Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo 0011614-75.2016.8.19.0021/r/n /r/nS E N T E N Ç A/r/r/n/nSIMONE ESTEVES COELHO DA SILVA ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória contra NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. Afirma ter apresentado pedido para cirurgia de urgência que foi negada pela ré. Pretende seja a ré compelida a liberação da intervenção e a condene ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 50.000,00./r/r/n/nA fls. 57 foi deferida a antecipação de tutela. Contestação a fls. 123, afirma que o médico que solicitou a cirurgia não é conveniado à ré, que tendo a autora se submetido a consulta com médico especialista credenciado esse não indicou a cirurgia pretendida./r/r/n/nDecisão de saneamento do processo a fls. 237 com o deferimento de produção de prova pericial médica cujo laudo veio ao processo a fls. 355./r/r/n/nA fls. 538 foi colhido o depoimento de uma testemunha. As partes se manifestaram em alegações finais tendo sido considerada encerrada a fase probatória pelo juízo de origem foi o processo encaminhado ao grupo de sentenças e aberta conclusão a esse magistrado signatário em 16 de dezembro de 2024. /r/r/n/nÉ O RELATÓRIO. /r/nDECIDO. /r/r/n/nPretende a autora a condenação da empresa ré ao custeio e liberação de cirurgia na coluna e indenização por danos morais./r/nSustenta a ré que o ato objetivado pela autora, ao invés de melhorar suas condições clinicas, iria ainda mais agravar, segundo informações de médico que designou para a avaliação da segurada./r/nFoi deferida a antecipação de tutela tendo a ré, contudo, retardado em 68 dias após o prazo fixado judicialmente para cumprir a ordem e, ainda tendo ela interposto recurso de agravo de instrumento ao qual foi negado provimento./r/r/n/nDeferida a produção de prova pericial médica cujo laudo veio ao processo a fls. 355 concluindo que:/r/r/n/nPortanto, é notório que o procedimento cirúrgico teve indicação precisa e realização bem-sucedida, com ótimo resultado, visto que a Autora não apresenta mais sintomatologia cervical. A Autora não faz mais uso de medicação analgésica regular/contínua./r/r/n/n.3 Em seu laudo médico, o Dr. Renato Kurtz afirma que a Autora realizou tratamento conservador regular de longa data, com uso de variadas medicações analgésicas e tratamento fisioterápico concomitante, com resultado insatisfatório, com aumento da frequência das crises álgicas. Após 2 anos de tratamento conservador, foi indicado tratamento cirúrgico para ablação/r/ndas terminações nervosas que causavam a dor, procedimento denominado rizotomia percutânea por radiofrequência. De acordo com o relato nos autos, a indicação do procedimento foi correta, e, portanto, não há ato médico a ser questionado./r/n7.4 Após a solicitação do procedimento, o Réu negou a autorização, alegando que o Dr. Renato Kurtz não fazia parte do quadro de médicos credenciados. Encaminhou então a Autora para consulta com o Dr. Julio Meyer que não indicou o procedimento após exame clínico da paciente. Cabe ressaltar que o Dr. Renato Kurtz acompanhou por pelo menos 2 anos a Autora antes de indicar procedimento, após falha da terapia conservadora. O Dr. Julio Meyer não realizou o acompanhamento clínico da Autora, tendo a postura correta de não antecipar procedimentos invasivos sem o conhecimento profundo do caso. As duas condutas estão corretas, pois ambos tiveram vivências distintas em momentos distintos com a Autora. O Réu utilizou a não indicação do procedimento pelo Dr. Julio Meyer - que não acompanhou a Autora - para não autorizar o procedimento indicado pelo Dr. Renato, mais indicado para conduzir o caso por já acompanhar a Autora de longa data./r/r/n/nO que se constata no caso é a total ausência de um mínimo de comprometimento da ré com a saúde de seus segurados na medida em que ignora a recomendação de médico que já vinha acompanhando e tratando a autora há longo tempo, preferindo se fiar em assertiva de outro por ela designado que, diversamente do afirmado, não deixou de recomendar o procedimento preferindo se isentar da responsabilidade de fazê-lo por não ter maiores informações sobre o caso e as particularidades da autora e seu estado de saúde. /r/r/n/nPoderia a ré nomear um terceiro médico, desempatador, mas preferiu a omissão assumindo o risco de agravar ainda mais as condições clínicas da autora por conta de uma negativa injustificada e abusiva o que supera, em muito, o simples inadimplemento contratual. /r/r/n/nNão restam dúvidas que a