0800186-23.2025.8.20.5129

Órgão

Gab. da Vice-Presidência no Pleno

Classe

APELAÇÃO CÍVEL

Destinatários

H. K. G. D. C., JOYCENARA CARVALHO DA SILVA DIAS

Advogados

FRANCISCO NADSON SALES DIAS (OAB 14305/RN), GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO (OAB 1381/RN), ALBER BATISTA PEREIRA JUNIOR (OAB 18953/RN)

Órgão

Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível

Classe

APELAÇÃO CÍVEL

Destinatários

HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, H. K. G. D. C., JOYCENARA CARVALHO DA SILVA DIAS

Advogados

FRANCISCO NADSON SALES DIAS (OAB 14305/RN), ALBER BATISTA PEREIRA JUNIOR (OAB 18953/RN), IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)

Órgão

Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível

Classe

APELAÇÃO CÍVEL

Destinatários

MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, H. K. G. D. C.

Advogados

FRANCISCO NADSON SALES DIAS (OAB 14305/RN), ALBER BATISTA PEREIRA JUNIOR (OAB 18953/RN), IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)

Órgão

Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível

Classe

APELAÇÃO CÍVEL

Destinatário

HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogados

IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)

Órgão

Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível

Classe

APELAÇÃO CÍVEL

Destinatário

H. K. G. D. C.

Advogados

FRANCISCO NADSON SALES DIAS (OAB 14305/RN), ALBER BATISTA PEREIRA JUNIOR (OAB 18953/RN)

Órgão

Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível

Classe

APELAÇÃO CÍVEL

Destinatários

MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, H. K. G. D. C.

Advogados

FRANCISCO NADSON SALES DIAS (OAB 14305/RN), ALBER BATISTA PEREIRA JUNIOR (OAB 18953/RN), IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)

Órgão

Gab. Desª. Berenice Capuxú na Câmara Cível

Classe

APELAÇÃO CÍVEL

Destinatário

HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

Advogados

IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)

Órgão

3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Advogado

ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)

5. O acórdão não presumiu dano moral pela simples recusa de cobertura: consignou circunstâncias concretas ligadas à criança com TEA, à essencialidade do tratamento, à inadequada disponibilização das terapias e ao comprometimento do direito fundamental à saúde, em consonância com o Tema 1.365/STJ.

6. A pretensão da embargante limita-se à rediscussão do mérito, providência incompatível com a via dos embargos de declaração.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

7. Embargos de declaração conhecidos e rejeitados. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 489, §1º, 927, 1.022 e 1.026, §2º; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STF, ADI 7.265/DF, Rel. Min. Luís Roberto Barroso; STJ, Tema Repetitivo 1.365; TJRN, Apelação Cível nº 0841896-87.2023.8.20.5001, Rel. Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, julgado em 01.02.2025, publicado em 04.02.2025; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0810672-65.2024.8.20.0000, Rel.

Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, julgado em 04.02.2025, publicado em 04.02.2025; TJRN, Apelação Cível nº 0801219-64.2018.8.20.5106, Rel. Des. Berenice Capuxu de Araujo Roque, Segunda Câmara Cível, julgado em 11.11.2024, publicado em 11.11.2024; TJRN, Apelação Cível nº 0917812-64.2022.8.20.5001, Rel. Des. Cornelio Alves de Azevedo Neto, Primeira Câmara Cível, julgado em 19.07.2025, publicado em 21.07.2025; TJRN, Apelação Cível nº 0853569-77.2023.8.20.5001, Rel.

Des. Maria de Lourdes Medeiros de Azevedo, Segunda Câmara Cível, julgado em 04.07.2025, publicado em 06.07.2025.

ACÓRDÃO

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, rejeitar os aclaratórios, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO

HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, nos autos em que contende com H. K. G. D. C., representada por JOYCENARA CARVALHO DA SILVA DIAS, opôs Embargos de Declaração (Id 37417195) em face do acórdão de Id 37116212 proferido pela Segunda Câmara Cível, que julgou as apelações cíveis interpostas pelas partes. Na manifestação embargada, considerou-se que a operadora não comprovou o integral cumprimento da obrigação assistencial relativa às terapias prescritas à criança com TEA, à luz da Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Também se reconheceu que a conduta comprometeu o direito fundamental à saúde e ocasionou sofrimento que extrapola os meros dissabores cotidianos, razão pela qual foi mantida a condenação por dano moral, com majoração do valor. Alega a embargante que o acórdão foi omisso quanto à aplicação da ADI 7.265/STF, pois teria imposto cobertura fora do rol da ANS sem observância dos critérios cumulativos fixados pelo Supremo Tribunal Federal.

Sustenta, ainda, omissão quanto ao Tema 1.365/STJ, afirmando que a recusa de cobertura por plano de saúde não gera dano moral presumido e que o acórdão não indicou circunstâncias excepcionais aptas a justificar a manutenção e a majoração da indenização. Requereu o acolhimento dos embargos com efeitos infringentes, além do prequestionamento dos dispositivos invocados. A embargada apresentou contrarrazões (Id 37727736), defendendo o não conhecimento ou a rejeição dos embargos, por ausência dos vícios do art. 1.022 do CPC, e requereu a manutenção do acórdão, com aplicação de multa por caráter protelatório.

Certificado o decurso de prazo da embargante para manifestação posterior (Id 38555671).

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos embargos. O acolhimento dos Embargos Declaratórios, mesmo para fins de prequestionamento, exige a presença de algum dos vícios previstos no art. 1.022 do CPC/2015, quais sejam, omissão, contradição, obscuridade ou erro material. Com efeito, desde a entrada em vigor do Novo Código de Processo Civil, ficou superada a necessidade de prequestionamento das matérias como óbice para interposição de recursos às Cortes Superiores, bastando o claro e exauriente enfrentamento das circunstâncias e teses que interessam para a resolução da lide.

O acórdão embargado consignou que a beneficiária é criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e que a operadora não comprovou a efetiva disponibilização de todas as terapias prescritas, inclusive porque a declaração de Id 33880212 não evidenciou a oferta integral das modalidades indicadas. Com base na Resolução Normativa ANS nº 539/2022 e nos elementos dos autos, manteve-se a obrigação de fornecimento do tratamento e reconheceu-se o dano moral, com majoração da indenização para R$ 5.000,00.

Não há omissão quanto à disciplina do rol da ANS. A tese devolvida pela Hapvida no apelo (Id 33881073) foi enfrentada pelo acórdão ao examinar a existência de rede apta, a prescrição médica, a regulamentação da ANS para o tratamento de transtornos classificados no CID F84 e a insuficiência da prova de disponibilização adequada das terapias. A invocação da ADI 7.265/STF não altera essas premissas, pois o julgado não concedeu cobertura fora do rol com apoio apenas na prescrição médica, mas concluiu pela obrigatoriedade do tratamento diante da norma regulatória específica e da ausência de comprovação de alternativa assistencial integral.

Também não há omissão quanto ao dano moral. O acórdão não assentou a condenação como consequência automática de simples negativa de cobertura; ao contrário, registrou circunstâncias concretas do caso, especialmente a idade da beneficiária, o diagnóstico de TEA, a essencialidade e continuidade do tratamento multidisciplinar, a inadequada disponibilização das terapias pela operadora e o comprometimento do direito fundamental à saúde, com sofrimento e angústia superiores ao mero dissabor.

A conclusão é compatível com o Tema 1.365/STJ, que afasta o dano moral presumido apenas pela recusa isolada de cobertura médico-assistencial, sem impedir o reconhecimento da reparação quando presentes elementos concretos capazes de demonstrar lesão relevante a direitos da personalidade. Assim, o precedente invocado não conduz ao afastamento da indenização nem à redução do valor fixado. A pretensão da embargante, portanto, é obter novo julgamento das teses de cobertura e dano moral, com efeitos infringentes, a partir de fundamentos já absorvidos pela motivação do acórdão.

