida a Gratuidade de Justiça no index 76./r/n Regularmente citada, a parte ré ofereceu contestação nos index 85/99, juntando os documentos dos index 100/356, alegando, em síntese, que a negativa teria sido legítima, eis que havia período de carência a ser cumprido, e que a internação hospitalar deveria se limitar ao período máximo de 12 horas e que não haveria dano moral. Pugna, assim, pela improcedência do pleito autoral./r/n Réplica nos index 362/366./r/n Parecer do Ministério Público nos index 405/408, opinando pela procedência do pleito:/r/n Decisão saneadora no index 411, deferindo a inversão do ônus da prova./r/n Proposta de acordo pela ré, que o autor não se manifestou, no index 427./r/n É o relatório. Tudo visto e examinado, decido:/r/n Cuida-se de ação em que o autor visa obter a medida jurisdicional necessária para compelir a ré ao cumprimento do contrato firmado entre as partes e referente a Plano de Saúde, a fim de obter a sua transferência hospitalar, tendo em vista a ausência de vaga no nosocômio em que se encontra, para internação em leito de enfermaria pediátrica. /r/n As partes são legítimas e estão bem representadas. Inexistem preliminares a serem analisadas, nulidades ou vícios a serem sanados. Presentes os pressupostos processuais e as condições para o legítimo exercício do direito de ação, passo ao exame do mérito./r/n Primeiramente, impõe-se destacar que o feito comporta julgamento antecipado, uma vez que a prova documental anexada aos autos é suficiente ao julgamento da lide, sendo dispensável a realização de audiência de instrução e julgamento. /r/n A relação jurídica estabelecida entre as partes é classificada como relação de consumo, de modo que a questão se resolve à luz da Lei 8.078/90, sendo objetiva a responsabilidade da Ré, nos estritos termos do art. 14, do mencionado diploma legal, que disciplina a responsabilidade do fornecedor pelo fato do serviço. /r/n Com efeito, em sendo objetiva a responsabilidade da Ré, esta só será afastada se a mesma comprovar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, conforme prescreve o § 3º, do art. 14, do Código de Defesa do Consumidor. /r/n A parte autora apresentou documentação idônea ao acolhimento de seu pleito, ao passo que, examinando-se os documentos apresentados pela ré, infere-se que esta não conseguiu ilidir com provas os argumentos contidos na inicial./r/n Comungo do mesmo entendimento esposado no judicioso parecer ministerial, abaixo transcrito:/r/n Como dito anteriormente, trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por dano moral, com pedido de tutela de urgência antecipatória, ajuizada por Nelson Miguel Corrêa Meschick, representado por sua genitora, Ana Paula de Carvalho, em face de Sulamerica companhia de seguros, na qual pleiteia a condenação da ré à obrigação de providenciar a transferência do autor para unidade credenciada, bem como o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$26.400,00 (vinte seis mil e quatrocentos reais)./r/nA relação jurídica existente entre as partes é de consumo, tendo em vista que a ré é fornecedora do plano de saúde e a autora é destinatária final do serviço, conforme arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Portanto, aplica-se o CDC ao caso em tela./r/nDa análise dos autos, verifica-se que o autor possuía 09 anos de idade quando deu entrada na emergência da Casa de Saúde e Maternidade Nossa Senhora de Fátima 15/09/2023, apresentando quadro clínico de plaquetopenia com risco de sangramento hemorrágico (ind. 19)./r/nCumpre salientar que o relatório médico atestou o risco de hemorragia, o que evidencia a situação de emergência e a necessidade de internação da criança. O autor é beneficiário da ré através de contrato de seguro saúde coletivo empresarial, produto 567, plano Exato, com a segmentação assistencial Ambulatorial + Hospitalar + Obstetrícia, com vigência inicial em 20/05/2023 Dessa forma, ainda cumpria carência contratual para internação à época do fato, que deveria ser cumprida até 15/11/2023./r/nNo entanto, ainda que a internação tenha sido determinada