operadora de plano de saúde tem o direito e, mais do que isso, o dever, de zelar e velar para que as coberturas sejam de fato necessárias e justificadas./r/r/n/nContudo, a defesa menciona de forma lacônica e genérica haver recusado o procedimento sem se dar ao trabalho de indicar outro que, ao menos em seu entender, seria mais adequado ao tratamento das moléstias apresentadas pela segurada./r/r/n/nNa condição de prestadora de serviço incumbe à ré, no exercício da sua atividade, observar os direitos dos consumidores, previstos no art. 6º do CDC, especialmente o relacionado à proteção da vida, saúde e segurança do consumidor, previsto no inciso I, visto que intrinsecamente relacionado ao objeto do serviço prestado./r/r/n/nObedecendo a esse dever, incumbe à prestadora de plano de saúde prestar ao segurado a cobertura contratada, de forma que a ele sejam oportunizados os meios médicos adequados e melhor recomendados à satisfação das suas condições de saúde./r/r/n/nNesse sentido, a jurisprudência deste Tribunal tem entendido que, prevendo o contrato de plano de saúde a cobertura do tratamento de determinada doença, deve ser custeado pelo seu fornecedor todos os meios indispensáveis à assistência médica do paciente, incluindo os exames para diagnóstico e acompanhamento da evolução da doença:/r/r/n/nAPELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. AUTOR DIAGNOSTICADO COM FIBRILAÇÃO ATRIAL CRÔNICA. Necessidade de realização de cirurgia para colocação de prótese de comunicação interatrial. Requerimento administrativo de cobertura negado. Preliminar de nulidade da sentença por julgamento ultra petita que se afasta. Alegação de exclusão contratual e ausência de previsão no rol de procedimentos médicos obrigatórios da ANS. O fato de o procedimento indicado não constar do rol obrigatório de cobertura previsto pela agência reguladora não é motivo hábil para não o autorizar. O rol de procedimentos caracteriza listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, não sendo taxativo. Além disso, havendo cobertura contratual para a doença do autor, reputa-se abusiva a recusa da operadora em autorizar o procedimento destinado ao seu tratamento. Diante de expressa recomendação médica, como no caso em tela, prevalece a indicação do profissional que assiste o paciente. Assim sendo, a negativa de cobertura do procedimento pleiteado revela-se abusiva, especialmente porque não há exclusão contratual expressa e porque na relação de consumo o contrato deve ser interpretado de maneira favorável ao consumidor. Dano moral configurado. Quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00, de modo a consultar a razoabilidade. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-RJ - APL: 00008608920168190210, Relator: Des(a). CLÁUDIO LUIZ BRAGA DELL'ORTO, Data de Julgamento: 15/05/2019, DÉCIMA OITAVA CÂMARA CÍVEL)/r/r/n/nAGRAVO DO ART. 557, § 1º DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL - RESPONSABILIDADE CIVIL - PLANO DE SAÚDE - EXAMES CLÍNICOS - NEGATIVA DE COBERTURA - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DANO MORAL - OCORRÊNCIA - VERBA INDENIZATÓRIA - VALOR - MANUTENÇÃO. - Cuida a hipótese de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, objetivando a cobertura de exames e procedimentos necessários ao tratamento da doença que acomete o Autor (esclerose múltipla), além da reparação pelos danos morais sofridos em virtude de negativa de autorização dos mesmos. - Incidência do Código de Defesa do Consumidor, cuja finalidade é estabelecer a igualdade nas relações de consumo, diminuindo a vulnerabilidade do consumidor. - Exames solicitados pelo médico que são considerados essenciais para o tratamento e o controle da evolução da grave moléstia que acomete o Autor, sendo incabível a exclusão de sua cobertura. - Ocorrência de dano moral. Precedentes jurisprudenciais do Superior Tribunal de Justiça e desta E. Corte estadual. Verbete nº 209 da Súmula desta Corte. - Verba reparatória arbitrada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, consideradas as circunstâncias do caso concreto. - Decisão agravada mantida. - Recurso Improvido. TJ-RJ - APL: 01490126620128190001 RIO DE JANEIRO CAPITAL 45 VARA CIVEL, Relator: CAETANO ERNESTO DA FONSECA COSTA, Data de Julgamento: 31/07/2013, SETIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/08/2013)/r/r/n/nNão nega a ré que o contrato firmado entre as partes ostente a cobertura da moléstia que acometia a autora. Apenas e tão somente alega que o procedimento solicitado não seria o melhor. /r/r/n/nAdemais, importa afirmar que incumbe ao réu prestar a cobertura de todos os exames necessários ao diagnóstico e acompanhamento da moléstia que acometia a autora nos termos solicitados pelo médico assistente, salvo de COMPROVAR que há outros com a mesma qualidade e preços inferiores, ônus do qual não se desvencilhou./r/r/n/nPor outro lado, a recusa do réu em custear a cirurgia crucial ao tratamento da autora lhe causou dano moral in re ipsa, nos moldes do que entende o STJ e este Tribunal:/r/r/n/nDIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. EXAMES CLÍNICOS. RECUSAINJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. 