PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Contato: (84) 36739385 - Email: [email protected] Classe Processual: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo n.º: 0800618-76.2024.8.20.5129 Polo Ativo: N. S.
L. Polo Passivo: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
SENTENÇA
1.
RELATÓRIO. Trata-se de ação de procedimento comum proposta por NICOLE SOARES LOURENÇO, devidamente representada por sua genitora, NOELIA CAROLINE SOARES DOS SANTOS, em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADEOOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos devidamente já qualificados na inicial. Alegou a parte autora que celebrou contrato de plano de saúde privado de assistência à saúde junto à ré com cobertura ambulatorial e hospitalar.
Contou que possui sete anos e foi diagnosticado como portador de síndrome PHACE (posterior fossa malformations, hemangioma, arterial anomalies, coarctation of the aorta/cardiac defects, and eye abnormalities), apresentando hemangiomas de face, órbita esquerda, disgenesia de corpo caloso, displasias corticais, vasos pericalosos, dilatação da raiz aorta, forame oval patente e laringomalácia, apresentando tetraparesia mais acentuada a esquerda, não conseguindo caminhar nem falar, tendo também grande dificuldade de deglutição, classificadas sob as seguintes CID-10: D18, Q31.5, Q87, G82.5 e F83.
Aduziu que o médico que o acompanha prescreveu tratamento multidisciplinar que envolve: PEDIA SUIT fases intensiva - 80 (oitenta) hrs por mês / 4 (quatro) hrs por dia / 5x por semana, durante 4 (quatro) meses, e de manutenção – 24 (vinte e quatro) hrs por mês / 6 (seis) horas por semana, durante 4 (quatro) meses; fonoaudiologia em linguagens – 3 (três) vezes por semana; fisioterapia motora - 3 (três) vezes por semana; terapia ocupacional – 2 (duas) vezes por semana com integração sensorial.
Narrou que a sua representante legal fez a requisição (4591845) para a demandada em 28/07/2023, porém, ao obter a resposta, foi-lhe negada parte de sua solicitação, pois a demandada informou que obedece à Resolução Normativa n.º 541/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que excluiu as Diretrizes de utilização – DUT de CONSULTAS e SESSÕES com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
Informa que foram disponibilizados apenas os seguintes tratamentos: i) Sessão Individual ambulatorial em terapia ocupacional - 06 horas; ii) Sessão Individual Ambulatorial de Fonoaudiologia -06 horas; e iii) Retardo do Desenvolvimento Psicomotor - 12 horas, o que não é suficiente, já que não foi fornecido a pedia suit fases intensiva e de manutenção. Por tais razões, requereu, em tutela de urgência, que a ré realize a continuidade e custeio de todo o tratamento multidisciplinar, sob pena de adoção de medidas constritivas.
No mérito, requereu a confirmação da liminar e a procedência do pedido. Tutela antecipada deferida (Id. 114513571), tendo a terapia Pediasuit sido suspensa em sede de Agravo de Instrumento (Id. 117844346). Citada, a parte ré pugnou pela improcedência da demanda (Id. 116052584). Réplica (Id. 121311950). Em sede de Agravo de Instrumento, a tutela antecipada quanto a terapia Pediasuit foi revogada pelo Egrégio Tribunal de Justiça (Id.128886150) O Ministério Público opinou pelo julgamento improcedente da demanda (Id. 133102844).
Vieram-me os autos conclusos.
É o relatório necessário.
DECIDO.
2. Fundamentação Compulsando os autos, verifica-se que o julgamento independe da produção de quaisquer outras provas, razão pela qual passo ao julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC. Ausentes questões preliminares, passo ao exame de mérito. Inicialmente, esclareça-se que a presente ação deve ser analisada sob a ótica do Código de Proteção e Defesa do Consumidor (CDC), tendo como base a teoria finalista mitigada adota no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, que consagra como consumidor não apenas o destinatário final de produtos e serviços, mas também a parte vulnerável da relação comercial, já que, a despeito da alegação de inexistência de relação contratual entre as partes, tem pertinência o disposto no art. 17 do CDC, segundo o qual se equiparam aos consumidores todas as vítimas do evento.
