Procedimento do Juizado Especial Cível 0841399-07.2024.8.19.0203 - TJRJ

Procedimento do Juizado Especial Cível 0841399-07.2024.8.19.0203 - TJRJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0841399-07.2024.8.19.0203. AUTOR: VITORIA ELIZANA DA SILVA SOUZA RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS 0841399-07.2024.8.19.0203 Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 SENTENÇA Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) Trata-se de AÇÃO proposta por VITORIA ELIZANA DA SILVA SOUZA em face de UNIMED-FERJ, pelo rito do Juizado Especial Cível. Ante os termos do art. 38 da Lei 9.099/95, está autorizada a dispensa do relatório. Sustentou, em síntese, a Parte Autora que realizou cirurgia e não obteve o reembolso dos valores gastos com anestesista e com instrumentador. Requereu fosse a Parte Ré condenada a reembolsar o valor gasto de R$ 1.850,00, conforme documentos juntados aos autos, e a compensar o dano moral causado. A Ré UNIMED-FERJ, no mérito, resumidamente, afirmou que não houve qualquer comprovação de que negou formalmente o respectivo pagamento, negando o dano moral. Requereu a improcedência dos pedidos. PASSO A EFETUAR O JULGAMENTO DO MÉRITO. A relação jurídica entre as partes é consumeirista, posto que a Parte Ré coloca no mercado de consumo, como atividade, o serviço de saúde suplementar, de forma organizada e remunerada, sendo a Parte Autora destinatária final deste serviço, pelo que presentes os requisitos subjetivos e objetivos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Nos termos do art. 1º da Lei 9656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, incide o Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica dos planos e seguros privados de assistência à saúde. Conforme Enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão – o que não é o caso presente. Assim, a presente demanda é julgada à luz do Código de Defesa do Consumidor, inclusive dos princípios que o servem como paradigma. Nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade civil da Parte Ré é objetiva, pelo que responde pelos danos causados aos consumidores ainda que não tenha agido com dolo ou com culpa, arcando com os riscos de sua atividade empresarial. Nos termos do art. 373 do Código de Processo Civil, é da Parte Autora o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito e da Parte Ré o ônus de provar o fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito autoral, uma vez que não houve inversão do ônus da prova. O artigo 12 VI da lei 9.656/98 dispõe ser admitido o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário, NOS LIMITES DAS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS, nos casos de urgência ou emergência; quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; inexistência de estabelecimento credenciado no local. Assim, a fim de que o consumidor tenha a cobertura das despesas, é necessário que reste configurada: (i) OU a situação de urgência/emergência (ii) OU a impossibilidade de uso rede credenciada (iii) OU a inexistência de rede credenciada no local. E, MESMO ASSIM, o reembolso é efetuado nos termos contratuais. Anestesistas e instrumentadores não costumam ser credenciados a nenhum plano de saúde, trabalhando de forma autônoma e emitindo recibos para que os pacientes, posteriormente, pleiteiem o ressarcimento junto às operadoras, na forma do artigo 8º I da Resolução Normativa RN 465/2021: “Art. 8º Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6º, §1º, RESPEITANDO-SE OS CRITÉRIOS DE CREDENCIAMENTO, REFERENCIAMENTO, REEMBOLSO OU QUALQUER TIPO DE RELAÇÃO ENTRE A OPERADORA E PRESTADORES DE SERVIÇOS DE SAÚDE, fica assegurada a cobertura para: I - procedimentos de anestesia e sedação; (...)” O Superior Tribunal de Justiça já se posicionou pela validade da cláusula contratual que limita o reembolso à tabela fixada pelo plano de saúde. Os contratos de plano de saúde, como os de seguro em geral, se sustentam em cálculo atuarial, o qual leva em conta os limites da cobertura e a contraprestação pecuniária recebida. Entretanto, por se tratar o anestesista/instrumentador cirúrgico de profissional não disponibilizado pela rede credenciada, não poderá o fornecedor de serviço se furtar ao reembolso, CUJO VALOR, ENTRETANTO, DEVERÁ SE SUBMETER AOS TERMOS DO CONTRATO, salvo se abusiva a cláusula que o prevê. O fato do paciente poder escolher o especialista