1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessitados cuidados médicos. Precedentes. 2. Essa modalidade de dano moral subsiste mesmo nos casos em que a recusa envolve apenas a realização de exames de rotina, na medida em que procura por serviços médicos - aí compreendidos exames clínicos- ainda que desprovida de urgência, está sempre cercada de algumaapreensão. Mesmo consultas de rotina causam aflição, fragilizando o estado de espírito do paciente, ansioso por saber da sua saúde. 3. Recurso especial provido. (STJ - REsp: 1201736 SC 2010/0129490-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 02/08/2012, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/08/2012)/r/r/n/r/n/nSUMULA TJ Nº 339 A RECUSA INDEVIDA OU INJUSTIFICADA, PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, DE AUTORIZAR A COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO ENSEJA REPARAÇÃO A TÍTULO DE DANO MORAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SÁUDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VALOR INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. SENTENÇA QUE SE MANTÉM.
Trata-se de recurso de apelação interposto por administradora de plano de saúde de sentença que a condenou a repetir integralmente valores despendidos por beneficiário com a realização de procedimento cirúrgico de abdominoplastia após negativa de autorização de cobertura, bem como a indenizar dano moral com o pagamento de R$ 10.000,00. Alegação de que o procedimento não está incluído no rol da ANS, de que os valores dispendidos superam os limites contratuais e de inexistência de danos morais a indenizar, diante da ausência de ilicitude de conduta. 1. O rol da ANS que não é taxativo, mas sim meramente exemplificativo, servindo como orientador para as prestadoras de serviço, uma vez que prevê apenas a cobertura mínima obrigatória aos usuários de plano de saúde privado, o que não inviabiliza que procedimentos não incluídos no aludido rol sejam cobertos. Assim, recusa de procedimento cirúrgico comprovadamente de cunho não estético afigura ato ilícito. 2. Não demonstrado que o valor comprovadamente dispendido ultrapassa os limites contratuais de reembolso previamente estabelecidos, nada desabona a condenação de restituição integral. 3. A indevida recusa de cobertura para realização de procedimento cirúrgico necessário à saúde e vida digna do paciente causa violação a direito da personalidade e encerra dano moral. 4. Indenização fixada em R$ 10.000,00 observa, no caso concreto, a natureza e extensão do dano, a condição econômica das partes e o caráter punitivo pedagógico que a condenação deve encerrar. 5. ¿A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação¿. Inteligência da Súmula 343 desta Corte. 6. Recurso ao qual se nega provimento. (TJ-RJ - APL: 04852579520158190001, Relator: Des(a). FERNANDO FOCH DE LEMOS ARIGONY DA SILVA, Data de Julgamento: 27/11/2019, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL)/r/r/n/r/n/nAÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. ENTIDADE DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE EM REGIME FECHADO. AUTOR PORTADOR DE CÂNCER DE PRÓSTATA GRAVE. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA DE FORNECIMENTO DE PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA PARA CONFIRMAR OS EFEITOS DA TUTELA ANTECIPADA E CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00. RECURSO DA RÉ. 1. Agravo retido interposto pela ré contra decisão que deferiu a inversão do ônus da prova, que não merece prosperar, porquanto não causou dano à demandada, que sequer demonstrou a licitude da negativa de custeio do material indicado. 2. Inaplicabilidade do CDC, uma vez que as entidades de assistência à saúde em regime fechado não visam lucro e constituem sistemas fechados, já que os planos que administram não estão disponíveis no mercado consumidor em geral, mas, apenas, para grupo restrito de beneficiários. Precedente do STJ: Resp nº 1.285.483 - Ministro Luis Felipe Salomão - Segunda Seção - DJe 16/08/2016. 