Isso não configura vício integrativo, mas inconformismo com a conclusão adotada, providência incompatível com a via estreita dos embargos de declaração. Na mesma direção, a jurisprudência desta Corte: "EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

ACÓRDÃO

QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. ALEGAÇÃO DE VÍCIOS NO JULGADO. INEXISTÊNCIA DOS ELEMENTOS INDICADOS NO ART. 1.022 DO CPC. MATÉRIA DEVIDAMENTE ENFRENTADA E VALORADA NO

ACÓRDÃO. TENTATIVA DE MERA REDISCUSSÃO DE TEMAS JÁ DECIDIDOS. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E REJEITADO." (APELAÇÃO CÍVEL, 0841896-87.2023.8.20.5001, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 01/02/2025, PUBLICADO em 04/02/2025) "EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ART. 1.022 DO CPC. AUSÊNCIA DE VÍCIOS. PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA. REJEIÇÃO. (...) Embargos de Declaração não se prestam à rediscussão de matéria já decidida, salvo em hipóteses excepcionais previstas no art. 1.022 do CPC.

O acórdão ou decisão judicial exige fundamentação suficiente, sem obrigatoriedade de exame detalhado de todas as alegações, conforme o art. 93, IX, da CF e o Tema 339 do STF. (...)." (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810672-65.2024.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 04/02/2025, PUBLICADO em 04/02/2025) Por fim, assevero que o julgador não está obrigado a rebater todos os pontos da irresignação se os fundamentos consignados, por si só, contrariam logicamente as razões recursais.

Na mesma direção, a jurisprudência desta Corte: "EMENTA: DIREITO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. OMISSÃO. PENSÃO ALIMENTÍCIA. ALTERAÇÃO NA BASE DE CÁLCULO DECORRENTE DE APOSENTADORIA. AUSÊNCIA DE VÍCIO NO

ACÓRDÃO. REDISCUSSÃO DE MATÉRIA. REJEIÇÃO COM APLICAÇÃO DE MULTA POR CARÁTER PROTELATÓRIO.

I. CASO EM EXAME

1. (...)

5. O julgador não é obrigado a rebater todos os pontos da irresignação quando os fundamentos apresentados contrariam, de forma completa e suficiente, as razões da petição recursal, inexistindo, portanto, omissão ou contradição a ser sanada (...)" (APELAÇÃO CÍVEL, 0801219-64.2018.8.20.5106, Des. BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/11/2024, PUBLICADO em 11/11/2024) "Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. EMPRÉSTIMOS CONSIGNADOS. PROPOSTA DE QUITAÇÃO E ASSUNÇÃO DE DÍVIDA POR EMPRESA SEM VÍNCULO COM O BANCO MUTUANTE. GOLPE PRATICADO POR TERCEIRO. AUSÊNCIA DE RESPONSABILIDADE DA CASA BANCÁRIA. CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA. REJEIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

I. CASO EM EXAME: (...)

5. Nos termos da consolidada jurisprudência do STJ, os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito da decisão judicial. Ademais, o julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos trazidos pelas partes quando encontrar motivação satisfatória para dirimir o litígio sobre os pontos essenciais da controvérsia em exame. (...)" (APELAÇÃO CÍVEL, 0917812-64.2022.8.20.5001, Des.

CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/07/2025, PUBLICADO em 21/07/2025) "EMENTA: DIREITO ADMINISTRATIVO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL. PROGRESSÃO FUNCIONAL. ALEGADA OMISSÃO QUANTO À CONDENAÇÃO EXPRESSA AO PAGAMENTO DAS DIFERENÇAS REMUNERATÓRIAS DAS CLASSES INTERMEDIÁRIAS. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO. EMBARGOS REJEITADOS.

I. CASO EM EXAME.

5. Nos termos da jurisprudência consolidada, o julgador não está obrigado a rebater individualmente todos os argumentos das partes, desde que examine de forma suficiente os pontos controvertidos essenciais à solução da controvérsia.

6. Os embargos de declaração não constituem meio adequado para rediscutir o mérito da decisão ou reiterar fundamentos já enfrentados, tampouco se prestam à obtenção de esclarecimentos sobre aspectos que já estão suficientemente delineados no acórdão. (...)" (APELAÇÃO CÍVEL, 0853569-77.2023.8.20.5001, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 04/07/2025, PUBLICADO em 06/07/2025) As matérias suscitadas ficam enfrentadas para fins de prequestionamento.

A rejeição dos aclaratórios, por si só, não evidencia caráter manifestamente protelatório em grau suficiente para a aplicação da multa do art. 1.026, §2º, do CPC.

Diante do exposto, conheço e rejeito os Embargos de Declaração, mantendo inalterado o acórdão embargado e indeferindo o pedido de aplicação de multa. É como voto. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 1 de Junho de 2026.

4. Demonstrada a necessidade do tratamento multidisciplinar para criança com TEA e a insuficiência da comprovação, pela operadora, da efetiva disponibilização das terapias prescritas, é legítima a determinação judicial de custeio integral, não podendo o plano impor limitações administrativas ou econômicas.

5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS assegura a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional responsável para o tratamento dos transtornos enquadrados no CID F84.

6. A recusa ou restrição indevida de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral, por violar o direito fundamental à saúde.

7. Inviável a condenação por danos materiais quando inexistente comprovação de efetivo desembolso, tratando-se de mera estimativa de despesas futuras.

8. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo cabível sua majoração para adequação aos parâmetros adotados pelo Tribunal.

9. Em se tratando de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem pela taxa SELIC, a partir da citação, com correção monetária desde o arbitramento, vedada a cumulação com outro índice

IV.

DISPOSITIVO

10. Conhecidos ambos os recursos, negado provimento ao apelo do plano de saúde e dado parcial provimento ao recurso da parte autora para majorar a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantidos os demais termos da sentença, com ajustes de ofício quanto aos consectários legais, rejeitada a preliminar de ausência de dialeticidade. ------------------------ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CDC, arts. 6º, inciso III, 14, 47 e 54, § 4º; CC, arts. 186, 405, 406, § 1º, e 927; CPC, arts. 85, §§ 2º, 8º e 11, 373, inciso II, e 1.026, § 2º; Lei nº 14.905/2024; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp nº 1.639.018, Rel. Min. Nancy Andrighi; TJRN, Apelação Cível nº 0872483-97.2020.8.20.5001, Rel. Desª. Lourdes de Azevedo; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0804372-87.2024.8.20.0000, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro; TJRN, Apelação Cível nº 0864129-78.2023.8.20.5001, Rel. Des. Cornélio Alves; TJRN, Apelação Cível nº 0822586-08.2022.8.20.5106, Rel.

Des. Expedito Ferreira.