Logo, sendo a parte autora consumidor por equiparação, a responsabilidade do réu é objetiva, incidindo na espécie o art. 14 do CDC. Nesse caso, em que se discute a responsabilidade por defeito no serviço, o fornecedor responde objetivamente (art. 14, caput, do CDC), a não ser quando prove a inexistência do defeito ou a culpa exclusiva da vítima ou de terceiro (art. 14, § 3º, incisos I e II, do CDC).
De fato, o Superior Tribunal de Justiça já consignou: “Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Na hipótese dos autos, a parte demandante alegou que, mesmo sendo beneficiária de plano de saúde contratado junto à requerida, esta se nega a promover o custeio do tratamento multidisciplinar na forma de que necessita, disponibilizando apenas parte do tratamento, com restrição do tempo das sessões.
Do exame da contestação, nota-se que a matéria controversa se restringe à obrigação do plano de saúde de custear o tratamento multidisciplinar do autor na forma como prescrita pelos profissionais médicos, sob o argumento de taxatividade do rol da ANS. Revela-se incontroversa, portanto, a existência de relação contratual de plano de saúde entre as partes; o quadro de saúde do demandante de portador de síndrome PHACE (posterior fossa malformations, hemangioma, arterial anomalies, coarctation of the aorta/cardiac defects, and eye abnormalities), apresentando hemangiomas de face, órbita esquerda, disgenesia de corpo caloso, displasias corticais, vasos pericalosos, dilatação da raiz aorta, forame oval patente e laringomalácia, apresentando tetraparesia mais acentuada a esquerda, classificadas sob as seguintes CID-10: D18, Q31.5, Q87, G82.5 e F83; bem assim a prescrição médica que envolve terapia pedia suit – 80h mensal, psicologia - 4 horas por dia, 5x por semana, durante 04 (quatro) meses, e de manutenção - 24 hrs por mês, 06 horas por semana, durante 04 (quatro meses), fonoaudiologia em linguagens - 3 vezes por semana; fisioterapia motora - 3 vezes por semana, terapia ocupacional com integração sensorial- 02 vezes por semana.
Narrou que a sua representante legal fez a requisição (4591845) para a demandada em 28/07/2023, porém, ao obter a resposta, foi-lhe negada parte de sua solicitação, pois a demandada informou que obedece à Resolução Normativa n.º 541/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que excluiu as Diretrizes de utilização – DUT de CONSULTAS e SESSÕES com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
O demandado autorizou apenas Sessão Individual ambulatorial em terapia ocupacional - 06 horas; Sessão Individual Ambulatorial de Fonoaudiologia -06 horas; e Retardo do Desenvolvimento Psicomotor - 12 horas. Sob essas premissas, com efeito, a responsabilidade civil tem cunho constitucional, conforme se enuncia da Constituição Federal de 1988, em seu art. 5º, inciso X: Art.5º - Todos são iguais perante a lei, sem distinções de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no país a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: [...]
X - são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação; Nesse contexto, tem-se que a responsabilidade do fornecedor, hipótese dos autos, é do tipo objetiva, baseada no risco do empreendimento, sendo certo que todo aquele que se disponha a exercer alguma atividade no mercado de consumo possui o dever de responder por eventuais vícios ou defeitos dos bens e serviços fornecidos, independentemente da existência de culpa, conforme estabelece o art. 14 do CDC: Art.
14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. Dito isso, em matéria de responsabilidade civil contratual, especialmente firmada através de contrato de seguro de saúde, faz-se necessário ressaltar que a Constituição Federal eleva a saúde à condição de direito fundamental do homem, consoante disposto no artigo 196 da Constituição Federal: “é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.
Nesse particular, cumpre tangenciar que o regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.
Efetivamente, a saúde integra, na Constituição Federal, a ordem social (arts. 194 e ss.), sendo direito fundamental e de caráter universal, constituindo bem jurídico primário, no sentido de antecedente aos demais. Daí se dizer que sua proteção é corolário do direito à vida, cuja inviolabilidade é assegurada de forma inequivocamente prioritária. Assim, quando da contratação da prestação de serviços de assistência médica, a expectativa primária do contratante é a de que lhe sejam prestados os devidos serviços de assistência médica, se e quando deles necessitar.
