PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0800845-30.2024.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo EVANE MEDEIROS DE FREITAS Advogado(s): ANDREA DE FATIMA SILVA DE MEDEIROS
EMENTA: CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. ARGUIÇÕES PELA OPERADORA DE SAÚDE SOBRE A DESNECESSIDADE/EXCESSIVIDADE DA SOLICITAÇÃO, CONFORME CONCLUSÃO DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA.
PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE QUE DEVE PREVALECER. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRECEDENTES. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. PREJUDICIALIDADE DO AGRAVO INTERNO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, restando prejudicado o agravo interno, tudo nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Cuida-se de agravo de instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A em face de decisão do Juízo de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0874901-03.2023.8.20.5001 promovida por EVANE MEDEIROS DE FREITAS contra a parte ora agravante, concedeu a tutela de urgência pleiteada, conforme transcrição adiante: […]
Isso posto, ante as razões aduzidas, defiro o pedido e CONCEDO A TUTELA de urgência, determinando que o plano de saúde réu autorize/custei, imediatamente e, preferencialmente, utilizando-se de médicos e da rede credenciada, a realização do tratamento vindicado, conforme requisição juntada ao caderno processual no Id. 112832090. Excluem-se dos efeitos da liminar os insumos e terapias não previstos em contrato, tais como drenagens linfáticas, cintas modeladoras e meias antitrombos, além de medicamentos ou terapias relacionadas à continuidade do tratamento em ambiente domiciliar, quando não prescritos em caráter de home care […].
Em suas razões recursais, a parte agravante alega, em suma, a exclusão de cobertura contratual e legal, tendo em vista que o tratamento pleiteado não consta no Rol de Procedimentos da ANS; e ausência de perigo na demora, por se tratar de atendimento eletivo. Aduz que a sua junta médica concluiu pela contraindicação do procedimento indicado pelo médico assistente, portanto, não haveria que se falar em imposição do custeio dos procedimentos.
Requer, ao final, a concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento. No mérito, pede o provimento do recurso, reformando a decisão recorrida. Indeferido o pedido de efeito suspensivo (Id. 23116632). Agravo interno interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A (Id. 23838945). Contrarrazões ausentes (Certidão de Id. 24740255).
É o relatório.
VOTO
Considerando que a matéria discutida no agravo interno é a mesma aventada no agravo de instrumento e estando este devidamente instruído, ambos os recursos podem ser julgados na mesma assentada, com vistas a privilegiar a celeridade, a economia processual e a duração razoável do processo (art.5º, LXXVIII, CF; art. 4º, CPC). Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento.
Quando do exame do efeito suspensivo, esta relatoria entendeu pela ausência de preenchimento dos requisitos necessários para o deferimento do pleito, apresentando razões totalmente aplicáveis a este momento (Id. 23116632). Assim, mantidos os fundamentos externados naquela conjuntura e ausente qualquer fato capaz de derrogar os argumentos expostos, submeto ao conhecimento da 3ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça as justificativas para o desprovimento deste recurso.
Transcrevo-as: [...] De acordo com o caderno processual, a agravada apresenta quadro de “gigantomastia / Hipertrofia Mamaria bilateral, causando excesso de peso mamário, alterações posturais, dores articulares cervicais e toráxica”, tendo os médicos assistentes indicado a urgência e imprescindibilidade do início do tratamento/procedimento ora questionado (mamoplastia reparadora), consoante laudos a seguir transcritos: “tal procedimento é necessário, indispensável, insubstituível e deverá ser realizado com maior brevidade possível visando evitar o agravamento do quadro de saúde, considerando também que a mesma apresenta queixas de episódios intermitentes de dermatite em região infra mamaria, com vermelhidão, prurido e calor local” (Laudo de Id. 112832093 – autos na origem); “ENTENDO A CIRURGIA REPARADORA DE REDUÇÃO DE MAMAS COMO URGENTE E PRIMORDIAL NO TRATAMENTO ADJUVANTE DAS DORES CRÔNICAS E DO QUADRO DE ANSIEDADE, PARA MELHORIA DE SUA QUALIDADE DE VIDA E RESTABELECIMENTO DE SUA CAPACIDADE FUNICONAL” (Laudo de Id. 112832094 – autos originários).
