PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0801130-86.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo P. R. D.
C. Advogado(s): FRANCISCA IARA RENATA FERNANDES Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES GENÉTICOS E TERAPIAS. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL. INDICAÇÃO MÉDICA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para autorizar e custear a realização de terapias e exames prescritos a paciente, com exceção da natação terapêutica, sob pena de multa e bloqueio via SISBAJUD.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se é legítima a negativa de cobertura de exames genéticos (exoma completo e painel genético para neuropatia óptica hereditária de Leber) e procedimento de Reeducação Postural Global (RPG) sob alegação de não preenchimento dos critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização Técnica da ANS ou ausência de previsão no rol obrigatório.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, devendo ser interpretados da forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC.
4. Compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou técnica adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade, não sendo permitido ao plano de saúde limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do paciente.
5. É ilícita a negativa de cobertura de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente, devendo preponderar o direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre quaisquer outras normas previstas em regulamento ou contrato.
6. O rol de procedimentos obrigatórios da ANS possui natureza exemplificativa, conforme entendimento jurisprudencial pacífico, não podendo o plano de saúde negar cobertura de procedimentos terapêuticos essenciais à recuperação do usuário.
7. No caso em análise, há laudo médico atestando a necessidade da realização do exame de Sequenciamento Completo do Exoma, indicando que a não realização poderá acarretar graves lesões à saúde do paciente pela impossibilidade de iniciar tratamento seguro e adequado.
8. O paciente preenche os critérios da DUT nº 110 da ANS (RN 465/21, Anexo II), pois apresenta sinais clínicos indicativos de doença atual e permanecem dúvidas acerca do diagnóstico mesmo após tentativas de diagnósticos convencionais.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
9. Recurso desprovido, julgado prejudicado o agravo interno. ___________ Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; Lei nº 9.656/98, art. 35-C; RN 465/21 da ANS, Anexo II, DUT nº 110; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 1053810/SP, Rela. Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009; STJ, AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014; STJ, AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara da Comarca de Assu/RN que, nos autos do processo nº 0803460-19.2024.8.20.5100, movido por P. R. D. C., deferiu parcialmente a tutela de urgência requerida pelo autor para autorizar e custear a realização das terapias e exames prescritos, com exceção da natação terapêutica, sob pena de multa e bloqueio via SISBAJUD.
Nas razões recursais, a agravante sustenta que a negativa de cobertura dos exames de exoma completo e painel genético para neuropatia óptica hereditária de Leber é legítima, uma vez que os critérios estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS não foram preenchidos, além de a metodologia empregada no exame solicitado não ser obrigatória. Quanto ao procedimento de Reeducação Postural Global (RPG), alega tratar-se de terapia não listada no rol obrigatório de cobertura definido pela ANS.
Argumenta que a decisão judicial agravada impõe obrigação em contrariedade à legislação que rege os contratos de saúde suplementar, comprometendo o equilíbrio econômico-financeiro do sistema. Por fim, afirma a ausência de urgência para a realização dos procedimentos, enfatizando que os relatórios médicos acostados são antigos e não evidenciam risco de dano iminente, conforme exigido pelo art. 35-C da Lei nº 9.656/98.
Por conseguinte, requer a concessão de efeito suspensivo para suspender a eficácia da decisão interlocutória e, ao final, a cassação da tutela concedida. No mérito, pugna pelo desprovimento do recurso. Foi indeferido o pleito liminar (ID 29115692). Agravo Interno no ID 29610536. Nas contrarrazões (ID 30718449), a parte agravada rechaça as teses do recurso, pugnando pelo seu desprovimento. O Ministério Público se manifestou pelo desprovimento do recurso (ID 30829535).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os pressupostos, conheço do recurso. Na situação em exame, pretende a agravante a reforma da decisão que determinou a realização das terapias e exames prescritos, com exceção da natação terapêutica, sob pena de multa e bloqueio via SISBAJUD. Entendo que a irresignação não merece acolhimento. De início, convém registrar, desde logo, que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor a teor do que dispõe o enunciado sumular n° 608 do STJ, qual seja, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Acerca da temática em voga, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor(STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.
Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu tal procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).
Ademais, havendo a indicação do médico para realização de atendimento segundo determinada diretriz, não cabe ao Plano de Saúde se imiscuir nessa competência que incumbe tão somente ao profissional especialista. Deve, portanto, preponderar o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre quaisquer outras normas previstas em regulamento, ou mesmo em contrato. In casu, consta dos autos laudo firmado pelo médico neurologista (ID 127798558 dos autos originários), indicando a necessidade da realização do exame de Sequenciamento Completo do Exoma, e caso não seja concedido o exame que o autor necessita, certamente este poderá vir a sofrer graves lesões à sua saúde, pela impossibilidade de iniciar o tratamento seguro e adequado ao seu quadro.
Ademais, é pacífico em nossa jurisprudência que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS revela-se eminentemente exemplificativo, não podendo o Plano de Saúde se negar a fornecer os procedimentos terapêuticos essenciais à plena recuperação do seu usuário. Sobre o tema, colaciona-se o julgado do STJ, cuja ementa é a seguinte: RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.
SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO
ACÓRDÃO
NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista.2.