ACÓRDÃO

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma e à unanimidade, em dissonância parcial com o parecer ministerial, rejeitar a preliminar suscitada e, em igual votação, conhecer ambos os recursos, desprover o recurso do plano de saúde e dar parcial provimento ao apelo da parte autora, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por H.K.G.D.C. (Id. 33881070), representada por sua genitora, e Hapvida Assistência Médica S/A (Id. 33881073) em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante/RN (Id. 33880217), que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c com pedido de reparação por danos morais e tutela de urgência de nº 0800186-23.2025.8.20.5129, julgou procedentes os pleitos autorais, nos seguintes termos: “Conclusão

01. Isto posto, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando os efeitos da medida liminar concedida, para que a ré forneça o tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor, que consiste em: terapia Denver com 20 horas semanais, psicologia TCC com duas sessões por semana, terapia ocupacional e fonoterapia em linguagem com duas sessões por semana

02. Julgo procedente o pedido de indenização por danos morais, com fundamento no art. 5º, X, da Constituição Federal e arts. 186 e 927 do Código Civil, condenando o réu a pagar a parte autora o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescido de correção monetária pelo IPCA e e juros na forma do art. 406 do CC, a partir da data da sentença

03. Condeno a parte demandada em custas processuais e em honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

04. Para fins de análise de cumprimento da liminar a parte demandada deverá apresentar, em 10 dias, agendamento das terapias para os próximos seis meses, sob pena de bloqueio do valor necessário Após o trânsito em julgado, arquive-se Intimem-se” Em suas razões (Id. 33881070), a parte autora sustenta, em síntese, a necessidade de reforma parcial da sentença, especificamente no tocante ao quantum arbitrado a título de indenização por danos morais, ao argumento que o valor deve ser arbitrado deve ser majorado sem especificar o valor e a reparação de dano material no valor de R$ 160.320,00 (cento e sessenta mil, e trezentos e vinte reais), referente ao custeio do tratamento clínico anual.

Sem preparo, recorrente beneficiária da gratuidade judiciária concedida na origem (Id. 33880183). Por sua vez, em suas razões (Id. 33881073), a Hapvida sustenta, em síntese, que possui rede credenciada apta e capacitada para a prestação das terapias prescritas, observando os parâmetros técnicos e as normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, as quais asseguram cobertura obrigatória, porém não ilimitada, devendo ser respeitados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Alega que a imposição judicial de carga horária terapêutica excessiva, especialmente em se tratando de criança, pode ser contraproducente, gerando cansaço, irritabilidade, prejuízo à adesão ao tratamento e comprometimento da evolução clínica. Afirma que não há evidências médicas ou científicas de que jornadas terapêuticas extensas tragam benefícios proporcionais, ao contrário do que recomendam a Organização Mundial da Saúde – OMS e diversas associações médicas, que orientam a adoção de intervenções equilibradas e individualizadas, respeitando os limites do paciente.

Defende que a determinação judicial desconsiderou aspectos fundamentais da infância, tais como socialização, aprendizado escolar, lazer e descanso, além de equiparar indevidamente a rotina terapêutica a uma jornada de trabalho, incompatível com a capacidade física e cognitiva de uma criança. Aduz, ainda, que a sentença impôs obrigação de elevado impacto financeiro sem base técnica robusta, em afronta às diretrizes da ANS, onerando indevidamente a operadora e estabelecendo regime terapêutico potencialmente prejudicial ao próprio beneficiário.

Alega inexistência dos pressupostos da responsabilidade civil, por ausência de ato ilícito, culpa, dano e nexo causal. Ao final, requer o provimento do recurso para reformar a sentença para julgar improcedente a demanda. Subsidiariamente o afastamento da condenação dos danos morais e, alternativamente, a sua redução. Preparo recolhido (Id. 33881074). Nas contrarrazões apresentadas pela parte autora (Id. 33881080) requer, inicialmente, não conhecimento do recurso por ausência de dialeticidade recursal por reiterar os argumentos da defesa e, no mérito, rebate as teses do apelo do plano e pugna o seu desprovimento.

Sem contrarrazões do plano de saúde ao recurso da autora. Com vistas dos autos, o 16º Procurador de Justiça, Dr. Arly de Brito Lima, manifesta-se pelo conhecimento e desprovimento de ambas as apelações cíveis (Id. 35389543).

É o relatório.

VOTO

Preliminarmente, rejeito a alegada ausência de dialeticidade suscitada pela parte autora em relação ao recurso interposto pela operadora de plano de saúde, porquanto os fundamentos da sentença foram frontalmente impugnados nas razões recursais, não se exigindo, para fins de admissibilidade, a apresentação de tese jurídica diversa daquela sustentada na contestação. Sem maiores ilações, rejeito a preliminar arguida.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos e passo ao julgamento simultâneo dos mesmos. Conforme relatado, insurgem-se as partes contra a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, buscando, de um lado, a operadora de plano de saúde afastar a obrigação de custear o tratamento da criança nos moldes prescritos, bem como a condenação por danos morais, ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório e a modificação dos honorários sucumbenciais; e, de outro, a parte autora a majoração da indenização por danos morais e o reconhecimento de indenização por danos materiais.

Passo ao exame conjunto das questões, por serem correlatas. A controvérsia decorre de contrato de plano de saúde, sendo inequívoca a incidência do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de relação estabelecida entre fornecedor de serviços de assistência médica e consumidor final, pessoa física em situação de hipervulnerabilidade. Nesse sentido, aplica-se ao caso a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”.

Em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), ao passo que aquelas que limitem direitos devem ser redigidas de forma clara e expressa (art. 54, § 4º, do CDC), consoante entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça. Delineado esse panorama, observa-se que a presente demanda foi ajuizada por criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com o objetivo de assegurar a continuidade e integralidade do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, após o descredenciamento unilateral da clínica que vinha prestando o atendimento.

É incontroverso nos autos que a beneficiária tem Transtorno do Espectro Autista, conforme laudo médico acostado (Id. 33880181), bem como que a operadora promoveu o descredenciamento da clínica anteriormente responsável pelo tratamento. Não obstante, embora a insurgência da parte autora decorra, em grande medida, do referido descredenciamento, verifica-se que tal circunstância, isoladamente considerada, não se mostrou suficientemente demonstrada como apta a justificar a manutenção do vínculo terapêutico específico, à luz da prova produzida.

Todavia, no que se refere à efetiva disponibilização das terapias prescritas, constata-se que a operadora não logrou êxito em comprovar o integral cumprimento da obrigação assistencial. Com efeito, a declaração de Id. 33880212 não evidencia a oferta de todas as modalidades terapêuticas indicadas pelo médico assistente, antes reforçando a tese autoral de inadequada disponibilização do tratamento. Nesse contexto, mostra-se escorreita a decisão do juízo de origem ao compelir a operadora a fornecer o tratamento nos exatos moldes prescritos, não sendo dado ao plano de saúde impor limitações fundadas em critérios administrativos ou econômicos.

Dessa forma, não pode a operadora de plano de saúde excluir ou restringir a cobertura de tratamentos indicados pelo médico assistente com fundamento em conveniência própria, sob pena de esvaziar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, conforme precedentes recentes desta Corte: “EMENTA: CONSTITUCIONAL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA COM TRANSTORNO DE ASPECTO AUTISTA. PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO QUE ASSISTE AO MENOR INDICANDO O TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL COM MÉTODO ABA, ALÉM DE TERAPIA OCUPACIONAL ESPECIALIZADA, FONOAUDIOLOGIA, PSICOPEDAGOGIA E PSICOMOTRICIDADE. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMILICAR. RELAÇÃO DE CONSUMO. PREVISÃO NA RN 465/2021. MANUTENÇÃO DA

SENTENÇA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0872483-97.2020.8.20.5001, Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/10/2024, PUBLICADO em 07/11/2024) ” “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA COM DEFICIT COGNITIVO ASSOCIADO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO ATRAVÉS DO MÉTODO ABA COM FONOAUDIOLOGIA COM ESPECIALIDADE EM LINGUAGEM, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICÓLOGO, PSICOPEDAGOGIA E PSICOMOTRICIDADE. CONCLUSÃO PRECISA DO DIAGNÓSTICO. NEGATIVA DO PROCEDIMENTO POR PARTE DA OPERADORA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DAS RESTRIÇÕES IMPOSTAS. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022.

