PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0800624-76.2026.8.20.0000 Polo ativo
V. M. D.
L. P. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TUTELA RECURSAL DEFERIDA. MÉTODO ABA, PSICOTERAPIA TCC, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE.
COBERTURA INTEGRAL. INEFETIVIDADE DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDIRETA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que deferiu a tutela recursal em agravo de instrumento para determinar o custeio integral, no prazo de cinco dias úteis, das terapias multidisciplinares prescritas a beneficiário menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, todas com frequência semanal, de forma contínua e por tempo indeterminado, nos moldes da prescrição médica.
A operadora pleiteia a cassação da tutela, ao argumento de que inexiste negativa e de que o tratamento está disponível em sua rede credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela provisória para o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito a criança com TEA; (ii) estabelecer se a oferta formal do tratamento, desacompanhada de agendamentos concretos das terapias prescritas, afasta a caracterização de recusa indireta.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor (Enunciado nº 608 da Súmula do STJ).
4. A RN ANS nº 539/2022 impõe cobertura integral das terapias indicadas pelo profissional assistente a pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), sem limitação de sessões ou de método.
5. A definição do método terapêutico, da carga horária e da frequência das sessões é prerrogativa do médico assistente, vedada a substituição unilateral pela operadora ou por sua junta interna.
6. A oferta formal de cobertura, sem agendamentos efetivos das terapias prescritas, configura recusa indireta, equiparando-se à negativa formal e autorizando a concessão da tutela de urgência.
7. A probabilidade do direito decorre da prescrição médica, do regime normativo da ANS e da prova documental de inefetividade do credenciamento indicado pela operadora; o perigo de dano resulta da faixa etária do beneficiário e da relevância da intervenção precoce em transtornos do espectro autista.
IV.
DISPOSITIVO
8. Agravo interno desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF, art. 196; CDC, arts. 6º e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 1º (com a redação da Lei nº 14.454/2022); Lei nº 12.764/2012; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 539/2022; CPC, arts. 300, 932, II, 995, parágrafo único, 1.019, I, e 1.021. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.020.226/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 09/10/2023; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0805436-98.2025.8.20.0000, Rel.
Des. Amilcar Maia, j. 18/08/2025.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o agravo interno, nos termos do voto da relatora. Agravo interno interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra decisão monocrática que deferiu o pedido de tutela recursal em agravo de instrumento, para determinar que a operadora autorize e custeie integralmente, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, as terapias prescritas no laudo médico ao beneficiário menor
V. M. D.
L. P., criança de quatro anos diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, todas com frequência semanal, de forma contínua e por tempo indeterminado, nos moldes da prescrição constante dos autos. A agravante alega, em síntese, que: (i) não estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC, pois ausente probabilidade do direito e perigo de dano, uma vez que não houve negativa de cobertura e o tratamento vem sendo prestado regularmente na rede credenciada; (ii) adotou providências para assegurar a continuidade do atendimento, inclusive mediante celebração de contrato com o Instituto Cubo Mágico, apto à realização das terapias prescritas, sem ônus ao beneficiário; (iii) a documentação acostada, especialmente a ficha médica, comprova a efetiva prestação do tratamento multidisciplinar (ABA, psicoterapia, fonoaudiologia, entre outros), afastando a alegação de desassistência; (iv) a tutela concedida impõe medida coercitiva indevida e desnecessária, diante da inexistência de resistência da operadora; (v) a decisão agravada desconsiderou a inexistência de inércia da operadora e baseou-se preponderantemente na prescrição médica, sem avaliar a estrutura assistencial já disponibilizada; (vi) o custeio fora da rede credenciada constitui medida excepcional, não aplicável ao caso concreto, pois há prestadores aptos, sendo da operadora a prerrogativa de organização da rede; (vii) a manutenção da decisão acarreta perigo de dano reverso, em razão da oneração excessiva e possível irreversibilidade dos efeitos da tutela; (viii) há violação ao equilíbrio contratual, com ampliação indevida das obrigações assumidas.
Aduz, ainda, que a ausência de negativa formal, aliada à comprovação de atendimento em curso, afasta qualquer ilicitude na conduta da operadora, reiterando seu compromisso com a prestação de assistência adequada, contínua e de qualidade, nos termos das normas da ANS e da legislação aplicável. Invoca precedentes no sentido de que o tratamento deve ser realizado, em regra, na rede credenciada, cabendo reembolso ou custeio externo apenas em hipóteses excepcionais, não configuradas no caso.
Postula, por fim, o exercício do juízo de retratação para cassação da liminar recursal deferida ou, subsidiariamente, a submissão do recurso ao órgão colegiado para julgamento. Contrarrazões pelo desprovimento do agravo interno, com pedido de aplicação da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC. O agravado informa que o credenciamento do Instituto Cubo Mágico não se traduziu em execução efetiva do tratamento, inexistindo agendamentos no sistema oficial da operadora até a data da manifestação (31/03/2026).
Colaciona histórico do portal do beneficiário e registros certificados pela plataforma Verifact, como indícios da ausência de atendimento multidisciplinar contínuo.