É precisamente a partir desta expectativa que o fornecedor deve comportar-se, impondo-se o atendimento das cláusulas contratuais e dos dispositivos legais incidentes, sem prejuízo da defesa do consumidor vulnerável. Nessa perspectiva, o entendimento consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que sendo o tratamento requisitado para o paciente, é dever da operadora proceder com a cobertura do medicamento/tratamento/procedimento, notadamente se a doença é devidamente coberta pela relação contratual firmada.
Nesse sentido: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO . RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA.
DECISÃO
MANTIDA . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2 . O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.
3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg . Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos .
4. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas.2. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.
Precedentes.3. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel.
Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020.4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes.5.
Agravo interno a que se nega provimento."( AgInt no REsp 1941905/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 03/12/2021) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
1 . INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE.
2. APLICAÇÃO DA LEI N . 9.656/1998 AOS CONTRATOS PACTUADOS ANTES DA SUA VIGÊNCIA. IRRETROATIVIDADE. ABUSIVIDADE VERIFICADA À LUZ DO CDC . NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 83/STJ.
3 . AGRAVO DESPROVIDO.1. Inviável o conhecimento da matéria que foi suscitada apenas em agravo interno, constituindo indevida inovação recursal, ante a configuração da preclusão consumativa.2 . Segundo orientação jurisprudencial desta Corte, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n . 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor.2.1 .
Ademais, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel . Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).3.
Agravo interno desprovido.(STJ - AgInt no AREsp: 2129491 SP 2022/0144321-3, Relator.: MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 24/10/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/10/2022) A conclusão que se extrai, portanto, é de que, estando a doença coberta pelo plano contratado e, tendo os profissionais médicos assistentes estabelecido o tratamento de que necessita o paciente/contratante, não cabe à operadora recusar a prestação do atendimento na forma prescrita, definindo métodos ou o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado, sob pena de configuração de inadimplemento contratual e subsequente dano moral presumido.
A operadora deve, pois, garantir a realização do tratamento indicado pelo profissional assistente, sendo responsabilidade do prestador capacitado escolher a técnica, método, terapia, abordagem ou manejo a ser utilizado. Desta feita, a negativa da demandada em oferecer a prestação do tratamento multidisciplinar de que necessita o autor na forma como prescrita pelos profissionais técnicos, estabelecendo, à sua conta, restrição ao número ou ao tempo de sessões relativas às terapias multidisciplinares, importa patente descumprimento contratual, por estabelecer limitação indevida de cobertura para tratamento de doença para a qual o plano assegura assistência.
De fato, a compreensão jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é remansosa e reiterativa no sentido de que “As terapias multidisciplinares prescritas por médico assistente para o tratamento de beneficiário de plano de saúde, executadas em estabelecimento de saúde, por profissional devidamente habilitado, devem ser cobertas pela operadora, sem limites de sessões” (STJ. 3ª Turma. REsp 2.061.135-SP, Rel.
Min. Nancy Andrighi, julgado em 11/6/2024) (Info 819). A alegação de taxatividade do rol de procedimentos da ANS, suscitada pela contestante também não é capaz de ilidir a obrigação de disponibilizar o tratamento, por si só. Com efeito, em junho de 2022, o STJ decidiu que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo (STJ. 2ª Seção EREsp 1886929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).
Por sua vez, a Lei nº 14.454/2022, que buscou superar o entendimento firmado pelo STJ, alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), incluindo o § 12, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS: Art. 10 (...) §
12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. Vale ressaltar, contudo, que, para o plano de saúde ser compelido a custear tratamento não previsto no rol, é necessário que esteja comprovada a eficácia do tratamento ou procedimento, nos termos do § 13, também inserido: §
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Segundo o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, são considerados tratamentos experimentais aqueles que: a) utilizam medicamentos, produtos ou técnicas não registrados ou não regularizados no Brasil; b) são definidos como experimentais pelo Conselho Federal da profissão de saúde competente (CFM, CFO etc.); c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos ou tecnologias em saúde, salvo exceções previstas no art. 24 da mesma norma.
No que se refere ao item “b”, o art. 7º da Lei 12.842/2013 atribui ao Conselho Federal de Medicina (CFM) a competência para definir se procedimentos médicos são ou não experimentais, autorizando ou proibindo sua prática, cabendo aos conselhos regionais fiscalizar e aplicar sanções em caso de descumprimento. De forma análoga, os demais conselhos federais de saúde têm a mesma função em suas áreas: editar normas que definam o caráter experimental de procedimentos, autorizando ou vedando a prática pelos profissionais que a eles se vinculam Com efeito, o Plenário do Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7.265, de Relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso, julgado em 18 de setembro de 2025, estabeleceu parâmetros objetivos destinados a excepcionar a regra da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, fixando a seguinte tese: “É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.