DECISÃO

MANTIDA. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804372-87.2024.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/09/2024, PUBLICADO em 25/09/2024) ” - destaquei No mesmo sentido, o STJ, no REsp nº 1.639.018, da relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assentou que: “decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual”.

Com efeito, o rol de procedimentos da ANS, embora seja, em regra, taxativo, admite mitigação quando demonstrada a necessidade específica do paciente, inexistente substituto terapêutico eficaz, nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, inclusive, tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento dos transtornos classificados no CID F84, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista.

Diante da prescrição expressa e devidamente fundamentada pelo médico responsável, mostra-se indispensável a manutenção das terapias indicadas. Impõe-se, assim, à operadora de saúde o dever de assegurar sua continuidade, ainda que inexista profissional credenciado habilitado a aplicar a metodologia recomendada, hipótese em que se torna obrigatório o custeio dos serviços fora da rede credenciada. Ademais, a ausência de previsão contratual não constitui óbice ao acolhimento da pretensão quando há expressa indicação médica, pois, diante do conflito entre a estrita observância contratual e a preservação da saúde do beneficiário, deve prevalecer esta última, por se tratar de bem jurídico essencial.

Assim, a sentença encontra respaldo na legislação e jurisprudência desta corte quanto à obrigação do plano de saúde em ofertar o tratamento da forma vindicada pelo médico assistente. Superadas essas questões, no que se refere à configuração do dano moral, verifica-se, a partir dos elementos constantes dos autos, que a conduta da operadora comprometeu o exercício pleno do direito fundamental à saúde, ocasionando sofrimento e angústia que extrapolam os meros dissabores do cotidiano, sendo legítima a condenação imposta pelo juízo de origem.

Nesse sentido, a jurisprudência desta Corte: “EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. JULGAMENTO DE PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. TERAPIA PELO MÉTODO ABA E OUTRAS NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO, PELA OPERADORA DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS E DA LEI Nº 14.454/22. AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA QUE DEVE INDICAR O MÉTODO OU TÉCNICA ADEQUADA. NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DAS TERAPIAS ESSENCIAIS À PLENA RECUPERAÇÃO DO PACIENTE. PRECEDENTES DESTA CORTE E DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE DEVE SER FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. TEMA REPETITIVO Nº 1076. ORDEM DE VOCAÇÃO PREVISTA NO ART. 85, § 2º, DO CPC/2015. EXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO COM CONTEÚDO ECONÔMICO AFERÍVEL. JURISPRUDÊNCIA DA CORTE SUPERIOR. REFORMA PARCIAL DA

SENTENÇA. RECURSOS CONHECIDOS. PROVIDO PARCIALMENTE O DA PARTE RÉ E PROVIDO O DA PARTE AUTORA.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0864129-78.2023.8.20.5001, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 24/09/2024, PUBLICADO em 24/09/2024). “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. ANÁLISE CONJUNTA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA

CONCESSIVA DE TRATAMENTO EM FAVOR DA PARTE AUTORA. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE DISPONIBILIDADE POR NÃO SE ENQUADRAR NAS DIRETRIZES DA ANS. NÃO ACATAMENTO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO. DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANO MORAL EVIDENTE. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

REFORMA DA

SENTENÇA

NESSE PONTO. VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

SENTENÇA

QUE ESTABELECEU O PARÂMETRO COM BASE NO VALOR DA CAUSA. NECESSIDADE DE FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DO PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO QUE ENGLOBA O MONTANTE FIXADO A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E O VALOR DA COBERTURA INDEVIDAMENTE NEGADA. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE ESTADUAL. REFORMA DA

SENTENÇA

TAMBÉM NESTE PONTO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE DEMANDADA. APELO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. “(APELAÇÃO CÍVEL, 0822586-08.2022.8.20.5106, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/10/2024, PUBLICADO em 14/10/2024). No tocante ao pedido de indenização por danos materiais, consistente no ressarcimento do valor estimado de R$ 160.320,00 (cento e sessenta mil, trezentos e vinte reais), correspondente ao custeio anual do tratamento, não assiste razão à parte autora.

Isso porque inexiste nos autos comprovação de efetivo desembolso ou de obrigação patrimonial já suportada, tratando-se de mera projeção de despesas futuras, insuficiente para ensejar condenação indenizatória. Correta, portanto, a sentença ao não acolher tal pleito. No tocante ao quantum indenizatório, a jurisprudência tem assentado que a fixação do dano moral deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e o caráter pedagógico da sanção.

Entendo que o valor fixado (R$ 3.000,00), não revela adequado e proporcional à gravidade da conduta e ao dano sofrido pelo autor, tampouco observa os parâmetros deste Tribunal, sendo cabível sua majoração para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sem implicar enriquecimento ilícito. Nesse sentido: “EMENTA: CONSUMIDOR E SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA.

VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de compensação por danos morais ajuizada por apelante, julgou procedentes os pedidos, determinando a continuidade do tratamento multiprofissional em clínica anteriormente descredenciada e fixando compensação por dano moral em R$ 4.000,00.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde pode, sem comunicação prévia e garantia de alternativa equivalente, substituir unilateralmente prestador de serviços responsável por tratamento de menor com transtorno do espectro autista; (ii) estabelecer se a conduta enseja o dever de compensação por dano moral.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A substituição de prestadores na rede credenciada do plano de saúde exige comunicação prévia de 30 dias aos beneficiários, conforme o art. 17 da Lei 9.656/1998 e o art. 4º da Resolução Normativa nº 567/2022 da ANS, de modo que a ausência de notificação configura violação ao dever de informação.4.

O vínculo terapêutico estabelecido entre o paciente e a equipe da clínica, aliado à dificuldade de adaptação da criança a novos profissionais, justifica a manutenção do tratamento em local previamente descredenciado, conforme reconhecido na sentença.5. A interrupção abrupta do tratamento e a ausência de informação adequada extrapolam o inadimplemento contratual e atingem diretamente os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, ensejando o dever de compensação por dano moral, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.6.

O valor fixado na sentença a título de compensação por dano moral revela-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, inexistindo fundamento para sua alteração.IV.

DISPOSITIVO

E TESE7. Recurso conhecido e desprovido.Tese de julgamento:1. A operadora de plano de saúde viola o dever de informação ao substituir prestador de serviço sem comunicação prévia e sem garantir alternativa equivalente, nos termos da Lei 9.656/1998 e da RN nº 567/2022 da ANS.2. A manutenção do tratamento de criança com transtorno do espectro autista em clínica descredenciada é legítima quando caracterizado o vínculo terapêutico e a inexistência de substituto adequado.3.

A interrupção injustificada de tratamento essencial e a omissão quanto à substituição de prestadores configuram ato ilícito, ensejando compensação por dano moral. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, III, e 14; Lei nº 9.656/1998, art. 17; RN nº 567/2022 da ANS, art. 4º.Jurisprudência relevante citada: TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806865-03.2025.8.20.0000, Des. BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 14/08/2025, PUBLICADO em 16/08/2025; AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800648-41.2025.8.20.0000, Des.

MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 14/07/2025, PUBLICADO em 14/07/2025; AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807071-17.2025.8.20.0000, Des. BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 08/07/2025, PUBLICADO em 08/07/2025; AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806501-31.2025.8.20.0000, Mag. ROBERTO FRANCISCO GUEDES LIMA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 04/07/2025, PUBLICADO em 10/07/2025. (APELAÇÃO CÍVEL, 0875704-49.2024.8.20.5001, Mag.

