Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
| I – RELATÓRIO:
Trata-se de ação de OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE SERVIÇO, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, proposta por PEDRO MARQUES DE SOUSA E SILVA, assistido por sua genitora CLAUDIA MARQUES DE SOUZA, em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, todos devidamente qualificados na peça vestibular. Em apertada síntese, narrou a peça preambular que o demandante é usuário do plano de saúde administrado pela empresa ré, de segmentação ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, estando em dia com o pagamento de suas mensalidades, tendo sido detalhado que, desde o dia 02/06/2022, o mesmo se encontrava internado no Hospital e Clínica São Gonçalo, apresentando “testículo direito com presença de calcificações grosseiras e ausência de fluxo intratesticular ao doppler (torção de testículo), associado a massa peri testicular heterogênea (tumor de testículo ou processo inflamatório local)”, necessitando de internação com urgência para avaliação com urologista e cirurgião, para poder iniciar o tratamento necessário, o mais rápido possível, para evitar complicações posteriores por falta do tratamento adequado, todavia, a despeito da urgência do quadro, solicitada a autorização, visando a internação, realização de ultrassonografia e demais procedimentos necessários, a empresa demandada negou, ao argumento de que o autor se encontrava no período de carência. Pugnou-se, então, pela concessão da tutela provisória de urgência, a fim de que a operadora de saúde ré fosse compelida a autorizar imediatamente a internação do autor, bem como o custeio de todos os tratamentos, procedimentos médicos e medicamentos necessários, inclusive a cirurgia de que necessita o autor, e tudo o mais que se fizer necessário para a manutenção da integridade física daquele, sob pena de multa diária, com a posterior conversão de tal decisão em definitiva. Pleiteou-se, outrossim, pela condenação da empresa requerida a ressarcir os danos morais experimentados pelo requerente, no valor equivalente a R$ 20.000,00. Petição inicial constante no id 20352352 acompanhada de documentos. Decisão proferida no id 20358160, concedendo a gratuidade de justiça em favor do autor; deferindo a antecipação de tutela, e determinando que a parte ré autorizasse e cobrisse, imediatamente, a internação hospitalar da parte autora, preferencialmente no hospital onde a parte já se encontrava, e, caso não houvesse comprovadamente vaga no local, em qualquer outro hospital credenciado à sua rede, adequado para o seu tratamento e recuperação integral, e, caso ainda não fosse possível de forma justificada, em qualquer hospital particular adequado, bem como todos os procedimentos de urgência e de emergência, inclusive exames e medicamentos que se fizessem necessários à sua sobrevivência, tudo sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, sendo determinado, ao fim, a citação da empresa requerida. A sobredita decisão foi objeto de Agravo de Instrumento interposto pela parte ré, com o v. acórdão de id 98433036, tendo negado provimento ao recurso. Devidamente citada, a empresa operadora de saúde suplicada apresentou a contestação de id 21624076, acompanhada de documentos, onde refutou a pretensão autoral, aduzindo que o demandante possui o produto denominado “545”, plano “32063 A Exato”, possuindo diversas carências a serem cumpridas, visto que o seguro saúde contratado teve vigência em 01/06/2022, pelo que defende que o mesmo estava sob período de carência quando solicitou a internação reclamada, tendo, por fim, combatido a pretensão autoral, de indenização a título de danos morais. Decisão proferida no id 31156362, determinado a remessa dos autos ao Órgão Jurisdicional de auxílio do 6º Núcleo de Justiça 4.0, tendo sido proferida a decisão de id 51512693, pelo MM. Magistrado em atuação perante àquele Juízo, determinando a devolução dos autos ao presente Juízo de origem, em razão dos argumentos ali explicitados. Em provas, manifestou-se apenas a parte ré, no id 104987319. Promoção ministerial de id 138544559, deixando de intervir no presente feito. É o Relatório. Passo a decidir. II – FUNDAMENTAÇÃO: Preambularmente, diante das alegações expendidas pelas partes em suas respectivas peças técnicas, tendo em vista os documentos adunados aos autos, e, ainda, diante da ausência de manifestação das partes acerca da existência de provas supervenientes a serem produzidas, verifica-se que o presente feito se encontra maduro para julgamento. No mais, no que alude ao mérito, certo é, que o caso ora em comento se trata de relação de consumo. Nesse sentido, o verbete nº 608, da súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça, “in verbis”: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Nessa toada, o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa,pela prestação defeituosa dos serviços. É certo, também, que somente logrará êxito em excluir a sua responsabilização quando comprovar o exigido pelo artigo 14, §3º, incisos I e II, da Lei 8.078/90, ou seja, que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste ou que há culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro. Nesse ponto, interessante notar, inclusive, ser desnecessária a decisão que inverta o ônus da prova, uma vez que a inversão já é operada por força da própria lei, a chamada inversão “opi legis”.