durante o prazo de carência, a Lei nº 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência e define o seu conceito: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Ademais, conforme o disposto no art. 3º, inciso XIV da Resolução Normativa da ANS, a operadora de saúde deve garantir o atendimento integral das coberturas nos casos de urgência e emergência. Ressalta-se que, ao fixar períodos de carência, o prazo máximo para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas, de acordo com o art. 12, inciso V, alínea c da Lei nº 9.656/98./r/nOutrossim, o objetivo principal do consumidor ao contratar um plano de saúde é a garantia de cobertura para os tratamentos necessários ao restabelecimento integral de sua saúde./r/nContudo, o autor, em situação de emergência, precisou buscar tal garantia através da tutela jurisdicional, em razão da negativa da ré. Destaca-se, ainda, que a conduta da ré viola o direito à saúde do autor, direito fundamental do ser humano e consequência indissociável do direito à vida, insculpido no art. 5º, caput, da CRFB/88./r/nAdemais, O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. (STJ, AgRg no AREsp 595365/SP, 3ª Turma, Rel. Ministro Moura Ribeiro)./r/nAinda de acordo com o Superior Tribunal de Justiça: A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde (AgRg no AREsp n. 320.484/PA, 3ªTurma, Relator Ministro João Otávio de Noronha)./r/nDessa forma, é perfeitamente cabível o afastamento dos prazos de carência, com o objetivo de resguardar a saúde e a vida do autor. Resta clara a falha na prestação do serviço pela parte ré, ensejando o dever de reparar, na forma do art. 14 do CDC e, portanto, a ré deve cobrir a internação do autor./r/nCorroborando todo o exposto, veja-se como já decidiu o Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro a respeito da incidência de danos morais em casos como o presente:/r/nAPELAÇÃO CÍVEL. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DE MENOR EM CARÁTER DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO NEGADA SOB A ALEGAÇÃO DE AINDA ESTAR CUMPRINDO PRAZO DE CARÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E COMPENSATÓRIO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE (ART. 5º e 6º, CRFB/88). DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. CASO DE EMERGÊNCIA E/OU URGÊNCIA. DEVER DE ATENDIMENTO. ARTIGOS 35-C DA LEI Nº 9.656/98, 3º, XIV, DA RESOLUÇÃO ANS Nº 259/2011. INCIDÊNCIA VERBETES SUMULARES Nºs 59, 210, 211 E 340 DO TJRJ. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. Inconformismo do plano de saúde réu com sua condenação a arcar com o custo da internação da autora junto ao prestador de serviço, sob o argumento de que a parte autora está em carência, inexistindo obrigação legal ou contratual para tanto, entendendo que não é caso emergencial. Relação de natureza consumerista, a teor do disposto no verbete sumular nº 469, do TJRJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, estando presentes os requisitos para deferimento, pelo Juízo a quo, da tutela de urgência requerida pela parte autora (art. 300, do CPC/2015). Demanda que envolve direito constitucional à vida e à saúde, além de violação ao princípio da dignidade humana (art. 1º, III, CRFB/88), diante da necessidade de internação da paciente, conforme laudo. Situação emergencial que torna ilegítima a recusa de atendimento, sendo aplicável o disposto no art. 3º, caput e inciso XIV, da Resolução Normativa ANS nº 259/11, bem como o art. 35-C, da Lei nº 9656/98. Incidência dos verbetes sumulares n°s 59, 210, 211 e 340 da Súmula do TJRJ, impondo-se a manutenção da decisão agravada. Dano moral in re ipsa. Deve ser mantida, com assento no verbete sumular nº 343 deste Tribunal de Justiça1, a verba reparatória fixada pelo Juízo a quo (R$8.000,00) para compensar a angústia suportada pela parte autora em razão dos fatos narrados e, ao mesmo tempo, servir de desestímulo à prática desidiosa e negligente adotada pela ré./r/nDESPROVIMENTO DO RECURSO (080317216.2022.8.19.0203 - APELAÇÃO. Des(a). MARIA HELENA PINTO MACHADO - Julgamento: 14/12/2023 - DECIMA SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 4ª). APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO. ALEGAÇÃO DE PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CARACTERIZADO. 