Procedimento Comum Cível 0801250-64.2023.8.19.0021 - TJRJ

Procedimento Comum Cível 0801250-64.2023.8.19.0021 - TJRJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0801250-64.2023.8.19.0021. AUTOR: MARIA DE LOURDES SOUZA DE OLIVEIRA REPRESENTANTE: BIANCA SOUZA DA SILVA RÉU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE MARIA DE LOURDES SOUZA DE OLIVEIRApropôsa presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Compensação por Danos Morais c/c Antecipação de Tutela em face de GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, objetivando que seja julgado procedente o pedido de internação hospitalar em CTI diante do quadro de urgência, bem como a cobertura dos demais exames e procedimentos necessários para o reestabelecimento da saúde. Por fim, requer compensação por danos morais. Inicial em índex 41931019. Decisão em índex 42382017, deferindo o pedido de gratuidade de justiça e mantendo a decisão que deferiu a tutela de urgência. Contestação em índex 42660527, requerendo, no mérito, a improcedência dos pedidos. Réplica em índex 61643151. Manifestação da parte ré em índex 65701936, informando que não possui mais provas a produzir. Manifestação da parte autora em índex 66794899, requerendo o julgamento antecipado da lide. É o relatório.Passo a fundamentar e decidir. Inicialmente, cumpre a este Juízo esclarecer que há nos autos todos os elementos necessários ao julgamento do feito, razão pela qual, passo ao exame do mérito, aplicando o artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, que prevê o julgamento antecipado da lide. Neste sentido, transcrevo abaixo a jurisprudência majoritária do Superior Tribunal de Justiça: “Presentes as condições que ensejam o julgamento antecipado da causa, é dever do juiz, e não mera faculdade, assim proceder”. (STJ-4ª Turma, Resp. 2.832-RJ, Relator Ministro Sálvio de Figueiredo). Em síntese, a parte autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela Ré desde 05 de janeiro de 2023, com cobertura ambulatorial e hospitalar. Diante de um quadro emergencial e gravoso de saúde apresentado, houve a necessidade imediata de internação. Todavia, houve a negativa do plano de saúde, sob alegação de que não houve o cumprimento da carência. Diante da ausência de resolução pela via administrativa, constata-se claro interesse de agir e justificativa para o ajuizamento da presente ação. No caso em análise, a demanda não é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, mas sim pelo Código Civil. Tal entendimento decorre do fato de que a parte ré está enquadrada como operadora de saúde de autogestão, o que configura uma exceção expressa ao conteúdo da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que possui a seguinte redação: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Adentrando ao mérito da presente, vislumbra-se, em breve síntese, que a parte autora afirma que houve a negativa da empresa ré em realizar a cobertura de internação diante do caso de urgência, diante da necessidade de se respeitar o prazo de carência. O fim maior do contrato de assistência médica é o de amparar a vida e a saúde, o que não se pode levar a efeito com a limitação de exames mais modernos, não existentes na época da celebração do contrato, ou de procedimentos cujo objetivo é restabelecer a saúde do paciente. O direito à saúde está intrinsecamente ligado ao direito à vida, garantia constitucional esculpida no artigo 5º, caput, da Constituição Federal. Tal direito representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República, em seu artigo 196. Nesse sentido, vale transcrever o entendimento da professora Ada Pellegrini Grinoverna obra Código Brasileiro de Defesa do Consumidor (6ª ed., p. 501): "quem quer contratar plano de saúde quer cobertura total, como é óbvio. Ninguém paga plano de saúde para na hora em queadoecer, não poderser atendido. De outro lado, se o fornecedor desse serviço exclui de antemão determinadas moléstias, cujo tratamento sabe dispendioso, estará agindocom má-fé, pois quer receber e não prestar o serviço pretendido pelo consumidor". Cabe à fornecedora do serviço médico-hospitalar o dever de ampla assistência às necessidades do seu cliente, em cumprimento não somente ao dever de boa-fé objetiva esperada e exigida em todos os contratos, mas também por ser uma obrigação ínsita à atividade empresarial desenvolvida, prestigiando o dever de prestação de serviços médicos continuados ou cobertura de custos assistenciais, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde. No que tange o período de carência alegado pela empresa ré, constata-se que o Superior Tribunal de Justiça, no AgIntno AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0)julgado em 2022 e em outras decisões no mesmo sentido,entendeu que a “cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado”. Além disso, a súmula 597, do mesmo Tribunal Superior, assevera que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergênciaou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. É possível de ser exigido das operadoras de planosde saúde que resolvam de forma célere os pedidos de internações e remoções indicados de forma expressa por médico habilitado em estado emergencial. Não cabe às seguradoras de saúde definirem o procedimento que deverá ser realizado ou meios de serem realizados, em virtude do risco de vida e a saúde próprio do ramo que atuam. Nesse ponto, há de se ressaltar que, como cediço, nos moldes fixados pelo artigo 373, do Novo Código de Processo Civil, “o ônus da prova incumbe: I – ao autor, quanto ao fato constitutivo do seu direito; II – ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor”. Da análise atenta de todos os fatos e fundamentos apresentados nos autos, é possível inferir que a parte autora logrou êxito em comprovar o fato constitutivo de seu direito. Ficou devidamente demonstrado que a requerendo se encontrava regularmente vinculado ao plano de saúde administrado pela parte ré e que apresentava um quadro de saúde agravado, caracterizado pela urgência