Trata-se de hipótese de responsabilidade objetiva pelo fato do serviço, fundada na teoria do risco do empreendimento, segundo a qual todo aquele que se dispõe a exercer alguma atividade no campo do fornecimento de bens e serviços tem o dever de responder pelos fatos e vícios resultantes do empreendimento independentemente de culpa. Este dever é imanente ao dever de obediência às normas técnicas e de segurança, decorrendo a responsabilidade do simples fato de dispor-se alguém a realizar atividade de executar determinados serviços. Em suma, os riscos do empreendimento correm por conta da fornecedora de serviços e não da parte consumidora. Feitas tais considerações, verifica-se, “in casu”, que a controvérsia se cinge em averiguar se houve falha na prestação de serviço por parte da empresa operadora de saúde ré, ante a recusa na autorização para internação do demandante, por alegada necessidade do cumprimento do prazo de carência previsto em contrato, bem como se o fato enseja condenação em danos extrapatrimoniais. Nessa senda, observa-se que o laudo médico colacionado à fl. 12, do id 20352353, deixa estreme de dúvidas a urgênciado quadro de saúde então apresentado pelo requerente, tendo a médica que o subscreveu consignado expressamente, “in verbis”: “solicito internação com urgência do paciente para avaliação do urologista e cirurgião, para poder iniciar o tratamento necessário o mais rápido possível para evitar complicações posteriores por falta do tratamento adequado.” E, como é cediço, é obrigatória a cobertura do atendimento no caso de emergência (artigo 35-C, I, da Lei 9656/98), o que se coaduna com o caso em tela. Em que pese as alegações da parte ré, reitere-se que é obrigatória a cobertura do atendimento no caso de emergência (artigo 35-C, I, da Lei 9656/98). “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II- de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.” Com igual regência, o artigo 3º, XIV da Resolução Normativa ANS nº 259/2011, assim dispõe: “A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: (...) XIV – urgência e emergência: imediato. (...)” E, ainda, o artigo 3º, da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) nº 13/1998, prevê, na mesma linha: “Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.” Aliás, tamanha a convergência da jurisprudência no sentido acima transcrito, que o Colendo Superior Tribunal de Justiça editou à sua súmula o enunciado nº 597, com a seguinte redação: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Aplicável, também, o verbete sumular nº 302, da mesma Corte Superior, “in verbis”: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” Ademais, as cláusulas contratuais, por limitarem as obrigações assumidas pelas operadoras de planos de saúde, e às quais os consumidores aderem por força da própria natureza (de adesão) do contrato, sem possibilidade de a elas se opor, devem ser interpretadas e aplicadas à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da equidade (artigos 4º, 7º e 51, da Lei nº 8078/90), não se olvidando que a lei consumerista determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas do modo mais favorável ao consumidor (artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor). Nesse Sentido, segue de forma pacificada a jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, a teor da recente ementa exemplificativa a seguir colacionada: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO A PACIENTE, SOB O FUNDAMENTO DE QUE PENDIA PRAZO DE CARÊNCIA. MENOR LACTENTE DE APENAS TRÊS MESES DE VIDA NA ÉPOCA DOS FATOS, NECESSITAVA DE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL PARA TRATAR QUADRO DE VÔMITOS E FEBRE, ATRAVÉS DE MEDICAÇÃO ANTIEMÉTICA E HIDRATAÇÃO VENOSAS. