Outros procedimentos de jurisdição voluntária 0802407-81.2023.8.19.0212 - TJRJ

Outros procedimentos de jurisdição voluntária 0802407-81.2023.8.19.0212 - TJRJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0802407-81.2023.8.19.0212. REQUERIDO: UNIMED RIO COOP. TRAB; MÉDICO DO RJ RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Niterói - Regional da Região Oceânica 1ª Vara Cível da Regional Oceânica Estrada Caetano Monteiro, S/N, Badu, NITERÓI - RJ - CEP: 24320-570 SENTENÇA Classe: OUTROS PROCEDIMENTOS DE JURISDIÇÃO VOLUNTÁRIA (1294) CRIANÇA: V. H. D. D. S. MÃE: SUNAMITA DOMINGOS DA SILVA Vistos etc. 1.V. H. D. D. S., representado por sua genitoraSUNAMITA DOMINGOS DA SILVApropôs AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA (COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA)em face deUNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICODO RIO DE JANEIRO LTDA,formulando pedido de antecipação da tutela para que seja a ré compelida acustearassistente terapêutico em ambiente escolar. No mérito requer além da confirmação da tutela, a condenação da parte ré ao pagamento de indenização pelos alegados danos morais sofridos. 2. Na inicial (id.51302765com docs. id. 51302787/51302797;51302778/51302786), afirma que é beneficiário do contrato celebrado com a operadora ré epossui transtorno do espectro autista, transtorno opositor desafiador e transtorno de deficitde atenção hiperatividade (cid-10: f84.0; cid-11:6 A02.2). Alega que seu médicoindicou a necessidade de um assistente terapêutico em ambiente escolar, entretanto, afirma que a ré negou o custeio. 3. Decisão proferidano id.51352168,que concede a gratuidade de justiça à parte autora e indefere a tutela requerida.Interposto agravo de instrumento, o recurso foi provido, sendo a tutela concedida (id. 76104049). 4. Decisão (id. 61363765)que decreta arevelia da parte ré, eis que, devidamente citada, não apresentou contestação (id. 60705203). 5. Apesar da decretação da revelia,a ré apresentou manifestação(id.66551865/66551866)alegando que a terapia específica solicitada pelo médico assistente da parte autora não é de cobertura obrigatória por não estar no Rol da ANS, restando evidente que não há obrigatoriedade por parte do plano de saúde em fornecer o tratamento. 6. Em provas, a parte autora (id. 68972152)e a parte ré (id. 89732388)informam não possuir mais provas a produzir. 7.Parecer sobre o mérito do Ministério Público (id. 78062226). 8. Manifestação da parte ré afirmando que ocontrato da parte autora foi migrado da UNIMED RIO para a UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS – FERJ (Reg. ANS 31.236-3)1, deixando assim a parte autora de ser cliente da Unimed Rio, passando a ser beneficiário de outra Cooperativa, requerendo, assim, o reconhecimento da perda do objeto(id. 89732388). 9. Manifestação da parte autora requerendo a inclusão da UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICASno polo passivo da demanda (id. 99298466).Sendo a inclusão deferida em decisão de id. 99725713. 10. Devidamente citada, a ré a UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, apresentou contestação (id. 104592404com docs. id. 104592408/104592422),onde defende a sua legitimidadepassiva. No mérito, afirma que o tratamento com acompanhante terapêutico/mediador escolar/apoio terapêutico,ainda que indicado pelo médico, não pode ser custeadopela operadora do plano de saúde, uma vez que possui caráter pedagógico-educacional e extrapola os limites do contrato existente entre as partes. 11. Manifestação da parte UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (“Unimed-FERJ”) requerendo a substituição da Unimed-RIO pela Unimed-FERJ no polo passivo da demanda (id. 110137994com docs. id. 110139702/110139745). 12. A parte autora se manifestou em réplica no id.117723900. 13. Em provas, a parte autora (id. 118946963)ea parte ré (id. 120192261/122097791) afirmam não possuir mais provas a produzir. 14. Decisão (id. 126234823)que reconhece o caráter consumerista da lide einverte o ônus da prova. A ré, UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (“Unimed-Ferj”), (id. 128737867)e a ré UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA(id. 129726904)ratificaram que não possuem mais provas a produzir. 15. Manifestação (id. 145531372)do parquetratificando o parecer de mérito, acostado no index 78062226. 16. Petitório da parte autora requerendo a intimação da parte ré para que cumpra a tutela deferida em sede de Agravo (id. 158356669). 17. Após, nada mais houve, vindo-me os autos conclusos para sentença. É O RELATÓRIO. EXAMINADOS, DECIDO. 