1 - Parte ré que não autorizou a internação da apelante, não obstante a gravidade de seu quadro de saúde, sob a alegação de que o prazo de carência não havia sido cumprido. 2 - Fere os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da razoabilidade a negativa de autorização de exame/tratamento imprescindível à recuperação do paciente. 3 - Falha no serviço prestado pela seguradora de saúde, tornando-a passível de responsabilização pelos danos morais gerados. 4 - Verba indenizatória fixada em R$3.000,00 (três mil reais), que deve ser majorada para R$10.000,00 (dez mil reais), pelo sofrimento, angústia e dor causados, além de estar em consonância com os valores fixados por este Tribunal de Justiça em casos análogos./r/n5 - Provimento ao recurso (0171964-58.2020.8.19.0001 - APELAÇÃO. Des(a). JACQUELINE LIMA MONTENEGRO - Julgamento: 10/06/2021 - VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL) Cabe ressaltar que tal entendimento está pacificado no TJRJ conforme Enunciados Sumulares nº 209 e 339. Súmula TJ Nº 339: A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja a reparação a título de dano moral. Súmula TJ Nº 209: Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial. /r/nA negativa da autorização pela ré colocou em risco a vida e saúde do autor, sendo evidente que a angústia e o abalo psicológico sofridos nessa situação ultrapassam o mero dissabor, configurando dano moral passível de indenização./r/nIsto posto, o Ministério Público opina pela procedência do pedido, para que a tutela de urgência seja confirmada e a ré seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais, a ser arbitrada pelo Juízo de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. /r/n No tocante ao dano moral, analisando-se os fatos aqui devidamente comprovados, conclui-se que os mesmos, à toda evidência, ocasionaram momentos aflitivos ao autor, restando evidente o nexo causal entre a recusa de atendimento e o sofrimento impingido ao autor, sendo imprescindível, portanto, o acolhimento do pedido indenizatório. /r/n Cabível aqui o seguinte entendimento: /r/n...o dano moral existe in re ipsa, deriva inexoravelmente do próprio fato ofensivo, de tal modo que, provada a ofensa, ipso facto está demonstrado o dano moral à guisa de uma presunção natural, uma presunção hominis ou facti, que decorre das regras da experiência comum (p. 80).Desembargador Sérgio Cavalieri Filho, Programa de Responsabilidade Civil (2 ed., rev., aum. e atual.)./r/n Quanto à fixação do quantum indenizatório, há que se atentar para o princípio da razoabilidade, considerando que a compensação não pode levar ao enriquecimento sem causa da vítima, devendo atender à finalidade punitiva pela ofensa praticada, bem como ao caráter educativo. Dentro deste parâmetro, entendo ser razoável fixar em R$15.000,00 o valor dessa indenização./r/n Isto posto, confirmo e transformo em definitiva a tutela concedida e, forma do art. 487, I do CPC, julgo procedente o pedido inicial, para condenar a ré, como ora condeno, a indenizar o autor do dano moral por ele sofrido em razão dos fatos aqui retratados, com a quantia de R$15.000,00(quinze mil reais), a ser corrigida a partir desta sentença e acrescida de juros legais a partir da citação. Condeno-a, ainda, a pagar as custas e honorários advocatícios, estes ora fixados em 10%(dez) por cento sobre o valor da condenação. P.I.

13/01/2025, 00:00

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Conclusão

Juntada de petição

Juntada de petição

Juntada de petição

Expedida/certificada a intimação eletrônica

Proferido despacho de mero expediente

Conclusão

Juntada de petição

Expedida/certificada a intimação eletrônica

Ato ordinatório praticado

Juntada de petição

Ato ordinatório praticado

Trânsito em julgado

Remessa

Ato ordinatório praticado

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