2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.
3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição’” Nesse desiderato, a Terapia Ocupacional, a Fisioterapia e a Fonoaudiologia, são procedimentos obrigatórios e adequadamente previstos no Rol da ANS para o tratamento de doenças neurológicas, configurando-se como uma alternativa terapêutica adequada para o tratamento da parte Autora (requisito III da ADI 7.265/DF) .
Com relação à terapia pelo método Pediasuit, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, após alteração do seu entendimento, consolidou-se no sentido de que o método Pediatuit não se enquadra na hipótese do art. 10, I, da Lei n. 9.656/1998. Senão, vejamos: RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE MICROCEFALIA, PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA.
PEDIASUIT. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. REGISTRO NA ANVISA. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. MÉTODO ADOTADO DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.
1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 28/04/2016, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/02/2023 e concluso ao gabinete em 26/05/2023.
2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de terapia pelo método Pediasuit.
3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 211/STJ).
4. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art.
24. 5. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.
6. Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 812.***.***-01), como suporte de posicionamento.
7. Hipótese em que a terapia pelo método Pediasuit, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, deve ser coberta pela operadora, seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental.
8. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.108.440/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025.) (Grifos acrescidos). Desde então, a jurisprudência do tribunal se consolidou sobre o tema. A propósito: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. PEDIASUIT.
REGISTRO NA ANVISA. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. NOVO JULGAMENTO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.
1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente exame da matéria concluiu que é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de hidroterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos Pediasuit e Bobath, visto que estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais.
2. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes, para negar provimento ao recurso especial. (EDcl no REsp n. 2.224.793/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 19/3/2026.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SÁUDE. MÉTODO PEDIASUIT E HIDROTERAPIA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.
I. Razões de decidir
1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é obrigatório o custeio do método Pediasuit e da hidroterapia, pelos planos de saúde, para o tratamento do Transtorno do Transtorno Global do Desenvolvimento. Precedentes.
2. O Tribunal de origem não divergiu dessa orientação, visto que concedeu o custeio do tratamento multidisciplinar em questão à parte contrária.
II. Dispositivo
3. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.215.341/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 20/3/2026.) DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. NÃO OBRIGATORIEDADE. SÚMULA 83/STJ. COBERTURA DE HIDROTERAPIA. OBRIGATORIEDADE.
RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto contra acórdão que negou provimento à apelação em demanda que discute a obrigatoriedade de plano de saúde custear tratamento multidisciplinar para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, bem como sessões de hidroterapia.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de acompanhante terapêutico (AT) em ambiente escolar ou domiciliar; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura de hidroterapia como parte do tratamento multidisciplinar do TEA.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não se insere na obrigação dos planos de saúde, por não estar relacionada diretamente a tratamento de saúde, mas sim a suporte pedagógico e educacional, além de envolver atividade profissional não regulamentada, conforme entendimento consolidado da Terceira Turma do STJ.
4. A alteração do acórdão quanto à negativa de custeio do acompanhante terapêutico demandaria reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.
5. A negativa de cobertura de hidroterapia mostra-se indevida, uma vez que esse procedimento está incorporado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como técnica integrante das sessões de fisioterapia, devidamente reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), não sendo considerada experimental.
6. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS garante que, para o tratamento de transtornos do espectro autista, as operadoras devem fornecer os métodos e técnicas indicados pelo profissional assistente, desde que realizados por profissional habilitado.
7. A jurisprudência da Segunda Seção do STJ firmou entendimento no sentido de que a cobertura de terapias como hidroterapia, musicoterapia, equoterapia, bem como métodos Bobath e Pediasuit, é obrigatória, não sendo lícita a recusa sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS ou de suposta natureza experimental.
IV.