ROBERTO FRANCISCO GUEDES LIMA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 05/09/2025, PUBLICADO em 15/09/2025). Por fim, entendo que a verba sucumbencial foi fixada em conformidade com os critérios previstos no art. 85, §§ 2º e 8º, do Código de Processo Civil, observando a natureza da causa, o trabalho desenvolvido e o resultado obtido, inexistindo ilegalidade ou descompasso que autorize sua modificação. Tratando-se de responsabilidade contratual, impõe-se a reforma de ofício dos consectários legais, especificamente quanto à taxa aplicável aos juros moratórios incidentes sobre a indenização por danos morais.

Assim, os juros de mora devem incidir pela taxa SELIC, a partir da citação válida, nos termos dos arts. 405 e 406, §1º, do Código Civil, com redação conferida pela Lei nº 14.905/2024, sendo a correção monetária devida a partir do arbitramento, conforme Súmula nº 362 do STJ, vedada a cumulação com qualquer outro índice. Face ao exposto, em dissonância parcial com o parecer ministerial, conheço ambos os recursos, nego provimento o apelo do plano de saúde e dou provimento parcial ao da parte autora no sentido de majorar o dano moral para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantidos os demais termos da sentença, com os ajustes de ofício quanto aos consectários legais, acrescendo a reparação imaterial os juros de mora calculados unicamente pela taxa SELIC, a partir da citação válida, nos termos dos arts. 405 e 406, §1º, do Código Civil, com redação conferida pela Lei nº 14.905/2024, correção monetária a partir do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ), vedada a cumulação com qualquer outro índice de correção monetária.

Nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, majoro em 2% (dois por cento) os honorários advocatícios fixados na origem em desfavor do plano de saúde recorrente (art. 85, §11 do CPC). Por fim, pode ser considerado manifestamente procrastinatória a interposição de embargos aclaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum (art. 1.026, § 2º do CPC). É como voto. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 2 de Março de 2026.

4. Demonstrada a necessidade do tratamento multidisciplinar para criança com TEA e a insuficiência da comprovação, pela operadora, da efetiva disponibilização das terapias prescritas, é legítima a determinação judicial de custeio integral, não podendo o plano impor limitações administrativas ou econômicas.

5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS assegura a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional responsável para o tratamento dos transtornos enquadrados no CID F84.

6. A recusa ou restrição indevida de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral, por violar o direito fundamental à saúde.

7. Inviável a condenação por danos materiais quando inexistente comprovação de efetivo desembolso, tratando-se de mera estimativa de despesas futuras.

8. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo cabível sua majoração para adequação aos parâmetros adotados pelo Tribunal.

9. Em se tratando de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem pela taxa SELIC, a partir da citação, com correção monetária desde o arbitramento, vedada a cumulação com outro índice

IV.

DISPOSITIVO

10. Conhecidos ambos os recursos, negado provimento ao apelo do plano de saúde e dado parcial provimento ao recurso da parte autora para majorar a indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantidos os demais termos da sentença, com ajustes de ofício quanto aos consectários legais, rejeitada a preliminar de ausência de dialeticidade. ------------------------ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CDC, arts. 6º, inciso III, 14, 47 e 54, § 4º; CC, arts. 186, 405, 406, § 1º, e 927; CPC, arts. 85, §§ 2º, 8º e 11, 373, inciso II, e 1.026, § 2º; Lei nº 14.905/2024; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp nº 1.639.018, Rel. Min. Nancy Andrighi; TJRN, Apelação Cível nº 0872483-97.2020.8.20.5001, Rel. Desª. Lourdes de Azevedo; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0804372-87.2024.8.20.0000, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro; TJRN, Apelação Cível nº 0864129-78.2023.8.20.5001, Rel. Des. Cornélio Alves; TJRN, Apelação Cível nº 0822586-08.2022.8.20.5106, Rel.

Des. Expedito Ferreira.

ACÓRDÃO

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma e à unanimidade, em dissonância parcial com o parecer ministerial, rejeitar a preliminar suscitada e, em igual votação, conhecer ambos os recursos, desprover o recurso do plano de saúde e dar parcial provimento ao apelo da parte autora, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO

Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por H.K.G.D.C. (Id. 33881070), representada por sua genitora, e Hapvida Assistência Médica S/A (Id. 33881073) em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante/RN (Id. 33880217), que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c com pedido de reparação por danos morais e tutela de urgência de nº 0800186-23.2025.8.20.5129, julgou procedentes os pleitos autorais, nos seguintes termos: “Conclusão

01. Isto posto, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando os efeitos da medida liminar concedida, para que a ré forneça o tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor, que consiste em: terapia Denver com 20 horas semanais, psicologia TCC com duas sessões por semana, terapia ocupacional e fonoterapia em linguagem com duas sessões por semana

02. Julgo procedente o pedido de indenização por danos morais, com fundamento no art. 5º, X, da Constituição Federal e arts. 186 e 927 do Código Civil, condenando o réu a pagar a parte autora o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescido de correção monetária pelo IPCA e e juros na forma do art. 406 do CC, a partir da data da sentença

03. Condeno a parte demandada em custas processuais e em honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

04. Para fins de análise de cumprimento da liminar a parte demandada deverá apresentar, em 10 dias, agendamento das terapias para os próximos seis meses, sob pena de bloqueio do valor necessário Após o trânsito em julgado, arquive-se Intimem-se” Em suas razões (Id. 33881070), a parte autora sustenta, em síntese, a necessidade de reforma parcial da sentença, especificamente no tocante ao quantum arbitrado a título de indenização por danos morais, ao argumento que o valor deve ser arbitrado deve ser majorado sem especificar o valor e a reparação de dano material no valor de R$ 160.320,00 (cento e sessenta mil, e trezentos e vinte reais), referente ao custeio do tratamento clínico anual.

Sem preparo, recorrente beneficiária da gratuidade judiciária concedida na origem (Id. 33880183). Por sua vez, em suas razões (Id. 33881073), a Hapvida sustenta, em síntese, que possui rede credenciada apta e capacitada para a prestação das terapias prescritas, observando os parâmetros técnicos e as normas regulatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, as quais asseguram cobertura obrigatória, porém não ilimitada, devendo ser respeitados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Alega que a imposição judicial de carga horária terapêutica excessiva, especialmente em se tratando de criança, pode ser contraproducente, gerando cansaço, irritabilidade, prejuízo à adesão ao tratamento e comprometimento da evolução clínica. Afirma que não há evidências médicas ou científicas de que jornadas terapêuticas extensas tragam benefícios proporcionais, ao contrário do que recomendam a Organização Mundial da Saúde – OMS e diversas associações médicas, que orientam a adoção de intervenções equilibradas e individualizadas, respeitando os limites do paciente.

Defende que a determinação judicial desconsiderou aspectos fundamentais da infância, tais como socialização, aprendizado escolar, lazer e descanso, além de equiparar indevidamente a rotina terapêutica a uma jornada de trabalho, incompatível com a capacidade física e cognitiva de uma criança. Aduz, ainda, que a sentença impôs obrigação de elevado impacto financeiro sem base técnica robusta, em afronta às diretrizes da ANS, onerando indevidamente a operadora e estabelecendo regime terapêutico potencialmente prejudicial ao próprio beneficiário.

Alega inexistência dos pressupostos da responsabilidade civil, por ausência de ato ilícito, culpa, dano e nexo causal. Ao final, requer o provimento do recurso para reformar a sentença para julgar improcedente a demanda. Subsidiariamente o afastamento da condenação dos danos morais e, alternativamente, a sua redução. Preparo recolhido (Id. 33881074). Nas contrarrazões apresentadas pela parte autora (Id. 33881080) requer, inicialmente, não conhecimento do recurso por ausência de dialeticidade recursal por reiterar os argumentos da defesa e, no mérito, rebate as teses do apelo do plano e pugna o seu desprovimento.