É o relatório. O agravado é criança de 4 anos diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, para a qual o médico assistente prescreveu tratamento multidisciplinar composto por terapia ABA (15 horas semanais), psicoterapia TCC, fonoaudiologia especializada em linguagem, terapia ocupacional e psicomotricidade, cada uma com frequência semanal, conforme laudo médico constante dos autos de origem. A operadora afirma que vem ofertando o tratamento na rede credenciada, em especial pelo contrato firmado com o Instituto Cubo Mágico.
O beneficiário, por sua vez, sustenta que as terapias prescritas não vêm sendo efetivamente executadas, inexistindo agendamentos no sistema oficial da operadora. A decisão agravada não se restringiu à análise da ausência de negativa formal, abrangendo o conteúdo técnico do laudo médico e os elementos probatórios que demonstram a inexistência de atendimento adequado e contínuo. Com efeito, os autos revelam que a clínica inicialmente responsável pelo atendimento foi descredenciada, sem que a operadora tenha apresentado alternativa efetiva para a continuidade do serviço.
Os registros extraídos do portal da operadora indicam a ausência de agendamento das terapias prescritas. Não há comprovação, por parte da operadora, de que os serviços estejam sendo regularmente prestados. A alegação de inexistência de negativa formal não é suficiente para afastar a obrigação de cobertura, sobretudo quando evidenciado que o serviço, na prática, não vem sendo disponibilizado. A Constituição Federal, em seu art. 196, assegura o direito fundamental à saúde, sendo dever do Estado e dos prestadores de serviços garantir assistência médica adequada.
Além disso, a Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece que pacientes com TEA devem ter acesso a tratamentos adequados às suas necessidades, respeitando-se sua individualidade e especificidades. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, ao alterar a RN nº 465/2021, impõe às operadoras o dever de assegurar atendimento por profissional apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, o que pressupõe não apenas a existência formal de rede credenciada, mas a efetiva disponibilização do tratamento.
A agravante informa que firmou contrato com o Instituto Cubo Mágico, apto a prestar as diversas modalidades terapêuticas, e sustenta que a ficha médica colacionada comprovaria a regularidade do atendimento. Todavia, o documento apresentado (ID 36442953 - Pág. 5), extraído de sistema interno da operadora, não se mostra suficiente para comprovar a efetiva prestação do tratamento multidisciplinar, porquanto se limita a registrar lançamentos administrativos sob a rubrica “transcrição”, desacompanhados de elementos mínimos que evidenciem a realização das terapias, tais como datas certas de atendimento, frequência contínua, identificação dos profissionais responsáveis ou relatórios de evolução clínica.
Cuida-se, assim, de prova meramente formal, insuficiente para comprovar a concretização do atendimento. Por outro lado, a documentação acostada pelo agravado em contrarrazões, extraída do próprio sistema oficial da operadora (portal do beneficiário e aplicativo Hapvida), não revela qualquer agendamento de psicoterapia TCC, terapia ocupacional, fonoterapia ou psicomotricidade até 31 de março de 2026, evidenciando que a alegada disponibilização do serviço não se traduziu em acesso efetivo ao tratamento (ID 37702377), mesmo após o deferimento da tutela recursal.
Tais registros, submetidos à extração pela plataforma Verifact, com certificação ICP-Brasil (ID 37702379), constituem indício consistente da ausência de atendimento multidisciplinar contínuo, em consonância com o laudo médico. A probabilidade do direito decorre da prescrição médica detalhada, do regime normativo aplicável e da evidência de inefetividade da rede credenciada. O perigo de dano, por sua vez, resulta da tenra idade da beneficiário e da relevância da intervenção precoce no tratamento do transtorno do espectro autista, sob pena de prejuízos ao seu desenvolvimento global.
Esta Corte tem reafirmado, em sede de tutela provisória, a obrigatoriedade de custeio integral do tratamento multidisciplinar de paciente com TEA, vedada a substituição unilateral de método e a limitação de carga horária (TJRN, Agravo de Instrumento nº 0805436-98.2025.8.20.0000, Rel. Des. Amilcar Maia, j. 18/08/2025). No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça, à luz da diretriz da ANS, reconhece a cobertura obrigatória do tratamento multidisciplinar do autismo pelo método ABA, sem limitação de sessões (STJ, AgInt no REsp n. 2.020.226/SP, Rel.
Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 09/10/2023). Nesse contexto, a decisão monocrática observou, com precisão, os requisitos do art. 995, parágrafo único, c/c o art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, amparando-se em laudo médico, em prova documental da inefetividade do atendimento e no regime normativo da ANS. As razões do agravo interno não infirmam os fundamentos da decisão agravada, limitando-se a afirmar a disponibilidade do tratamento na rede credenciada, sem apresentar elemento concreto que comprove a execução efetiva das terapias prescritas, ônus que a operadora não se desincumbiu.
Afasto o pedido de aplicação da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC, por não se evidenciar caráter manifestamente inadmissível ou protelatório do recurso.
Ante o exposto, mantenho a decisão e a submeto à deliberação deste Colegiado. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art. 1.026, § 2º do CPC). Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 5 de Maio de 2026.