3. O princípio da força obrigatória dos contratos e as normas da lei civil são suficientes para coibir os eventuais atos ilícitos praticados por entidades de assistência à saúde em regime fechado. Precedente da Corte Especial: REsp 1644829/SP - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Dje 21/02/2017. 4. O plano de saúde autorizou, apenas, o procedimento cirúrgico, negando o custeio do material indicado pelo médico assistente ao argumento de que houve desacordo em relação ao modelo da prótese peniana indicada. 5. O laudo exarado pelo médico assistente demonstra a gravidade do quadro apesentado pelo autor, bem como a necessidade do modelo indicado para que possa realizar endoscopias para controle da anastomose e tratamento de recidivas do câncer, não se tratando de comodidade ou estética, sendo certo que a indicação pelo plano de saúde de prótese diversa daquela prescrita, considerando a particularidade do paciente, revela-se indevida. 6. A orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a cobertura ou não do plano de saúde diz respeito às doenças e não ao tipo de tratamento, o qual deve ser o indicado pelo médico que assiste ao paciente (REsp 668.216/SP, rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, DJ 02.04.2007). 7. Incidência dos enunciados de Súmula nº. 211 e 340 deste E.TJERJ: in verbis: nº. 211 Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. nº. 340 Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.. 8. A negativa de fornecimento do procedimento médico configura ato ilícito (art. 186 do CC), ensejando o dever de reparar os danos daí decorrentes. 9. Incidência dos Enunciados de Súmula nº 209 e 339: Súmula 209 nº Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial; e Súmula nº 339: A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral. 10. O valor da verba fixado pelo juízo a quo foi de R$ 10.000,00, o que se revela proporcional a`s nuances do caso concreto, mormente pelo fato de que, apenas com a concessão da tutela antecipada, o autor teve o procedimento custeado, o que poderia representar agravamento de sua saúde. Precedentes: Apl nº 0010049-15.2007.8.19.0208 - Des (a). SÉRGIO SEABRA VARELLA - Julgamento: 01/11/2017 - 25ª CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR; Apl nº 0069878-19.2014.8.19.0001 - Des (a). CINTIA SANTAREM CARDINALI - Julgamento: 09/08/2017 - 25ª CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR. 11. Agravo retido e apelação desprovidos. Honorários sucumbenciais majorados para 11% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 11, do CPC/15. (TJ-RJ - APL: 03254593520148190001 RIO DE JANEIRO CAPITAL 12 VARA CIVEL, Relator: MARIANNA FUX, Data de Julgamento: 18/04/2018, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 20/04/2018)/r/r/n/nCom base nos julgados acima colacionados e nas circunstâncias do caso concreto fixo a compensação por danos morais em R$ 20.000,00./r/r/n/nPor todo o exposto confirmo a decisão que deferiu a antecipação de tutela e JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais para condenar a ré ao custeio integral da cirurgia e todo o material necessário, tal como fixado na decisão anterior e, ainda, ao pagamento do valor de R$ 20.000,00 a título de indenização por danos morais, com correção monetária dessa data e juros a contar da citação sendo que a correção monetária deverá ser aplicada pelos índices do IPCA e os juros pela taxa Selic deduzido o índice de atualização monetária, nos termos da lei 14.905 de 28/06/2024 e da Resolução CMN 5171 de 29.08.24./r/r/n/nCONSOLIDO as astreintes vencidas referentes a 68 dias de atraso no cumprimento da decisão que deferiu a antecipação de tutela, no período compreendido entre 04/04/2016 (data de sua petição as folhas 66 a 72), até a data da efetiva internação/realização da cirurgia, que foi no dia 11/06/2016 no valor diário de R$ 1.000,00, limitado ao valor da causa, qual seja, R$ 60.000,00./r/r/n/nPor força da sucumbência condeno a ré, ainda, ao pagamento das custas processuais, taxa judiciária, honorários periciais e advocatícios, sendo que esses, fixados em 15% sobre o valor da condenação, percentual que se justifica pelo longo tempo de tramitação do processo./r/r/n/nP.R.I./r/nCUMPRA-SE./r/nRio de Janeiro, 10 de janeiro de 2025./r/r/n/r/n/nMAURO NICOLAU JUNIOR/r/nJuiz de Direito