DISPOSITIVO
8. Recurso especial conhecido em parte e, na parte conhecida, provido. (REsp n. 2.174.157/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 9/12/2025, DJEN de 12/12/2025.). (Grifos acrescidos). Nesse sentido, outro não é o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça deste Estado:
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIA NEUROPEDIÁTRICA COM MÉTODO PEDIASUIT. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo (CID F84.0), julgou procedentes os pedidos para condenar o plano de saúde a autorizar e custear terapia neuropediátrica com método Pediasuit (06 horas semanais), bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
A operadora suscita preliminar de nulidade por cerceamento de defesa e, no mérito, sustenta ausência de previsão no rol da ANS, falta de comprovação científica e indevida ingerência judicial na autonomia contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura da terapia com método Pediasuit, não prevista no rol da ANS, bem como se tal conduta enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR Afasta-se a preliminar de cerceamento de defesa, pois o juízo de origem reconhece estarem os autos suficientemente instruídos, sendo desnecessária a produção de prova adicional, inexistindo prejuízo processual. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC e da Súmula 608 do STJ. Interpreta-se as cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor, reputando-se nulas as disposições que imponham desvantagem exagerada ou restrinjam direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, conforme arts. 47 e 51, IV e § 1º, II, do CDC.
Reconhece-se que, embora o rol da ANS tenha sido considerado taxativo mitigado pelo STJ (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), admite-se cobertura excepcional quando houver comprovação de eficácia do tratamento e inexistência de substituto terapêutico, entendimento posteriormente reforçado pela Lei nº 14.454/2022, que prevê a obrigatoriedade de cobertura mediante comprovação científica ou recomendação de órgão técnico .Constata-se que o tratamento com método Pediasuit possui registro válido na ANVISA e foi prescrito como imprescindível por profissional que acompanha o menor, diante de quadro clínico grave de TEA, não tendo a operadora infirmado sua eficácia.
Reconhece-se que não cabe à operadora substituir o médico assistente na definição do método terapêutico, especialmente quando a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 impõe a oferta de atendimento apto a executar o método indicado para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o autismo. Configura-se abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, por comprometer a finalidade do contrato e violar a legítima expectativa de adequada assistência à saúde.
A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial gera dano moral, sendo adequado o valor fixado em R$ 5.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e aos precedentes da Corte.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas. A negativa de cobertura de terapia prescrita por médico assistente, ainda que não prevista expressamente no rol da ANS, é abusiva quando demonstrada sua necessidade e eficácia, à luz da Lei nº 9.656/1998, com as alterações da Lei nº 14.454/2022, e da RN nº 539/2022.
A recusa indevida de custeio de tratamento essencial por plano de saúde configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 3º, § 2º, 47 e 51, IV e § 1º, II; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §§ 2º e 11; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08/06/2022; STJ, REsp 2001532/SP, Rel.
Min. Luis Felipe Salomão, DJ 01/06/2022; REsp 1.639.018/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 27/02/2018; AREsp 2.780.838, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 20/12/2024; REsp 1.996.540, Rel. Min. Humberto Martins, DJe 20/12/2024; TJRN, Apelação Cível 0800537-82.2023.8.20.5123, Rel. Des. Berenice Capuxu de Araújo Roque, j. 19/12/2025. (APELAÇÃO CÍVEL, 0812114-11.2023.8.20.5106, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 13/03/2026, PUBLICADO em 13/03/2026). (Grifos acrescidos).
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E SÍNDROME DE ANGELMAN. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO. MÉTODOS TERAPÊUTICOS ESPECÍFICOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TERAPIA PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE EXPERIMENTALIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO.
RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Síndrome de Angelman, julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente - psicologia infantil pelo método Denver, fonoaudiologia pelo método PROMPT, terapia ocupacional com integração sensorial e fisioterapia intensiva pelo método Pediasuit - sem limitação de sessões, bem como condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode limitar ou negar a cobertura de terapias multidisciplinares e métodos específicos prescritos pelo médico assistente a paciente diagnosticado com TEA e Síndrome de Angelman, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS ou caráter experimental do tratamento; e (ii) estabelecer se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Reconhece-se a natureza consumerista da relação jurídica estabelecida entre beneficiário e operadora de plano de saúde, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor e a interpretação mais favorável ao consumidor em razão de sua hipossuficiência.
4. A Lei nº 9.656/1998, com as alterações introduzidas pela Lei nº 14.454/2022, admite a cobertura de procedimentos ou tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que haja indicação médica e evidências de eficácia.
