Procedimento Comum Cível 0820358-66.2024.8.19.0208 - TJRJ

Procedimento Comum Cível 0820358-66.2024.8.19.0208 - TJRJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0820358-66.2024.8.19.0208. AUTOR: ANGELO CARLOS FREIRE DE ALENCAR RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional do Méier 6ª Vara Cível da Regional do Méier Rua Aristides Caire, 53, Sala 401, Méier, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20775-090 SENTENÇA Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais movida por ANGELO CARLOS FREIRE DE ALENCAR em face de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS. Alega a parte autora, em síntese, que é idoso, com 70 anos de idade, hipertenso, diabético e portador de GRAVE CERVICOBRAQUIALGIA BILATERAL, com quedas frequentes, retenção urinária e fecal, necessitando de Procedimento Cirúrgico de Urgência, é conveniado do plano de saúde UNIMED, há anos, pagando, sempre rigorosamente em dia. Afirma que: a) começou a sofrer quedas constantes e perceber uma retenção urinária e fecal, o que a motivou a procurar seu médico, que lhe indicou um neurocirurgião, que após realização de diversos exames, e em uma Ressonância magnética, diagnosticou problemas na coluna cervical, evidenciando herniações discais de C5 e C7, com sinal medular associado (sinônimo de gravidade, déficit neurológico evolutivo). b) devido ao quadro neurológico gravíssimo necessita de realização de procedimento cirúrgico de descompressão vertical com artrodese com urgência. c) convive com limitações de atividades rotineiras em função dos efeitos do seu quadro de saúde, sentindo forte dores e fazendo fisioterapia diárias. d) de posse de todos os exames, acrescido do laudo do especialista, indicando para o caso o procedimento Cirúrgico, foi solicitado pelo médico a Ré no dia 17 de junho de 2024, logo há mais de 53 dias. e) ao solicitar a autorização para o Procedimento Cirúrgico, conforme consta do Laudo Médico, enfatizando a gravidade da patologia e urgência da realização do Procedimento Cirúrgico, a ré, insensível ao risco, frente ao quadro clínico do paciente, não autorizou a intervenção cirúrgica, sob o argumento após quase um mês de que a carteirinha se tornaria inativa em 10/07/24 e que por isso todas as solicitações seriam extintas. f) a não realização desse tratamento determina a progressão de seu problema neurológico. Portanto, a qualidade de vida do autor será cada vez mais deteriorada pelos anos que ainda terá. g) utiliza da presente medida, para que o Poder Judiciário reequilibre o contrato cativo de longa duração, condenando a ré a autorizar o Procedimento Cirúrgico, haja vista a urgência de sua realização. Requer: (i) a concessão da tutela de urgência a fim de que a ré seja compelida a autorizar os procedimentos descritos pelo médico assistente, bem como os materiais necessários para realização da cirurgia; (ii) que seja condenada a ré a pagar o valor de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais. Deferida a concessão da tutela de urgência no ID 135229273. A ré ofereceu contestação, no index 139992064, alegando, que o beneficiário participa de um plano de saúde contratado na modalidade Coletivo por Adesão, produto Unimed OMEGA PLUS, regido pelas Condições Gerais do seu contrato que seguem em anexo. Afirma que: a) foi recebido o pedido de autorização para realização de uma cirurgia eletiva - nº. 284535285. b) como é sabido e faz parte da regra contratual, eventos de alta complexidade, cirurgias, internações dependem de senha de autorização de senhas, relatórios médicos e procedimento de fiscalização normativa que protegem o mútuo de despesas desnecessárias, fraudes ao sistema e outros. Frisa-se que esses procedimentos e rotinas são autorizados contratualmente e através e de regulamentação especial divulgada pela Agência Nacional de Saúde. c) recebida a solicitação médica, a equipe de análise da Ré seguiu os trâmites normais de liberação, encaminhando o caso para a área técnica da empresa, responsável pela análise desses pedidos. d) não houve qualquer negativa da Ré em relação ao tratamento da parte Autora, apenas foi necessário aguardar os trâmites para análise dos documentos enviados para a devida liberação da cirurgia. e) o procedimento