Sem contrarrazões do plano de saúde ao recurso da autora. Com vistas dos autos, o 16º Procurador de Justiça, Dr. Arly de Brito Lima, manifesta-se pelo conhecimento e desprovimento de ambas as apelações cíveis (Id. 35389543).

É o relatório.

VOTO

Preliminarmente, rejeito a alegada ausência de dialeticidade suscitada pela parte autora em relação ao recurso interposto pela operadora de plano de saúde, porquanto os fundamentos da sentença foram frontalmente impugnados nas razões recursais, não se exigindo, para fins de admissibilidade, a apresentação de tese jurídica diversa daquela sustentada na contestação. Sem maiores ilações, rejeito a preliminar arguida.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos e passo ao julgamento simultâneo dos mesmos. Conforme relatado, insurgem-se as partes contra a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, buscando, de um lado, a operadora de plano de saúde afastar a obrigação de custear o tratamento da criança nos moldes prescritos, bem como a condenação por danos morais, ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório e a modificação dos honorários sucumbenciais; e, de outro, a parte autora a majoração da indenização por danos morais e o reconhecimento de indenização por danos materiais.

Passo ao exame conjunto das questões, por serem correlatas. A controvérsia decorre de contrato de plano de saúde, sendo inequívoca a incidência do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de relação estabelecida entre fornecedor de serviços de assistência médica e consumidor final, pessoa física em situação de hipervulnerabilidade. Nesse sentido, aplica-se ao caso a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”.

Em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), ao passo que aquelas que limitem direitos devem ser redigidas de forma clara e expressa (art. 54, § 4º, do CDC), consoante entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça. Delineado esse panorama, observa-se que a presente demanda foi ajuizada por criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com o objetivo de assegurar a continuidade e integralidade do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, após o descredenciamento unilateral da clínica que vinha prestando o atendimento.

É incontroverso nos autos que a beneficiária tem Transtorno do Espectro Autista, conforme laudo médico acostado (Id. 33880181), bem como que a operadora promoveu o descredenciamento da clínica anteriormente responsável pelo tratamento. Não obstante, embora a insurgência da parte autora decorra, em grande medida, do referido descredenciamento, verifica-se que tal circunstância, isoladamente considerada, não se mostrou suficientemente demonstrada como apta a justificar a manutenção do vínculo terapêutico específico, à luz da prova produzida.

Todavia, no que se refere à efetiva disponibilização das terapias prescritas, constata-se que a operadora não logrou êxito em comprovar o integral cumprimento da obrigação assistencial. Com efeito, a declaração de Id. 33880212 não evidencia a oferta de todas as modalidades terapêuticas indicadas pelo médico assistente, antes reforçando a tese autoral de inadequada disponibilização do tratamento. Nesse contexto, mostra-se escorreita a decisão do juízo de origem ao compelir a operadora a fornecer o tratamento nos exatos moldes prescritos, não sendo dado ao plano de saúde impor limitações fundadas em critérios administrativos ou econômicos.

Dessa forma, não pode a operadora de plano de saúde excluir ou restringir a cobertura de tratamentos indicados pelo médico assistente com fundamento em conveniência própria, sob pena de esvaziar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, conforme precedentes recentes desta Corte: “EMENTA: CONSTITUCIONAL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA COM TRANSTORNO DE ASPECTO AUTISTA. PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO QUE ASSISTE AO MENOR INDICANDO O TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL COM MÉTODO ABA, ALÉM DE TERAPIA OCUPACIONAL ESPECIALIZADA, FONOAUDIOLOGIA, PSICOPEDAGOGIA E PSICOMOTRICIDADE. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMILICAR. RELAÇÃO DE CONSUMO. PREVISÃO NA RN 465/2021. MANUTENÇÃO DA

SENTENÇA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0872483-97.2020.8.20.5001, Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/10/2024, PUBLICADO em 07/11/2024) ” “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. AGRAVADO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA COM DEFICIT COGNITIVO ASSOCIADO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO ATRAVÉS DO MÉTODO ABA COM FONOAUDIOLOGIA COM ESPECIALIDADE EM LINGUAGEM, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICÓLOGO, PSICOPEDAGOGIA E PSICOMOTRICIDADE. CONCLUSÃO PRECISA DO DIAGNÓSTICO. NEGATIVA DO PROCEDIMENTO POR PARTE DA OPERADORA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DAS RESTRIÇÕES IMPOSTAS. RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022.

DECISÃO

MANTIDA. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804372-87.2024.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/09/2024, PUBLICADO em 25/09/2024) ” - destaquei No mesmo sentido, o STJ, no REsp nº 1.639.018, da relatoria da Ministra Nancy Andrighi, assentou que: “decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual”.

Com efeito, o rol de procedimentos da ANS, embora seja, em regra, taxativo, admite mitigação quando demonstrada a necessidade específica do paciente, inexistente substituto terapêutico eficaz, nos termos da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, inclusive, tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento dos transtornos classificados no CID F84, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista.

Diante da prescrição expressa e devidamente fundamentada pelo médico responsável, mostra-se indispensável a manutenção das terapias indicadas. Impõe-se, assim, à operadora de saúde o dever de assegurar sua continuidade, ainda que inexista profissional credenciado habilitado a aplicar a metodologia recomendada, hipótese em que se torna obrigatório o custeio dos serviços fora da rede credenciada. Ademais, a ausência de previsão contratual não constitui óbice ao acolhimento da pretensão quando há expressa indicação médica, pois, diante do conflito entre a estrita observância contratual e a preservação da saúde do beneficiário, deve prevalecer esta última, por se tratar de bem jurídico essencial.

Assim, a sentença encontra respaldo na legislação e jurisprudência desta corte quanto à obrigação do plano de saúde em ofertar o tratamento da forma vindicada pelo médico assistente. Superadas essas questões, no que se refere à configuração do dano moral, verifica-se, a partir dos elementos constantes dos autos, que a conduta da operadora comprometeu o exercício pleno do direito fundamental à saúde, ocasionando sofrimento e angústia que extrapolam os meros dissabores do cotidiano, sendo legítima a condenação imposta pelo juízo de origem.

Nesse sentido, a jurisprudência desta Corte: “EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. JULGAMENTO DE PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. TERAPIA PELO MÉTODO ABA E OUTRAS NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO, PELA OPERADORA DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS E DA LEI Nº 14.454/22. AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA QUE DEVE INDICAR O MÉTODO OU TÉCNICA ADEQUADA. NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DAS TERAPIAS ESSENCIAIS À PLENA RECUPERAÇÃO DO PACIENTE. PRECEDENTES DESTA CORTE E DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE DEVE SER FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. TEMA REPETITIVO Nº 1076. ORDEM DE VOCAÇÃO PREVISTA NO ART. 85, § 2º, DO CPC/2015. EXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO COM CONTEÚDO ECONÔMICO AFERÍVEL. JURISPRUDÊNCIA DA CORTE SUPERIOR. REFORMA PARCIAL DA

SENTENÇA. RECURSOS CONHECIDOS. PROVIDO PARCIALMENTE O DA PARTE RÉ E PROVIDO O DA PARTE AUTORA.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0864129-78.2023.8.20.5001, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 24/09/2024, PUBLICADO em 24/09/2024). “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. ANÁLISE CONJUNTA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

SENTENÇA

DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA

CONCESSIVA DE TRATAMENTO EM FAVOR DA PARTE AUTORA. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE DISPONIBILIDADE POR NÃO SE ENQUADRAR NAS DIRETRIZES DA ANS. NÃO ACATAMENTO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO. DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER. NEGATIVA INJUSTIFICADA. DANO MORAL EVIDENTE. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

REFORMA DA

SENTENÇA

NESSE PONTO. VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

SENTENÇA

QUE ESTABELECEU O PARÂMETRO COM BASE NO VALOR DA CAUSA. NECESSIDADE DE FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DO PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO QUE ENGLOBA O MONTANTE FIXADO A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E O VALOR DA COBERTURA INDEVIDAMENTE NEGADA. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE ESTADUAL. REFORMA DA

SENTENÇA

TAMBÉM NESTE PONTO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE DEMANDADA. APELO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. “(APELAÇÃO CÍVEL, 0822586-08.2022.8.20.5106, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/10/2024, PUBLICADO em 14/10/2024). No tocante ao pedido de indenização por danos materiais, consistente no ressarcimento do valor estimado de R$ 160.320,00 (cento e sessenta mil, trezentos e vinte reais), correspondente ao custeio anual do tratamento, não assiste razão à parte autora.