18. Inicialmente, considerando a manifestação de id. 110139702, há de se apontar que a “Unimed-Ferj” já foi incluída no polo passivo da demanda conforme decisão de id. 99725713. Assim,as partes são legítimas, encontrando-se devidamente representadas nos autos. Presentes, ainda, os demais pressupostos processuais e condições para o legítimo exercício do direito de ação. 19. Tratando-se a questão meritória de direito e de fato e encerrada a fase instrutória, forçoso o julgamento da lide, que pode ser composta no estado em que se encontra. 20. Amatéria deve ser analisada à luz da Lei nº 8.078/90 e seus princípios norteadores. Neste sentido, verifique-se o disposto no artigo 4º, caput, e seus incisos, especialmente os incisos III e VII, além do que dispõe o artigo 6º, III, VIII e X, todos da Lei nº 8.078/90. Vale dizer, deve-se constatar que está o consumidor em posição de fragilidade, presumindo-se a sua boa-féobjetiva, devendo a ré desconstituir a sua alegação, por força da inversão do ônus da prova. 21. Aplica-se, ainda, ao caso, o art. 22 do CDC, que dispõeacerca da prestação dos serviços públicos, no sentido de que os prestadores dos mesmossão obrigados a fornecer serviços adequados, eficientes, seguros e, quanto aos essenciais, contínuos. 22. Oart. 14 do Código de Defesa do Consumidor trata da responsabilidade objetiva do fornecedor de serviço, com base na teoria do risco do empreendimento, segundo a qual todo aquele que se dispõe a exercer alguma atividade no campo do fornecimento de bens e serviços têm o dever de responder pelos fatos resultantes do empreendimento, independentemente de culpa. 23. Tem a ré o dever constitucional e legal de prestar um serviço eficiente; e eficiente é aquele que funciona. O consumidor recebe um serviço eficiente quando a necessidade para a qual ele foi contratado é suprida concretamente. 24. No caso dos autos, a parte autorarequer que o plano réu custei assistente terapêuticoem ambiente escolar. 25. O Superior Tribunal de Justiça há muito vem se orientando no sentido de queserevela abusiva a cláusula contratual que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano, valendo destacar que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgIntno AREspnº 1.100.866/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 30/11/2017; AgIntno REsp1810061/SP, Rel. Min. Raul Araújo, DJe 19/12/2019; REsp1920812, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe17/03/2021). 26. Ademais, o art. 3º da Resolução Normativa da ANS n. 539, de 23 de junho de 2022, incluiu o tratamento de Transtorno do Espectro Autista no rol mínimo de cobertura, mediante terapêutica a ser indicada pelo médico assistente, sendo, portanto, irrelevante a discussão dos métodos utilizados e do quantitativo de sessões.Nesse sentido: “Art. 3º.O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (sem grifo no original).” 27. Em julho de 2022, a ANS aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas(RN-ANS nº 541/2022). 28. No mesmo sentido, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREspn. 1.889.704/SP, relator Ministro LuisFelipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJede 3/8/2022). 29. Entretanto, em que pese todos os entendimentos aqui apontados, há de se destacar que prevalece o entendimento de que os planos de saúde NÃO têm a obrigação de arcar com ocusteio de profissional de apoio NO ÂMBITO ESCOLAR por se tratar de assistência fora do âmbito clínico ou estabelecimento de saúde. 30. Ora, em se tratando de contrato de assistência médico-hospitalar, tem-se que a recomendação prescrita foge ao seu escopo, porque exercida por profissional da área de educação.Neste sentido: "AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERE A TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ AUTORIZE O SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA TERAPÊUTICA NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR PELO MÉTODO ABA, NO PRAZO DE 10 DIAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$1.000,00 (UM MIL REAIS). IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. DECISÃO AGRAVADA REFORMADA. 1. Laudo médico constante no indexador 47, do processo principal, que comprova que o agravado é portador de distúrbio das atividades, atenção, hiperatividade e autismo infantil, apresentando ansiedade, déficit de atenção, dificuldade de interação social, dificuldade comportamental e dificuldade de aceitação necessitando de mediador pedagógico, apoio multidisciplinar (psicoterapia, pedagogia e fonoaudiologia). 2. Relatório de Avaliação em Análise do Comportamento Aplicada (indexador 37, do processo originário) que concluiu que o agravado devido ao atraso apresentado e as lacunas do desenvolvimento apontadas na avaliação necessita de acompanhamento especializado em ABA no ambiente clínico e escolar, para que a intervenção seja eficiente e intensiva para o aprendiz. 3. Laudo médico, constante no indexador 48, que prescreve o acompanhamento com assistente terapêutico no âmbito escolar e domiciliar com profissional capacitado em estratégia de psicologia comportamental/ABA, sem recomendar o acompanhamento terapêutico no âmbito domiciliar. 