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA QUE, POR FORÇA DOS ARTS. 35-C DA LEI N. 9656/98 E 3º, XIV DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 259/2011, DISPENSA OBSERVÂNCIA A ESSE PRAZO DE SUSPENSÃO DA EFICÁCIA CONTRATUAL. INTELIGÊNCIA DO ENUNCIADO SUMULAR Nº 597 DO E. STJ. DANO MORAL. OCORRÊNCIA IN RE IPSA. INCIDÊNCIA DO VERBETE Nº 339 DA SÚMULA DO TJRJ. VALOR ARBITRADO PELA ORIGEM (R$ 10.560,00) QUE, À LUZ DO MÉTODO BIFÁSICO, AFIGURA-SE RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. PARECER MINISTERIAL EM RESPALDO. DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (Apelação nº 0226063-75.2020.8.19.0001 – Des. Relator Custódio de Barros Tostes - Julgamento: 20/03/2025 - Décima Câmara de Direito Privado) Dessa forma, impõe-se a procedência da pretensão autoral, com a ratificação da tutela de urgência já concedida. No que tange aos danos morais, entendo pela sua procedência, pois o episódio descrito, por certo, submeteu o suplicante a transtornos que ultrapassam em muito a razoabilidade, aptos a configuração do dano moral compensatório, não se olvidando o caráter punitivo-pedagógico de tal indenização, dada a natureza de ordem pública e interesse social do Código consumerista. A saúde, na definição da Organização Mundial da Saúde, “é um estado completo de bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade”. Tem a natureza jurídica de direito fundamental da pessoa (Declaração Universal dos Direitos Humanos/ONU 1948 – artigo 25). Bem se sabe que quem contrata um plano de assistência à saúde o faz para se tranquilizar e garantir-se contra os efeitos econômicos da ocorrência de um determinado fato (sinistro) - que se receia e cujos efeitos se quer evitar -, riscos, esses, assumidos pela operadora. No momento em que o autor, diga-se, absolutamente em dia com as suas prestações contratuais, à guisa de qualquer informação em sentido contrário, necessitou do plano de assistência à saúde contratado, para a manutenção de sua qualidade de vida, viu a sua expectativa legítima a uma prestação eficiente, pronta e de qualidade, frustrada, por absoluta falta de cumprimento das normas dispostas na Constituição e no Código de Defesa do Consumidor. Assim, todo o esforço desta para assegurar a sua tranquilidade e a segurança de um atendimento de qualidade se tornou inútil, ignorado. Qual não é a frustração, o sentimento de humilhação, irresignação e impotência que não assomaria ao espírito de qualquer homem de bem, nas circunstâncias descritas nos autos. Ademais, assim prevê a Súmula nº 339, de Jurisprudências predominantes do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." Em não havendo critérios pré-determinados para a fixação de dano moral, este deve ser arbitrado conforme as circunstâncias peculiares de cada caso. Logo, o ressarcimento deve ser compatível com a lesão sofrida, obtendo-se, assim, uma condenação dentro dos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade. Nessa esteira, o “quantum” indenizatório deve ser fixado com moderação. Por outro lado, há de se observar o caráter punitivo-pedagógico de que se deve revestir o dano moral, de modo a desestimular a reiteração da conduta ilícita por parte do ofensor. O dano moral deve ser arbitrado em quantitativo consentâneo com a natureza e acuidade do constrangimento suportado pelo requerente, atentando-se, dentre outros, para o grau de culpa, a capacidade econômica da infratora, a gravidade do dano, pelo que reputo justa a fixação da indenização em R$ 8.000,00 (oito mil reais). III – DISPOSITIVO:
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTEo pedido, na forma do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para confirmar a decisão de id 20358160, que concedera a tutela de urgência almejada,e, ainda, para condenar a empresa operadora de saúde ré indenizar os danos morais experimentados pelo autor, no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescido de juros moratórios, na forma do artigo 406, do Código Civil, desde a citação, e corrigido monetariamente, na forma do artigo 389, parágrafo único, do Código Civil, a partir da publicação da presente sentença, por se tratar de relação contratual. Condeno a empresa ré no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, com lastro no previsto no artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil, a serem recolhidos em favor do CEJUR da DPGE. Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se os presentes autos. P.R.I.