Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0824053-75.2022.8.19.0021.
AUTOR: MATHEUS LEAL BARBOSA REPRESENTANTE: DANIELLE DE OLIVEIRA LEAL MONTEIRO
RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Processo 0824053-75.2022.8.19.0021 - 3ª VARACÍVEL DACOMARCA DE DUQUE DE CAXIAS - RJ MATHEUS LEAL BARBOSAmoveu em face deSUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDEAÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, pelos fatos e fundamentos que passo a resumir. Na petição inicialde id. 29073696,a parte autora narrou recusa abusiva, pelo plano de saúde, em custearinternação em centro de terapia intensiva (CTI) para vigilância neurológica e investigação diagnóstica.Requereu a concessão da gratuidade de justiça, o deferimento da tutela antecipada de urgência, adeclaração denulidade da cláusula contratual que limita a cobertura dos atendimentos de urgência e de emergência depois de ultrapassado o prazo de carência de 24 horas, condenação no custeio do procedimento objeto da lide e a condenação na reparação civil por danos morais. Juntou documentos. Foi concedida a gratuidade de justiçaem id. 29193059. Foi mantida decisão que deferiu a antecipação de tutela em id. 2907369. Citada, a parte ré apresentou contestação.No mérito, em síntese, aduziu inexistência de recusa abusiva, tampouco de danos moraissob o argumento de que foi pactuado em contrato período de carência de 180 dias. Pugnou pela improcedência dos pedidos. Juntou documentos. Em réplica, a parte autora rebateu as argumentações da parte ré, tendo pugnado pela procedência da ação. Intimadas as partes para a produção de outras provas, nada requereram. É o relatório. Passo a decidir. Passo ao julgamento antecipado do pedido (art. 355, I, do CPC), considerando a desnecessidade de outras provas, bem como que as partes, intimadas, nada requereram.
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Duque de Caxias 3ª Vara Cível da Comarca de Duque de Caxias Rua General Dionísio, 764, Sala 203A, Jardim Vinte e Cinco de Agosto, DUQUE DE CAXIAS - RJ - CEP: 25075-095 SENTENÇA Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Trata-se de imposição constitucional, e não de mera faculdade do juiz, tendo em vista o princípio da razoável duração do processo, nos termos do art. 5º, LXXVIII, da CF e art. 4 e art. 139, II, do CPC. Além disso, o juiz é o destinatário das provas (art. 370 do CPC), e não houve cerceamento da defesa. Estando o feito em ordem, presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo ao mérito. O regime jurídico aplicável ao caso é o CDC e a Lei 9.656/98. Ainda, segundo a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A parte autora se subsumeao conceito de destinatário final do serviço oferecido pela ré, que assume a posição de fornecedora de serviços, conforme arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90. Nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98: Art. 35-C. É OBRIGATÓRIA a cobertura do atendimento nos casos: I - deemergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - deurgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.[grifei] O prazo de carência, para casos de urgência e emergência, é de 24h: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quandofixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; In casu, convém ressaltar que é evidente que a situação do autor era de emergência, sendo certo que constou expressamente do laudo médico, adunado aos autos em id. 29073698. Nesse quadro fático, importante mencionar que, conforme a doutrina, a Responsabilidade Civil, em regra, requer a presença dos seguintes requisitos: (1) ação ou omissão; (2) nexo de causalidade; (3) dano. Se for subjetiva, há, ainda, a presença do dolo ou da culpa. Caso seja objetiva, dispensa-se o elemento subjetivo anímico. Encontra fundamento constitucional nos arts. 5º, V e X da CF, bem como pode ser extraída da conjugação dos arts. 186, 927, 403 e 944 do CC. Ainda, Aplica-se a Teoria do Dano direto e imediato e o princípio da reparação integral. A responsabilidade civil, em matéria de Direito do Consumidor, caracteriza-se, conforme a doutrina, pela presença de 3 requisitos, quais sejam: ação/omissão, dano e nexo de causalidade. Aplica-se a Teoria do Risco do empreendimento, sendo a responsabilidade objetiva, a partir do diálogo de fontes dos arts. 5º, V e X, da CF; 186, 403, 927 e 944, do CC; e art. 14 e 29 do CDC. Nesse contexto, a jurisprudência do STJ: A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra (STJ. 4ª Turma. AgIntno AgIntno REsp1.804.520/SP, DJede 02/04/2020). Ainda, a jurisprudência sumulada do TJRJ é sedimentada neste mesmo sentido, trazendo um arranjo consolidado protetivo em prol do direito à saúde, com destaque para a Súmula 337 do TJRJ: Súmula 337 do TJRJ: "A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in reipsa." Súmula 339 do TJRJ: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar acobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." Súmula 357 do TJRJ: "É nula cláusula inserida em contrato de plano ou de seguro-saúde, que limita o tempode cobertura de internação, inclusive para tratamento psiquiátrico ou dependênciaquímica." No caso concreto, verifica-se que a parte autora demonstrou, a partir da prova juntada, a necessidade de realização do procedimento de emergência, baseado em Laudo Médico (ID nº 29073698), bem como a recusa abusiva pela parte ré, em proceder, voluntariamente, à cobertura pleiteada. Assim sendo, houve AÇÃO (recusa abusiva pelo plano de saúde) DANO (in reipsaà saúde e dignidade do menor) e