Isso porque inexiste nos autos comprovação de efetivo desembolso ou de obrigação patrimonial já suportada, tratando-se de mera projeção de despesas futuras, insuficiente para ensejar condenação indenizatória. Correta, portanto, a sentença ao não acolher tal pleito. No tocante ao quantum indenizatório, a jurisprudência tem assentado que a fixação do dano moral deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano e o caráter pedagógico da sanção.

Entendo que o valor fixado (R$ 3.000,00), não revela adequado e proporcional à gravidade da conduta e ao dano sofrido pelo autor, tampouco observa os parâmetros deste Tribunal, sendo cabível sua majoração para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sem implicar enriquecimento ilícito. Nesse sentido: “EMENTA: CONSUMIDOR E SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA.

VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de compensação por danos morais ajuizada por apelante, julgou procedentes os pedidos, determinando a continuidade do tratamento multiprofissional em clínica anteriormente descredenciada e fixando compensação por dano moral em R$ 4.000,00.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde pode, sem comunicação prévia e garantia de alternativa equivalente, substituir unilateralmente prestador de serviços responsável por tratamento de menor com transtorno do espectro autista; (ii) estabelecer se a conduta enseja o dever de compensação por dano moral.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A substituição de prestadores na rede credenciada do plano de saúde exige comunicação prévia de 30 dias aos beneficiários, conforme o art. 17 da Lei 9.656/1998 e o art. 4º da Resolução Normativa nº 567/2022 da ANS, de modo que a ausência de notificação configura violação ao dever de informação.4.

O vínculo terapêutico estabelecido entre o paciente e a equipe da clínica, aliado à dificuldade de adaptação da criança a novos profissionais, justifica a manutenção do tratamento em local previamente descredenciado, conforme reconhecido na sentença.5. A interrupção abrupta do tratamento e a ausência de informação adequada extrapolam o inadimplemento contratual e atingem diretamente os direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana, ensejando o dever de compensação por dano moral, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.6.

O valor fixado na sentença a título de compensação por dano moral revela-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, inexistindo fundamento para sua alteração.IV.

DISPOSITIVO

E TESE7. Recurso conhecido e desprovido.Tese de julgamento:1. A operadora de plano de saúde viola o dever de informação ao substituir prestador de serviço sem comunicação prévia e sem garantir alternativa equivalente, nos termos da Lei 9.656/1998 e da RN nº 567/2022 da ANS.2. A manutenção do tratamento de criança com transtorno do espectro autista em clínica descredenciada é legítima quando caracterizado o vínculo terapêutico e a inexistência de substituto adequado.3.

A interrupção injustificada de tratamento essencial e a omissão quanto à substituição de prestadores configuram ato ilícito, ensejando compensação por dano moral. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, III, e 14; Lei nº 9.656/1998, art. 17; RN nº 567/2022 da ANS, art. 4º.Jurisprudência relevante citada: TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806865-03.2025.8.20.0000, Des. BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 14/08/2025, PUBLICADO em 16/08/2025; AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800648-41.2025.8.20.0000, Des.

MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 14/07/2025, PUBLICADO em 14/07/2025; AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807071-17.2025.8.20.0000, Des. BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 08/07/2025, PUBLICADO em 08/07/2025; AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806501-31.2025.8.20.0000, Mag. ROBERTO FRANCISCO GUEDES LIMA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 04/07/2025, PUBLICADO em 10/07/2025. (APELAÇÃO CÍVEL, 0875704-49.2024.8.20.5001, Mag.

ROBERTO FRANCISCO GUEDES LIMA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 05/09/2025, PUBLICADO em 15/09/2025). Por fim, entendo que a verba sucumbencial foi fixada em conformidade com os critérios previstos no art. 85, §§ 2º e 8º, do Código de Processo Civil, observando a natureza da causa, o trabalho desenvolvido e o resultado obtido, inexistindo ilegalidade ou descompasso que autorize sua modificação. Tratando-se de responsabilidade contratual, impõe-se a reforma de ofício dos consectários legais, especificamente quanto à taxa aplicável aos juros moratórios incidentes sobre a indenização por danos morais.

Assim, os juros de mora devem incidir pela taxa SELIC, a partir da citação válida, nos termos dos arts. 405 e 406, §1º, do Código Civil, com redação conferida pela Lei nº 14.905/2024, sendo a correção monetária devida a partir do arbitramento, conforme Súmula nº 362 do STJ, vedada a cumulação com qualquer outro índice. Face ao exposto, em dissonância parcial com o parecer ministerial, conheço ambos os recursos, nego provimento o apelo do plano de saúde e dou provimento parcial ao da parte autora no sentido de majorar o dano moral para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantidos os demais termos da sentença, com os ajustes de ofício quanto aos consectários legais, acrescendo a reparação imaterial os juros de mora calculados unicamente pela taxa SELIC, a partir da citação válida, nos termos dos arts. 405 e 406, §1º, do Código Civil, com redação conferida pela Lei nº 14.905/2024, correção monetária a partir do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ), vedada a cumulação com qualquer outro índice de correção monetária.

Nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, majoro em 2% (dois por cento) os honorários advocatícios fixados na origem em desfavor do plano de saúde recorrente (art. 85, §11 do CPC). Por fim, pode ser considerado manifestamente procrastinatória a interposição de embargos aclaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum (art. 1.026, § 2º do CPC). É como voto. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 2 de Março de 2026.

Órgão

3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Advogado

ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)

02. Uma vez que o valor da causa deve corresponder a pretensão econômica, as partes deverão comprovar o custo anual do tratamento requerido em 15 dias.

03. Em saneamento do feito, fixo como pontos controvertidos a disponibilização do tratamento médico prescrito, a adequação do tratamento ao quadro clínico da parte autora e a ocorrência de dano moral.

04. As partes deverão especificar as provas a produzir em 15 dias. Caso arrolem testemunhas deverão apresentar qualificação, sob pena de indeferimento das oitivas. Caso requeiram a realização de perícia deverão apresentar os quesitos respectivos no mesmo prazo, sob pena de indeferimento.

05. A parte autora poderá apresentar manifestação quanto a contestação e a impugnação a gratuidade no prazo de 15 dias.

06. No caso de ausência de respostas, faça-se conclusão para sentença. A parte demandada no id. 150372535 alega cumprimento da decisão liminar. Diz que disponibilizou o tratamento e que parte autora não compareceu as terapias agendadas. Junta declaração de ausência no atendimento no id. 150372537 A parte autora no id. 154790573 alega que não houve cumprimento da decisão liminar. Requer bloqueio de valor para realização do tratamento.