em questão se enquadra no caráter eletivo, motivo pelo qual diante da solicitação médica e da complexidade dos procedimentos requeridos, a Resolução Normativa nº 566/22, dispõe do prazo de 21 (vinte e um) dias úteis para validação dos procedimentos e materiais especiais solicitados, segundo texto do artigo 3º, inciso XIII da referida norma. f) não se trata de acidente pessoal, tampouco há que se falar em risco imediato à vida do(a) beneficiário(a). Réplica no index 140915338. Em provas, as partes demonstraram desinteresse na produção de outras provas. É o relatório. Decido. A matéria comporta julgamento antecipado da lide, por ser desnecessária a produção de outras provas, além da documental já constante dos autos. O caso envolve relação de consumo, tornando-se aplicáveis as regras e princípios previstos na Lei 8078/90, notadamente a aplicação da responsabilidade objetiva, que independe de culpa para sua caracterização, bem como o princípio da boa-fé objetiva. Aplica-se a regra da inversão do ônus da prova ope legis, nos termos do §3º do art. 14 da mencionada lei, admitindo-se a exclusão da responsabilidade da ré se demonstrada uma das hipóteses legais ali previstas. A inversão do ônus da prova, por si só, não desonera o consumidor de provar minimamente o fato constitutivo de seu direito, como preceitua o verbete sumular nº 330 do TJERJ: "Os princípios facilitadores da defesa do consumidor em juízo, notadamente o da inversão do ônus da prova, não exoneram o autor do ônus de fazer, a seu encargo, prova mínima do fato constitutivo do alegado direito." Cinge-se a controvérsia sobre a morosidade da ré em autorizar os procedimentos, bem como a liberação do material descrito no laudo que acompanha a petição inicial. Alega a parte ré em index 139992064 – fls.6/20, que por se tratar de procedimento em regime de internação eletiva, conforme prevê o inciso XIII, do art. 3º da RN 566/2022 da ANS, a operadora tem um prazo estipulado para a garantia integral da cobertura de 21 (vinte e um) dias úteis. Contudo, a solicitação foi recebida em 17/06/2024 e, até a propositura desta demanda, em 03/08/2023, decorreram exatos 46 dias, o que, por óbvio, enfraquece os argumentos da parte ré. Vejamos: Note-se que o laudo médico acostado no ID 73357774 é claro quanto à necessidade dos procedimentos descritos, bem como os materiais, devidamente indicados pelo médico assistente e necessário ao tratamento do autor, não se mostrando razoável a demora da operadora em autorizar os procedimentos. Confira-se: É patente o entendimento da doutrina e da jurisprudência de que as relações estabelecidas entre as instituições de Plano de Saúde e seus clientes se regem pelas regras especiais que norteiam as relações consumeristas. Ademais, tal entendimento encontra-se consubstanciado no texto da Súmula 608 STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Destaco que os contratos de assistência médica possuem como finalidade o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde e a vida do consumidor e de sua família ou dependentes. Portanto, deve o Plano de Saúde concentrar-se nos deveres de cuidado e cooperação oriundos do princípio da boa-fé objetiva, uma vez que o tratamento de saúde deve ser prestado ao consumidor com lealdade, razão pela qual se revela, na hipótese dos autos, a pertinência do contido na inicial. Nesse sentido é a súmula abaixo, que aplico analogicamente: SUMULA TJ Nº 211 - "HAVENDO DIVERGÊNCIA ENTRE O SEGURO SAÚDE CONTRATADO E O PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, QUANTO À TÉCNICA E AO MATERIAL A SEREM EMPREGADOS, A ESCOLHA CABE AO MÉDICO INCUMBIDO DE SUA REALIZAÇÃO." REFERÊNCIA: PROCESSO ADMINISTRATIVO Nº. 0013657-24.2011.8.19.0000 - JULGAMENTO EM 22/11//2010 - RELATOR: DESEMBARGADORA LEILA MARIANO. VOTAÇÃO UNÂNIME. De outro giro, os documentos médicos que acompanharam a inicial demonstraram a justificativa para os procedimentos e materiais a serem empregados, sendo certo que a situação retratada nos autos não pode ser encarada, puramente, como uma cirurgia sem relevância, uma vez que, diante do laudo médico que instruiu a inicial, verifica-se a necessidade dos procedimentos indicados e realizados pela parte autora para sua qualidade de vida