5. O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não pode restringir o método terapêutico indicado pelo médico assistente quando a enfermidade possui cobertura contratual.6. O método Pediasuit possui registro válido na ANVISA, circunstância que afasta a alegação de experimentalidade e evidencia sua aptidão terapêutica para reabilitação motora e neurológica.7. A operadora não pode substituir o médico assistente na definição da terapêutica adequada ao paciente, especialmente quando se trata de menor com deficiência que necessita de acompanhamento multidisciplinar intensivo e contínuo.8.
A negativa ou limitação de tratamento essencial compromete o desenvolvimento cognitivo, motor e social da criança, contrariando a finalidade do contrato de assistência à saúde.9. A recusa injustificada de cobertura de tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável.10. O valor fixado a título de danos morais revela-se proporcional às circunstâncias do caso concreto e atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
11. Recurso desprovido.Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde não pode limitar o método terapêutico indicado pelo médico assistente quando a doença possui cobertura contratual.
2. A ausência de determinado tratamento no rol da ANS não afasta, por si só, o dever de cobertura, especialmente após a Lei nº 14.454/2022.
3. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde de menor com deficiência configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.979.792/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 06.05.2022; TJRN, AI nº 0805350-35.2022.8.20.0000, rel. Juíza Convocada Martha Danyelle, j. 06.02.2023; TJRN, AI nº 0811323-68.2022.8.20.0000, Rel.
Des. Amaury Moura Sobrinho, j. 16.02.2023; TJRN, AI nº 0806319-50.2022.8.20.0000, Rel. Dr. Diego de Almeida Cabral, j. 07.12.2022; TJSP, Apelação Cível nº 1006599-75.2023.8.26.0019, Rel. Paulo Sergio Mangerona, j. 12.02.2025; TJRS, AI nº 5122503-88.2024.8.21.7000, Rel. Des. Mauro Caum Gonçalves, j. 31.07.2024.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à apelação, nos termos do voto do relator. (APELAÇÃO CÍVEL, 0821088-27.2024.8.20.5001, Des. AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 31/03/2026, PUBLICADO em 03/04/2026). (Grifos acrescidos). Desta feita, restou demonstrado o cumprimento da obrigação contratual no tocante à fonoaudiologia, fisioterapia e à terapia ocupacional, contudo, havendo cobertura contratual aos métodos pediasuit, merece acolhimento o pleito autoral.
3.
DISPOSITIVO.
Diante do exposto, nos termos do art. 487, I, do CPC, em dissonância com o parecer ministerial, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, para DETERMINAR que a empresa demandada disponibilize ao demandante, ininterruptamente e enquanto perdurar a sua necessidade de acordo com laudo pericial ATUALIZADO e vigência do plano: PEDIA SUIT fases intensiva - 80 (oitenta) hrs por mês / 4 (quatro) hrs por dia / 5x por semana, durante 4 (quatro) meses, e de manutenção – 24 (vinte e quatro) hrs por mês / 6 (seis) horas por semana, durante 4 (quatro) meses; fonoaudiologia em linguagens – 3 (três) vezes por semana; fisioterapia motora - 3 (três) vezes por semana; terapia ocupacional – 2 (duas) vezes por semana com integração sensorial, sob pena de multa fixa no valor de R$ 1.000,00 a cada mês em que configurado o descumprimento.
Condeno a parte ré ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa (art. 85, § 3º, I, do CPC). Restam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, §2º, do CPC.
No caso de serem interpostos embargos, intime-se a parte contrária para manifestação no prazo de 5 (cinco) dias, caso seu eventual acolhimento implique a modificação da decisão embargada, nos termos do § 2º, do art. 1.023, do CPC), vindo os autos conclusos em seguida. Havendo apelação, nos termos do § 1º, do art. 1.010, do CPC, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, adotando-se igual providência em relação ao apelante, no caso de interposição de apelação adesiva (§ 2º, art. 1.010, do CPC), remetendo-se os autos ao TJRN, independente de juízo de admissibilidade (§ 3º, art. 1.010, do CPC).
Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição.
Publique-se.
Registre-se. Intimem-se. SÃO GONÇALO DO AMARANTE/RN, data do sistema. MARIA CRISTINA MENEZES DE PAIVA VIANA Juíza de Direito Designada (documento assinado digitalmente conforme Lei n.º 11.419/2006)