É o relatório. Passo ao julgamento antecipado do mérito em conformidade com o disposto no artigo 355, inciso I do CPC. O contrato de assistência à saúde firmado pelas partes está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor (nos termos da Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão), inclusive com orientação pacificada no Superior Tribunal de Justiça de que o Plano de Saúde pode apenas estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento prescrito, nem a técnica a ser utilizada, incumbência essa que cabe ao profissional de saúde que assiste o paciente, razão pela qual é descabido o fornecimento inadequado do tratamento prescrito.

A parte autora comprova a necessidade das terapias requeridas, conforme id. 140567207 e a inércia do plano de saúde em fornecê-las de forma adequada. O paciente com autismo apresenta dificuldades como socialização limitada, interesses restritos e repetitivos, além de problemas de comunicação, sendo denominado por Espectro do Autismo, justamente pelos inúmeros sintomas que apresenta, tratando-se de transtorno do neurodesenvolvimento, sendo necessário o tratamento multidisciplinar.

A Lei nº 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direito da pessoa autista, o atendimento multiprofissional, o que corrobora com a obrigação de fornecimento pela demandada do tratamento prescrito pelo médico do autor. No caso em análise, é evidente os prejuízos vislumbrados ao autor quando da não concessão do tratamento nos moldes indicados pelo médico assistente, sobretudo porque os transtornos globais, semelhantes ao diagnóstico que acomete a parte autora, envolvem a dificuldade de comunicação com o mundo externo e o apego a rotina e a atividades repetitivas, sendo fundamental, nesses casos, o tratamento contínuo e integral, bem como o cumprimento da carga horária prescrita.

Nesse sentido, registre-se que a diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) cuidou de aprovar uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento (ANS nº 539, de 23 de junho de 2022), estabelecendo ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84.

Desse modo, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS também foi atualizado para assegurar sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas a esses pacientes, conforme a indicação médica.

É inquestionável o dever do plano de saúde de ofertar a manutenção e a cobertura do tratamento das crianças autistas com profissionais habilitados, de forma contínua e ininterrupta, porquanto agir de forma diversa implicaria atraso e regressão no tratamento ofertado. Em mesmo sentido, o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), com grifos acrescidos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. INVIABILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022).

2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022).

3. No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente, com encefalopatia hipóxico isquêmica e atraso global de desenvolvimento, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva.

4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.452.538/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.) No tocante ao pedido de indenização por danos morais, verifica-se a presença dos requisitos necessários para a condenação da parte promovida (art. 186 e 927 do CC), porquanto houve fornecimento inadequado do tratamento indicado pelo médico da parte autora, com efetivos danos à vítima (preocupações, aflições, revolta, sentimento de impotência diante da situação vivenciada, enfim, efetivos sentimentos íntimos que geram danos extrapatrimoniais).

No caso, apesar de alegar prestação do serviço, a demandada não junta o agendamento de todas as terapias No caso em análise, diante dos elementos de convicção disponíveis, de acordo com a orientação jurisprudencial no sentido que deve haver moderação no arbitramento, de modo que não cause enriquecimento ilícito para a vítima e, por outro lado, desestimule a conduta, reputo ser razoável arbitrar o quantum indenizatório em R$ 3.000,00 (três mil reais), que entendo ser apto a atender as finalidades do instituto, bem como aos princípios de razoabilidade e proporcionalidade.

Conclusão

01. Isto posto, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando os efeitos da medida liminar concedida, para que a ré forneça o tratamento prescrito pelo médico que assiste o autor, que consiste em: terapia Denver com 20 horas semanais, psicologia TCC com duas sessões por semana, terapia ocupacional e fonoterapia em linguagem com duas sessões por semana

02. Julgo procedente o pedido de indenização por danos morais, com fundamento no art. 5º, X, da Constituição Federal e arts. 186 e 927 do Código Civil, condenando o réu a pagar a parte autora o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescido de correção monetária pelo IPCA e e juros na forma do art. 406 do CC, a partir da data da sentença

03. Condeno a parte demandada em custas processuais e em honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

04. Para fins de análise de cumprimento da liminar a parte demandada deverá apresentar, em 10 dias, agendamento das terapias para os próximos seis meses, sob pena de bloqueio do valor necessário Após o trânsito em julgado, arquive-se Intimem-se SÃO GONÇALO DO AMARANTE /RN, 27 de julho de 2025. DENISE LEA SACRAMENTO AQUINO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

De fato, o laudo médico juntado, emitido por neuropediatra, prescreve as terapias requeridas. As terapias prescritas são especificações de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, tratamentos esses incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde. Nesse sentido, cito precedente: Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE AUTISMO. TRATAMENTO POR MÉTODO ESPECÍFICO. MIG.

COBERTURA DEVIDA. VERBA HONORÁRIA. MINORAÇÃO. DESCABIMENTO. Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora, portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), postula a cobertura de Tratamento Intensivo para Método de Integração Global (MIG), julgada procedente na origem.Ao atender o comando do art.197 da Carta Constitucional, a Lei n. 9656/98, disciplinou os planos e seguros privados de assistência à saúde, como forma de complementar o Sistema Público Saúde (SUS).

Com esse propósito foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), via Lei n.9961/00, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, de modo a contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Compete a ANS (art.4º), dentre outras diretrizes, elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirá referência básica de assistência (inc.III), com o escopo de garantir um plano de saúde e assistência mínimo de caráter privado, atento às evoluções tecnológicas, sem prejuízo da faculdade da contratação de cobertura mais extensa.

Nos termos da Súmula n.608/STJ, adequada à dicção do art.35-G da Lei n.9656/98, ficou expresso que o Código do Consumidor (CDC) tem aplicação subsidiária aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de saúde. Como é sabido, diante da complexidade do caso, não existe uma única abordagem no tratamento do autismo, mas várias delas, todas conectadas, sendo o profissional médico apto a tratar a CID do paciente, a pessoa indicada para identificar o tipo do tratamento que deve ser realizado.

Assim, considerando que, no Rol da ANS existe a previsão de cobertura para o tratamento multidisciplinar com psicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, tenho que o método indicado pelo médico assistente deve ser coberto, visto que constitui espécie do gênero, cuja cobertura está prevista no Rol. (...) APELO DESPROVIDO(Apelação Cível, Nº 50245999720218210008, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 29-09-2022)

01.

Diante do exposto, defiro a antecipação de tutela para fins de determinar a demandada a disponibilização a autora de: terapia Denver com 20 horas semanais, psicologia TCC com duas sessões por semana, terapia ocupacional e fonoterapia em linguagem com duas sessões por semana, no prazo de quinze dias, após a ciência desta decisão, sob pena de sequestro

02. Uma vez que o valor da causa deve corresponder a pretensão econômica, as partes deverão comprovar o custo anual do tratamento requerido em 15 dias.

03. Em saneamento do feito, fixo como pontos controvertidos a disponibilização do tratamento médico prescrito, a adequação do tratamento ao quadro clínico da parte autora e a ocorrência de dano moral.

04. As partes deverão especificar as provas a produzir em 15 dias. Caso arrolem testemunhas deverão apresentar qualificação, sob pena de indeferimento das oitivas. Caso requeiram a realização de perícia deverão apresentar os quesitos respectivos no mesmo prazo, sob pena de indeferimento.

05. A parte autora poderá apresentar manifestação quanto a contestação e a impugnação a gratuidade no prazo de 15 dias.

06. No caso de ausência de respostas, faça-se conclusão para sentença. Intimem-se SÃO GONÇALO DO AMARANTE /RN, 28 de março de 2025. DENISE LEA SACRAMENTO AQUINO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Órgão

3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

ANDRE MENESCAL GUEDES

Advogado

ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)