que exigia a internação (índex 41931030e 41931032). Por outro lado, a empresa ré não anexou documentos capazes de comprovar qualquer excludente de sua responsabilidade, ou seja, que comprovasse que não houve falha na prestação do serviço, ou que teria ocorrido culpa exclusiva do autor ou de terceiros. Vale ressaltar que a parte autora possuía 71 anos à época dos fatos, encontrava-se em estado de urgência e necessitava de pronto atendimento. Ainda que houvesse a pendência de questões financeiras pretéritas, tal fato não poderia ser capaz de inviabilizar o tratamento adequado e necessário para recuperação da saúde da requerente, principalmente diante da gravidade do caso. Entendoque não foram produzidas provas no decorrer do processo judicial capazes de subsidiar a prolação de sentença de improcedência, conforme requerido pelo réu. Desse modo, o pedido de confirmação dos efeitos da tutela de urgência e a condenação do plano de saúde no custeio da internação, medicamentos e procedimentos correlatos deve ser julgado procedente. Diante de toda comprovada violação aos princípios que regem os contratos de planos de saúde e normas do direito do consumidor, bem como o suporte fático-probatório constantes no caderno processual, verifica-se que o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado procedente. Com relação ao pedido de danos morais, afixação do quantum indenizatório a título de danos moraisdeve se pautar nograu de culpa do réu, extensão dos danosà requerentee capacidade econômica de ambas as partes, bem como o caráter compensatório e punitivo da indenização, sempre amparadopelos critérios de razoabilidade e proporcionalidade(formada pela conjugação de necessidade, adequação e proporcionalidade em sentido estrito). Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça já proferiu entendimento: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgIntno REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe09/12/2022) Dano é sinônimo de prejuízo. Ressarcir o dano é, pois, ressarcir o prejuízo sofrido por alguém e não punir o ofensor. “Ressarcir” o dano para punir o ofensor é dar ao lesado mais do que ele perdeu, gerando enriquecimento sem causa. Correta a lição de Agostinho Alvim e Sílvio Rodrigues, dentre outros, de que o dano moral não é forma de pena privada, eis que tal critério esbarra no princípio do Código Civil de que as perdas e danos devem englobar o que se perdeu mais o que razoavelmente deixou-se de ganhar. Incrementar o dano moral, pois, é acrescentar um plus indevido, sendo carente de base jurídica a tese de que o ressarcimento do dano moral deve servir como punição. Tem pertinência a lição do Ministro Sálvio de Figueiredo no julgamento do Recurso Especial nº 171.084-MA, no sentido de que: “A indenização deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando que a reparação venha a constituir-se em enriquecimento indevido, considerando que se recomenda que o arbitramento deva operar-se com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao porte empresarial das partes, às suas atividades comerciais e, ainda, ao valor do negócio, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e bom senso, atento à realidade da vida, notadamente à situação econômica atual e às peculiaridades de cada caso.” (DJU de 05.10.98, pg. 102) Considerando esses parâmetros, deve o montante da indenização ser fixado em R$ 5.000,00 (cincomil reais), como valor justo e necessário para a efetiva reparação. Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado na inicial em face da ré GEAP AUTOGESTAO EM SAUDEa CONDENARao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cincomil reais), com juros de mora a partir da citação (artigo 405, Código Civil) e correção monetária a partir do arbitramento (súmula362, STJ). Em consequência, JULGO EXTINTO O PROCESSO COM JULGAMENTO DO MÉRITO, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. TORNO DEFINITIVA A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM ÍNDEX 42382017. CONDENOo réu, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários de sucumbência, ora arbitrados em 10% do valor da condenação, nos moldes do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.Os honorários serão recolhidos em favor doCentro de Estudos da Defensoria Pública Geral do Estado. Certificado o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se os autos. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. DUQUE DE CAXIAS, 15 de janeiro de 2025. BEATRIZ TORRES DE OLIVEIRA Juiz Grupo de Sentença Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Duque de Caxias 3ª Vara Cível da Comarca de Duque de Caxias Rua General Dionísio, 764, Sala 203A, Jardim Vinte e Cinco de Agosto, DUQUE DE CAXIAS - RJ - CEP: 25075-095 SENTENÇA Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)

27/01/2025, 00:00

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Advogados / Representantes(8)

Comunicação eletrônica recebida - decisão proferida em - Apelação Cível Número: 08012506420238190021/TJRJ

Comunicação eletrônica recebida - decisão proferida em - Apelação Cível Número: 08012506420238190021/TJRJ

Remetidos os Autos - Remessa Externa - DCX03VCIV -> TJRJ

Ato ordinatório praticado - Validação de não recolhimento de custas realizado.

Ato ordinatório praticado - Validação de não recolhimento de custas realizado.

Migrada a tramitação do processo do sistema eletrônico originário para o outro sistema eletrônico

Ato ordinatório praticado

Decorrido prazo - Decorrido prazo de EDILAINE DE SOUSA PEREIRA em 15/04/2026 23:59.

Publicação - Publicado Intimação em 23/03/2026.

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico - Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/03/2026

PETIÇÃO PROTOCOLADA JUNTADA - Juntada de Petição de contra-razões

Juntado(a) - Expedição de Outros documentos.

Juntado(a) - Expedição de Outros documentos.

Ato ordinatório praticado

PETIÇÃO PROTOCOLADA JUNTADA - Juntada de Petição de extrato de grerj

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