e saúde. Portanto, verifica-se que o comportamento da parte ré, na lentidão para autorizar a cobertura à cirurgia acima mencionada, se apresenta indevido, devendo se interpretar a cláusula restritiva de responsabilidade, disposta no contrato firmado de maneira favorável ao consumidor. Logo, diante da comprovada necessidade, evidente que a inércia por parte da ré em autorizar os procedimentos prescritos pelo médico assistente da autora revela-se abusiva, porquanto, nos termos do art. 51, § 1º, incisos II e III, da Lei nº 8.078/90 - Código de Defesa do Consumidor, desnatura o próprio objeto do contrato, viola o equilíbrio contratual e encerra perigo de grave lesão ao paciente. Neste sentido, merecem destaque os seguintes entendimentos jurisprudenciais: 1ª Ementa Des(a). RENATA MACHADO COTTA - Julgamento: 02/09/2024 - SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMARA CÍVEL) APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA EMERGENCIAL. DEVER DE AUTORIZAÇÃO IMEDIATA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO QUE EQUIVALE À NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA IMPRÓPRIA. DANO MORAL COGENTE. QUANTUM INDENIZATÓRIO MAJORADO. Negativa de cobertura. O plano de saúde apelante se restringe a alegar ausência de negativa do pedido de cirurgia, estando apenas em procedimento de análise no prazo legal de 21 dias, por se tratar de medida eletiva. Como cediço, o prazo de autorização de procedimento é regulado pelo art. 3º, da Resolução Normativa ANS n° 259/2011. Nas hipóteses de urgência ou emergência, a liberação deve ser imediata, na forma do inciso XIV supramencionado. Por outro lado, a autorização de internação eletiva possui prazo de 21 dias úteis (inciso XIII). O laudo juntado na inicial, datado de 15.06.24, consigna a necessidade de liberação imediata da cirurgia de Colectomia, para retirada de Adenoma Intestinal e realização de biópsia. Logo, o pedido possuía caráter emergencial, devendo ser imediatamente autorizado. Vale ressaltar que a exigência de laudo do médico assistente atestando a emergência é prevista exatamente para afastar a necessidade de prévia avaliação da seguradora e permitir a autorização de cobertura imediata. Entretanto, a autorização ocorreu apenas em 19.06.24, em cumprimento à decisão liminar de concessão da tutela antecipada. Dessa forma, a demora na autorização da cirurgia emergencial, desrespeitando o prazo legal, equivale a sua negativa. Dano moral. Exsurge evidente, portanto, que a presente hipótese não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, uma vez que patente a ofensa a dignidade do paciente, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto. Quantum indenizatório fixado em R$ 6.000,00, que se mostra aquém do valor arbitrado por esta Corte em situações semelhantes, carecendo de majoração para R$ 10.000,00. Recurso do réu desprovido. Recurso da parte autora parcialmente provido. 1ª Ementa Des(a). LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO - Julgamento: 09/09/2024 - TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 18ª CÂMARA CÍVEL) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTORA É PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME DE MAMOTOMIA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. RÉ QUE NÃOLOGROU ÊXITO EM SE DESINCUMBIR DO ÔNUS DE PROVAR A EXISTÊNCIA DE ALGUMA CAUSA EXCLUDENTE DO NEXO DE CAUSALIDADE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. ENUNCIADOSNOS 209 E 339 DA SÚMULA DESTA CORTE. DANOS MORAIS IN RE IPSA. APLICAÇÃO DO ENUNCIADO SUMULAR Nº 339 DO EG. TJRJ. QUANTUM ARBITRADO PELA ORIGEM (R$ 10.000,00) QUE SE MOSTRA EM CONSONÂNCIA AO QUE VEM SENDO FIXADO POR ESTA CORTE. PRECEDENTES. SENTENÇA MANTIDA. 