que mais lhe apraz não justifica o pagamento integral dos honorários médicos, já que foi um acordo entre o associado e o médico. Ademais, o valor estabelecido no contrato leva em conta os riscos e o equilíbrio econômico, cuja fixação se dá a partir de cálculos atuariais, não sendo plausível, em razão de tais critérios, o cabimento do reembolso integral das despesas, impondo à seguradora ônus maior e desproporcional com relação à natureza do próprio contrato. A Parte Ré não impugnou o direito da Parte Autora de ter o reembolso. A Parte Ré não mencionou, em sua peça de defesa, que o valor a ser reembolsado encontrava limite no contrato. A Parte Ré não comprovou ter efetuado o reembolso. Neste contexto probatório, concluo que a Parte Autora tem direito ao reembolso e, não tendo havido indicação pela Parte Ré do valor que o limitasse, no valor pretendido. No que tange ao dano moral, considerando o fato de que a Parte Autora precisou vir ao Poder Judiciário para obter o reembolso, concluo que houve lesão para a integridade psíquica, resultando em aflição e sofrimento, sendo, por isso, acolhido este pedido. Arbitro a indenização por dano moral, aplicando os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, levando em consideração a qualidade das partes e a necessidade de que esta não importe em enriquecimento sem causa, com amparo no art. 946 e parágrafo único do art. 953, ambos do Código Civil, pelo que a fixo no valor mencionado no dispositivo. COM ESTES FUNDAMENTOS, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO E JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, nos termos do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil, para: A) condenar a Parte Ré a reembolsar a Parte Autora no valor de R$ 1.850,00 atualizado monetariamente desde o desembolso e acrescido de juros desde a citação; B) condenar a Parte Ré ao pagamento da quantia de dois mil reais, a título de danos morais, corrigida monetariamente desde este arbitramento e acrescida de juros legais a partir da data da citação. Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95. Publique-se e Registre-se. Intime-se as partes e, em seguida, aguarde-se o decurso do prazo para a interposição de eventual recurso inominado. Findo o prazo para a interposição do recurso inominado, não havendo sua interposição, certifique-se o trânsito em julgado. Nesta hipótese, independentemente de nova conclusão, INTIME-SE A PARTE VENCIDA para efetuar o pagamento da quantia certa a que foi condenado, no prazo de 15 dias, ficando ciente de que o valor será acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, caso não efetue o pagamento em tal prazo, nos termos do enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ. EFETUADO O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA, intime-se a parte vencedora para, no prazo de cinco dias, dizer se dá quitação e para informar os dados bancários necessários para a expedição do mandado de pagamento, ficando ciente que seu silêncio será interpretado como concordância. Findo este prazo, cumprido o determinado, expeça-se mandado de pagamento na forma requerida e, em havendo quitação, dê-se baixa e arquive-se. Não havendo quitação, voltem conclusos. NÃO HAVENDO O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA, intime-se a parte vencedora para, no prazo de cinco dias, requerer o cumprimento da sentença, trazendo aos autos planilha discriminada e atualizada do débito. A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: (i) Enunciado. Nº 13.9.5 - "O art. 523, §1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; (ii) Enunciado. Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.". RIO DE JANEIRO, 24 de janeiro de 2025. LUCIA MOTHE GLIOCHE Juiz Titular

27/01/2025, 00:00

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Partes do Processo(29)

Baixa Definitiva

Arquivado Definitivamente

Decorrido prazo de NILO MENDES DE ARAUJO em 28/04/2025 23:59.

Decorrido prazo de VITORIA ELIZANA DA SILVA SOUZA em 28/04/2025 23:59.

Publicado Intimação em 07/03/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/03/2025

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Certidão.

Expedição de Mandado.

Transitado em Julgado em 27/02/2025

Expedição de Certidão.

Juntada de Petição de requisição de mandado de pagamento

Juntada de Petição de petição

Publicado Intimação em 28/01/2025.

Todas as movimentações(37)