NEXO DE CAUSALIDADE (a conduta foi causada pela ré). Portanto, está-se diante de falha na prestação de serviço de plano de saúde, Presentes, portanto, os requisitos à reparação civil por danos morais, os quais são in reipsa. Passo à quantificação do valor do dano. Para fins de sua quantificação, a jurisprudência do TJRJ, em diversos de seus julgados, considera, como parâmetros, a extensão do dano (art. 944 do CC), a gravidade concreta da conduta, a culpa concorrente (art. 945), se houver, a capacidade socioeconômica das partes, a vedação ao enriquecimento ilícito (art. 884 do CC), o princípio da proporcionalidade e da razoabilidade. A jurisprudência recente do TJRJ tem fixado, em casos análogos, o patamar entre R$6.000,00 e R$10.000,00: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECER O TRATAMENTO INDICADO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DO RÉU. Autora portadora de Mielomeningocele, hidrocefalia, submetida à derivação ventriculoperitonealcom outros diagnósticos associados, com locomoção em cadeira de rodas. Os médicos que acompanham a autora prescreveram como necessários o tratamento com fisioterapia e hidroterapia. Se há cobertura contratual para o tratamento da doença da autora, não pode a operadora se negar a custear o tratamento, sendo certo que a definição quanto ao procedimento a ser realizado é do médico responsável pelo paciente. O STJ, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n.º 1886929/SP e n.º 1889704/SP definiu exceções, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista da ANS. Plano de saúde não produziu prova de que há no rol da ANS terapias que substituem a contento aquelas indicadas pelo profissional médico. Falha na prestação do serviço. Dano moral configurado e adequadamente fixado em R$6.000,00. Observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Manutenção da sentença que se impõe. Recurso conhecido e improvido, nos termos do voto do Desembargador Relator.(0025447-54.2020.8.19.0205 - APELAÇÃO. Des(a). CHERUBIN HELCIAS SCHWARTZ JÚNIOR - Julgamento: 27/04/2023 - SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 12ª CÂMAR) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AUTORA IDOSA COM HIDROCEFALIA E HIPERTENSÃO INTRACRANIANA, RECUSA EM AUTORIZAR A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA SOB COBERTURA CONTRATUAL FORA DA REDE CREDENCIADA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE RÉ. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. NEGATIVA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DE ENFERMIDADE SOB COBERTURA CONTRATUAL QUE CONFIGURA VIOLAÇÃO AOS DEVERES DE LEALDADE E CONFIANÇA, COROLÁRIOS DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA, NORTEADOR DAS RELAÇÕES CONSUMERISTAS. ARTIGO 35-C, I, DA LEI N° 9.656/98. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. ART. 14 DO CDC. DEVER DE INDENIZAR. DANO MORAL IN RE IPSA. SÚMULAS 339 DO TJRJ. VERBA COMPENSATÓRIA CORRETAMENTE ARBITRADA EM R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS), EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULA 343 DO TJRJ. SENTENÇA CONFIRMADA. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.(0133473-45.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO. Des(a). LUIZ ROLDAO DE FREITAS GOMES FILHO - Julgamento: 24/04/2023 - NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 2ª CÂMARA C) Na situação dos autos, o dano se ensejou na recusa pelo plano de saúde no custeio do procedimento pleiteado. A gravidade concreta diz respeito à insegurança frente àabusividade na recusa, envolvendo casos de urgência e emergência. A culpa é exclusiva da parte ré. Quanto à capacidade socioeconômica, a parte autora beneficiária da gratuidade de justiça, e a parte ré é empresa de grande porte. Nesse panorama, considerando o cenário fático supra, a jurisprudência do TJRJ, a proporcionalidade e a razoabilidade, fixo o valor da condenação em R$5.000,00.
Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado pela parte autora, resolvendo o mérito (art. 487, I, do CPC), confirmando a decisão que concedeu a tutela antecipada de urgência, para CONDENAR a parte ré no custeio e tratamento de saúde da parte autora junto ao plano de saúde, nos termos requeridos na inicial, bem como nareparação civil, a título de danos morais, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais),com juros de mora contados da citação (art. 405 do CC), de 1% a.m. (art. 406 do CC c/c art. 161, § 1º, do CTN c/c Súmula 95 do TJRJ), e correção monetária da data desta decisão judicial (arbitramento) (Súmula 362 do STJ), pelo índice da Corregedoria Geral do TJRJ. Considerando que a condenação em quantia inferior à pleiteada na petição inicial não induz sucumbência recíproca (súmula 326 do STJ), Condenoa parte ré ao pagamento das despesas do processo, bem como de honorários advocatícios, que arbitro, com fulcro no art. 85 § 2º do Novo Código de Processo Civil, em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Os honorários devidos à parte autora são devidos ao CEJUR/DPGERJ, conforme entendimentos do STF e do TJRJ (0004791-36.2017.8.19.0026), em vista da autonomia funcional, administrativa e orçamentária da Defensoria Pública, nos termos do art. 134 da CF, com a consequente superação jurisprudencial das Súmulas 421 do STJ e 80 do TJRJ. Cumprimento de sentença nos termos do art. 523, §1º do CPC. Publique-se e intimem-se. Com o trânsito em julgado, nada mais sendo requerido, dê-se baixa e arquivem-se. DUQUE DE CAXIAS, 4 de fevereiro de 2025. ISABEL TERESA PINTO COELHO DINIZ Juiz Substituto