4. Contudo, tal procedimento médico solicitado pelo agravado não possui cobertura pelo plano de saúde, uma vez que não está coberto nas obrigações do seguro contratado de forma que a obrigação da seguradora deve se restringir à prestação do serviço por profissionais de saúde, que é o objeto da avença firmada entre as partes. 5. Decisão agravada reformada. 6. Precedentes jurisprudenciais do TJRJ. 7. Recurso ao qual se dá provimento. (AI 0066326-68.2022.8.19.0000 – Relator: Des(a). WILSON DO NASCIMENTO REIS - Julgamento: 26/01/2023 - DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26ª CÂMARA CÍVEL) 31. Ademais, além dotratamento com acompanhamento de assistente terapêutico nas atividades escolares e domiciliaresnão encontraramparona cobertura contratual também não encontrana normatização da Agência Reguladora de Saúde Complementar. Veja-se: PARECER TÉCNICO Nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 COBERTURA: EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA, TERAPIAS COM EMPREGO DE VESTES ESPECIAIS - SUITS, PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG) e ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente está regulamentado pela RN n.º 465/2021, vigente a partir de 01/04/2021, e estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no artigo 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998, respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. Nessa esteira, informamos que com a publicação da RN n.º 539/2022, que alterou a RN n.º 465/2021, para incluir o § 4º no seu art. 6º, estabelecendo que nos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, e diante dos vários questionamentos recebidos por esta Agência Reguladora, faz-se necessário esclarecer que: (...) e) ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO O Acompanhamento Terapêutico (AT) tem como precursores o movimento antipsiquiátricoe a psicoterapia institucional que ocorreram a partir da década de 50 com a disposição de intervir no ambiente do indivíduo, onde estão oferecidos os reforçadores necessários para a aprendizagem de novas habilidades, arranjando contingências de reforço. Esse tipo de atendimento geralmente é realizado por pessoas não diretamente envolvidas com psicologia, mas que estão próximas ao paciente quando o comportamento-problema ocorrer. Assim, o Acompanhamento Terapêutico caracteriza-se por atendimento, em regra, realizado no ambiente do paciente (casa, escola, outros espaços de convivência familiar e/ou social), ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde, visando à sua reinserção social e ao desenvolvimento de repertórios alternativos, entre outros. Vale destacar que a Lei n.º 9.656/1998 não garante a assistência à saúde fora do âmbito dos estabelecimentos de saúde, exceção feita apenas para os casos de fornecimento dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso e bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina. Dessa forma, a cobertura do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde.(grifo nosso) 32. Por fim, há de se ressaltar que aquinão se discute se é ou não assegurado o direito da pessoa com espectro autista ao acompanhante em contexto escolar. O que se tem reconhecido nestes autos é que essa obrigação decusteio com tais profissionaisNÃO recai sobre as operadoras de saúde. ISSO POSTO, julgo IMPROCEDENTESos pedidos. Condeno a parte autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da causa, observada a gratuidade de justiça. Dê-se vista ao Ministério Público. Com o trânsito em julgado, o cumprimento da obrigação e certificado o recolhimento das custas, dê-se baixa e arquivem-se, encaminhando-se os autos à Central de Arquivamento. Publique-se. Intimem-se. NITERÓI, 23 de janeiro de 2025. DANIELA FERRO AFFONSO Juiz Titular

27/01/2025, 00:00

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Remetidos os Autos (outros motivos) para Central de Arquivamento do NUR 1 Comarca da Capital

Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Decorrido prazo de JOSE LUIZ BARBOSA PIMENTA JUNIOR em 30/01/2026 23:59.

Decorrido prazo de JOAO VICENTE FONSECA CARIELLO em 30/01/2026 23:59.

Decorrido prazo de EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA em 30/01/2026 23:59.

Decorrido prazo de DAVID AZULAY em 30/01/2026 23:59.

Decorrido prazo de HUMBERTO SARNO ROLIM em 30/01/2026 23:59.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/01/2026

Publicado Intimação em 23/01/2026.

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Certidão.

Decorrido prazo de HUMBERTO SARNO ROLIM em 31/07/2025 23:59.

Decorrido prazo de JOAO VICENTE FONSECA CARIELLO em 31/07/2025 23:59.

Todas as movimentações(189)

Todos os documentos(21)