A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pela parte recorrente, não obstante a oposição de embargos de declaração, impede o conhecimento do recurso especial (Súmula 211/STJ).
3. A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não conhecimento do recurso quanto ao tema (Súmula 284/STF).
4. A existência de fundamento não impugnado do acórdão recorrido quando suficiente para a manutenção de suas conclusões impede a apreciação do recurso especial (Súmula 283/STF).
5. Não há como alterar a conclusão do Tribunal de origem quanto à circunstância de que não se verifica previsão contratual estabelecendo limite anual de sessões para o tratamento de transtorno de espectro autista, sem o vedado reexame do conjunto fático-probatório (súmula 07/STJ).
6. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
7. Hipótese em que se reputa abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista.
8. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido. (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) Ainda, no que se refere à possibilidade de realização do tratamento por método específico, já há precedente desta Corte, através das suas três Câmaras Cíveis no sentido de que deve o mesmo ser custeado pela seguradora, como se vê abaixo:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE –
DECISÃO
SINGULAR QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO DE SAÚDE PELO PROTOCOLO PEDIASUIT – INDICAÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO DE ATENDIMENTO SEGUNDO DETERMINADA DIRETRIZ – POSSIBILIDADE – INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO DA FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONTRATANTE – ART. 47 DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE QUE NÃO DEVE INDICAR QUAL O TRATAMENTO MAIS ADEQUADO – PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À VIDA E À DIGNIDADE, DE ÍNDOLE CONSTITUCIONAL, SOBRE QUAISQUER OUTRAS NORMAS PREVISTAS EM REGULAMENTO OU MESMO EM CONTRATO – ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS EMINENTEMENTE EXEMPLIFICATIVO – ATENDIMENTO TERAPÊUTICO ESSENCIAL À PLENA RECUPERAÇÃO DO USUÁRIO – MULTA POR DESCUMPRIMENTO NÃO APLICADA NA ORIGEM – PRETENSÃO DE EXCLUSÃO OU REDUÇÃO PREJUDICADA.
CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811371-95.2020.8.20.0000, Dr. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Gab. Des. Cornélio Alves na Câmara Cível, ASSINADO em 05/06/2021)
EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO NÃO AUTORIZADO PELO PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DESCONSTITUIÇÃO DA
DECISÃO. IMPOSSIBILIDADE. DEMANDANTE DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTO A SER REALIZADO PELO MÉTODO TERAPÊUTICO PEDIASUIT. NECESSIDADE ATESTADA POR PRESCRIÇÃO MÉDICA. TERAPIA NÃO ACOBERTADA PELO CONTRATO E AUSENTE NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO AFASTAM A OBRIGAÇÃO DA REQUERIDA. RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802533-32.2021.8.20.0000, Dr.
MARIA ZENEIDE BEZERRA, Gab. Desª. Maria Zeneide na Câmara Cível, ASSINADO em 11/06/2021)
EMENTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM
AÇÃO ORDINÁRIA.
DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA DETERMINANDO AO PLANO DE SAÚDE O FORNECIMENTO DE FISIOTERAPIA NEUROMOTORA INTENSIVA PELO MÉTODO PEDIASUIT, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, MÉTODO BOBATH EM FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA INTENSIVA ESPECIALIZADA E KNESIOTAPING. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC. IMPÚBERE COM RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR. ROL NÃO TAXATIVO DA ANS. JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE LIMITAR O FORNECIMENTO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO CLÍNICO.
DECISÃO
RECORRIDA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810653-98.2020.8.20.0000, Dr. AMILCAR MAIA, Gab. Des. Amilcar Maia na Câmara Cível, ASSINADO em 16/06/2021) Saliente-se, ainda, que não há no contrato a previsão de exclusão do tratamento da doença, devendo-se interpretá-lo da forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. Ademais, não assiste razão ao Plano demandado no tocante à alegação de não ter obrigação de custeio do referido tratamento fora das diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS (RN 465/21, Anexo II).
Vejamos o que consta do item 1, da DUT nº 110, prevista no anexo II da RN 465/21 da ANS: 110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITUHYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA.
1. Cobertura obrigatória quando for solicitado pelo médico assistente (neurologista, oncologista clínico, hematologista ou geneticista) e puder ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos em cada subitem para as patologias ou síndromes listadas. b. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos sub-itens desta Diretriz de Utilização, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais.
Na situação ora examinada, é inegável que o menor apresenta sinais clínicos indicativos de doença atual, e que permanecem dúvidas acerca de seu diagnóstico mesmo após tentativas de diagnósticos convencionais. Portanto, considerando que o exame prescrito se faz necessário para a precisão do diagnóstico e a indicação do tratamento mais eficaz ao quadro clínico do agravado, os argumentos sustentados nas razões recursais não são aptos a reformar a decisão agravada, a fim de acolher a pretensão formulada.
Por fim, esclareço que se trata de uma decisão provisória, que poderá ser revista no curso do processo, caso venham aos autos novos elementos de convicção que justifiquem a revisão.
Ante o exposto, nego provimento ao recurso, julgando prejudicado o agravo interno. É como voto. Desembargador Dilermando Mota Relator L Natal/RN, 2 de Junho de 2025.