O plano de saúde réu negou a solicitação, sob a alegação de exclusão de cobertura contratual (Id. 112832095 – autos de origem). Na hipótese, é incontroverso que a usuária necessita do tratamento/procedimento indicado, vez que solicitado pelos médicos assistentes. Nesse contexto, o Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, mas não possui elementos para contrariar as conclusões dos profissionais de saúde que acompanham a paciente.
Nesse rumo, laborou com acerto o Juízo de primeiro grau, eis que, a conduta da ré, ora agravante, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sob as alegações de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, de inexistência de cobertura contratual ou parecer negativo da junta médica, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada à operadora de plano de saúde a escolha do tratamento da patologia, tarefa que compete ao profissional de saúde assistente, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor às demais questões, pois que o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida.
Como sabido, os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como contratos de consumo, são também contratos de adesão. Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados. Assim sendo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente.
A propósito, na mesma linha intelectiva, transcrevo precedentes desta Corte de Justiça:
EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE DEVE PREVALECER.
PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. PREJUDICIALIDADE DO AGRAVO INTERNO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807214-74.2023.8.20.0000, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 21/09/2023, PUBLICADO em 21/09/2023)
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA DE MAMA. EVENTO ALEGADAMENTE ESTÉTICO QUE NÃO ENCONTRA PREVISÃO NO ROL DA ANS E NEM NA RESOLUÇÃO 465/2022. RAZÕES RECURSAIS QUE NÃO MERECEM AMPARO. PROCEDIMENTO COM INDICAÇÃO MÉDICA DE CARÁTER FUNCIONAL. INSTRUMENTO CONTRATUAL ANALISADO SOB O PRISMA CONSUMERISTA. AUSÊNCIA DE VEDAÇÃO EXPRESSA AO PROCEDIMENTO. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.
ALTERAÇÕES NORMATIVAS TRAZIDAS PELA LEI Nº 14.454/2022. LISTA NÃO EXAUSTIVA CONDICIONADA A COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO/EVENTO OU A EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO DA CONITEC OU ÓRGÃO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE COM RENOME INTERNACIONAL. SUBSUNÇÃO. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA PELA NEGATIVA INDEVIDA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. BASE DE CÁLCULO DOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO.
CABIMENTO. DECISUM IRRETOCÁVEL. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0877164-13.2020.8.20.5001, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 03/03/2023, PUBLICADO em 07/03/2023)
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA REDUTORA. AGRAVADA PORTADORA DE GIGANTOMASTIA. NECESSIDADE DE EXTRAPOLAÇÃO DA COBERTURA QUE TEM SIDO OFERECIDA PELO PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.1. No caso concreto, mostra-se justificada a necessidade da agravada de se submeter ao procedimento cirúrgico, haja vista o laudo médico afirmar que a paciente é portadora de gigantomastia, em razão do excesso de peso distribuído de forma desproporcional, que conduz à dor crônica na região dorsal, a ser realizada em caráter de urgência, uma vez que já se encontra em tratamento clínico para retificação lombar com discopatia refratária.2.
Logo, in casu, resguarda-se o direito da parte agravada em obter a mamoplastia redutora consoante prescrição médica, a despeito de não constar na cobertura obrigatória definida pelo órgão regulador.3. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809491-97.2022.8.20.0000, Des. Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/11/2022, PUBLICADO em 16/11/2022) (destaques acrescidos) Outrossim, quanto à divergência técnica emitida pela junta médica, esta Corte de Justiça já se pronunciou no sentido de que prevalece o tratamento na forma indicada pelo médico assistente da paciente, vejamos:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. JUNTA MÉDICA QUE OPINOU PELA NÃO COBERTURA DA CIRURGIA INDICADA. INDICAÇÃO FEITA PELO ESPECIALISTA QUE ATENDA A AUTORA QUE DEVE PREVALECER. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRETENDIDO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.
APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 608 DO STJ. PRECEDENTES DESTA PRIMEIRA CÂMARA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. MODALIDADE IN RE IPSA. DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO. VALOR ARBITRADO. OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVE SER FIXADO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. REFORMA DA
SENTENÇA
NESTE PONTO. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800019-60.2020.8.20.5103, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 06/05/2021) – destaquei. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. DOENÇA DE PARKINSON. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS E DIANTE DO DESATENDIMENTO À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO.
IMPOSSIBILIDADE. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA O TRATAMENTO MÉDICO. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. ROL DA ANS COM TAXATIVIDADE MITIGADA. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE HAVER UM PROCEDIMENTO EQUIVALENTE EFICAZ, EFETIVO E SEGURO AO PRESCRITO PELO MÉDICO. COMPROVAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE. INOCORRÊNCIA. RECUSA TAMBÉM BASEADA EM PARECER DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. ESCOLHA DO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE QUE DEVE SE SOBREPOR.
NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS QUE GARANTEM O DIREITO À SAÚDE E À VIDA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO. QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à apelação, majorando, por conseguinte, os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do voto da Relatora. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801696-24.2022.8.20.5114, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.
Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 19/12/2023, PUBLICADO em 19/12/2023) – destaquei.
EMENTA: CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO COM INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE IMPLANTE DO NEUROESTIMULADOR (INTERSTIM®). ARGUIÇÕES PELA OPERADORA DE SAÚDE SOBRE A DESNECESSIDADE/EXCESSIVIDADE DA SOLICITAÇAO, CONFORME CONCLUSÃO DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE QUE DEVE PREVALECER. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO USUÁRIO.
FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PARTE RÉ QUE NÃO SE DESINCUMBIU DE PROVAR A OCORRÊNCIA DE FATO EXTINTIVO, IMPEDITIVO OU MODIFICATIVO DO DIREITO DA PARTE AUTORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PRECEDENTES DE DIVERSOS TRIBUNAIS PÁTRIOS.
SENTENÇA
MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0143391-61.2012.8.20.0001, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/11/2023, PUBLICADO em 25/11/2023) – destaquei No respeitante à taxatividade do Rol da ANS, ressalto ser do conhecimento deste magistrado a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Em verdade, fixou-se de que o rol é prioritário, preferencial, ou seja, trata-se de uma taxatividade não absoluta, mas relativa, com possibilidade de mitigação, mediante algumas condicionantes: "...
1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;
3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;
4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS...". (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
Logo, o STJ estabeleceu a possibilidade de relativização da taxatividade do Rol da ANS, orientação já seguida pelas três câmaras cíveis desta Corte de Justiça, conforme se verifica nos seguintes precedentes: AI 0808143-49.2019.8.20.0000, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Relator Desembargador Cornélio Alves de Azevedo Neto, assinado em 19/02/2020; AI 0807210-76.2019.8.20.0000, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Relatora Desembargadora Judite de Miranda Monte Nunes, assinado em 19/02/2020; AI 0806630-46.2019.8.20.0000, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Relator Desembargador Vivaldo Otavio Pinheiro, assinado em 19/02/2020.
Portanto, diante do quadro clínico da arte agravada, há de se ponderar que, caso não seja disponibilizado o tratamento solicitado, conforme prescrito pelo(a) médico(a) assistente, a saúde da recorrida será afetada, em razão da comprovada necessidade do procedimento indicado. Em suma, patente a responsabilidade da agravante em custear a terapêutica indicada pelos profissionais que assistem a agravada, sem obstar cobertura por conta de ausência de previsão contratual ou no rol de procedimentos elencados pela ANS [...].
Ante o exposto, inexistindo nos autos modificação fático-jurídica, nego provimento ao agravo de instrumento. Diante do julgamento do agravo de instrumento, resta prejudicado o agravo interno. É como voto. Natal, data da sessão. Juiz convocado Eduardo Pinheiro Relator 2 Natal/RN, 10 de Junho de 2024.