1. A relação jurídica posta nos autos possui natureza consumerista, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor; ratificada, ainda, pela súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça; 2. "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral. " (Enunciado sumular nº 339 do Eg. TJRJ); 3. "A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação. " (Enunciado sumular nº 343 do Eg. TJRJ; 4. In casu, a autora é portadora de câncer de mama e restou evidenciada a necessidade da autora se submeter ao exame de mamotomia e a demora injustificada da ré em autorizar; 5. Não há como prevalecer a tese de defesa na qual afirma que não houve negativa de autorização, uma vez que não produziu qualquer prova de suas alegações, sendo certo que a cirurgia foi realizada após o ajuizamento desta ação; 6. Impende salientar que o atraso na realização do procedimento não caracteriza fortuito externo capaz de afastar o nexo causal, porquanto inerente à atividade do plano de saúde; 7. Falha na prestação do serviço da Ré, por violação ao dever de prestar o devido atendimento, ultrapassando o mero aborrecimento cotidiano, de maneira a ensejar o dever de indenizar para que se recomponham os prejuízos e transtornos suportados pela Autora; 8. Dano moral configurado. Conduta abusiva da prestadora do serviço que atenta contra a dignidade da autora. Violação do princípio da boa-fé objetiva. Quantum arbitrado pela origem em R$ 10.000,00 (dez mil reais) que se encontra em consonância com ao que vem fixando esta Corte em casos congêneres, não merecendo, portanto, redução; 9. Recurso desprovido. Vale ressaltar que é plenamente válida a cláusula contratual que restringe as doenças passíveis de cobertura. Contudo, à operadora de saúde é vedado limitar os procedimentos, técnicas e materiais a serem utilizados pelo médico do segurado em seu tratamento de saúde. Busca-se, com isso, vedar o comportamento abusivo das operadoras e resguardar a finalidade básica do contrato, que é a saúde e a própria vida do segurado. Ainda que existam cláusulas contratuais que eventualmente limitem ou impeçam as obrigações assumidas pela operadora, em especial aquelas a que o consumidor adere sem a possibilidade de oposição, estas devem ser interpretadas em conformidade com os princípios da boa-fé e da equidade, de modo a não colocar em risco a própria natureza e finalidade do contrato, nos termos do artigo 51 do CDC. Assim, não há dúvidas de que restou demonstrada a falha na prestação do serviço, diante da abusividade da demora do plano de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico solicitado pelo cirurgião responsável, sem que fosse apresentada qualquer justificativa plausível. A operadora ré não logrou se desincumbir do ônus que lhe impõe o art. 373, II, do CPC, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da consumidora. Quanto ao dano moral, entendo que merece acolhida a pretensão da parte autora, uma vez que a expectativa frustrada do consumidor com a demorada da autorização do procedimento médico reclamado foi, sem qualquer dúvida, a causa direta e imediata da dor e da humilhação suportados, gerando, além de enorme desconforto, dificuldades e amargores diversos, o que torna indiscutível a indenização por danos morais, que se operam in re ipsa. Para a fixação do quantum indenizatório, aplico os critérios admitidos em doutrina e jurisprudência, dentre os quais a razoabilidade e pedagógico. Isto posto, JULGO PROCEDENTES em parte os pedidos, com fulcro no art. 487, I do CPC para CONFIRMAR a tutela antecipada e: 1- Condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), referente aos danos morais, corrigida monetariamente a contar da presente data (súmula 362 do STJ), acrescida de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil); Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se, podendo ser as partes intimadas pelo DEJ antes da remessa dos autos ao arquivo. P. I. RIO DE JANEIRO, 17 de janeiro de 2025. MARIA APARECIDA SILVEIRA DE ABREU Juiz Titular

22/01/2025, 00:00

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Partes do Processo(6)

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para TRIBUNAL DE JUSTIÇA

Expedição de Certidão.

Juntada de Petição de extrato de grerj

Juntada de Petição de extrato de grerj

Juntada de Petição de contra-razões

Juntada de Petição de apelação

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/03/2025

Expedição de Outros documentos.

Embargos de Declaração Não-acolhidos

Conclusos para julgamento

Ato ordinatório praticado

Juntada de Petição de petição

Juntada de Petição de embargos de declaração

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/01/2025

Publicado Intimação em 23/01/2025.

Todas as movimentações(52)