PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801698-75.2024.8.20.5129 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo EDVALDO SOUZA SILVA Advogado(s): JAQUELINE NOBRE DE SOUZA RODRIGUES
EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO AVASTIN. DOENÇA PREEXISTENTE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. TRATAMENTO ESSENCIAL. DANO MORAL CONFIGURADO. DEVER DE RESSARCIMENTO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Hapvida Assistência Médica S.A. contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, confirmando tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Avastin ao autor, portador de edema macular diabético, bem como condenando a operadora ao pagamento de indenização moral e ao ressarcimento das despesas suportadas com o tratamento.
A recorrente sustenta a legalidade da negativa sob alegação de doença preexistente e observância das cláusulas contratuais e normas da ANS, postulando a reforma integral da sentença ou, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado a título de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento do medicamento Avastin sob alegação de doença preexistente; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais e materiais; e (iii) determinar se o valor fixado a título de reparação moral comporta redução.
III. RAZÕES DE DECIDIR A autorização do tratamento somente ocorreu após o deferimento da tutela de urgência, circunstância que evidencia a pretensão resistida e caracteriza a negativa indevida de cobertura. A alegação de doença preexistente não autoriza a recusa integral do tratamento quando inexistente comprovação de má-fé do consumidor no momento da contratação. Incumbe à operadora comprovar que o beneficiário tinha ciência inequívoca da enfermidade e deliberadamente a omitiu, ônus do qual não se desincumbiu.
A Súmula 609 do STJ considera ilícita a recusa de cobertura securitária fundada em doença preexistente sem exigência de exames prévios ou demonstração de má-fé do segurado. A Lei nº 9.656/98 admite apenas restrições limitadas em hipóteses de doença preexistente, não legitimando a negativa absoluta de tratamento indispensável à preservação da saúde do paciente. O medicamento prescrito possui registro na ANVISA e integra tratamento essencial para evitar agravamento irreversível da condição oftalmológica do autor, sendo abusiva a recusa de cobertura.
O plano de saúde não pode interferir na escolha terapêutica indicada pelo médico assistente, cabendo-lhe assegurar a cobertura do tratamento necessário à enfermidade contratualmente coberta. A ausência de previsão expressa no rol da ANS ou eventual inadequação às diretrizes de utilização não afasta a obrigatoriedade de cobertura de medicamento necessário ao tratamento da doença coberta pelo contrato.
A negativa indevida submeteu o autor a situação de angústia, insegurança e temor quanto à perda da visão, circunstâncias excepcionais que configuram dano moral concreto, em conformidade com o Tema 1365/STJ. O ressarcimento dos danos materiais é devido porque o autor comprovou ter custeado o tratamento com recursos próprios em razão da recusa indevida da operadora. O valor fixado a título de danos morais em R$ 5.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e está em consonância com os precedentes da Corte.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A recusa de cobertura de tratamento médico sob alegação de doença preexistente exige comprovação da má-fé do segurado ou realização de exames prévios pela operadora. O plano de saúde não pode limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente quando a enfermidade possui cobertura contratual e o medicamento está registrado na ANVISA. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial à preservação da saúde configura dano moral quando demonstradas consequências concretas relevantes ao paciente.
O beneficiário compelido a custear tratamento em razão da recusa indevida da operadora faz jus ao ressarcimento integral das despesas comprovadas. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, §11. Lei nº 9.656/98, art.
12. CDC, arts. 47, 51, IV, e 54, §4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 609. STJ, REsp nº 1053810/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 17.12.2009. STJ, AgRg no Ag 1325939/DF, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 03.04.2014. STF, ADI 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso. TJRN, Apelação Cível nº 0808356-24.2023.8.20.5106, Rel. Des. Dilermando Mota Pereira, 1ª Câmara Cível, j. 31.05.2024.
TJSP, Apelação Cível nº 1004128-22.2025.8.26.0438, Rel. Des. João Battaus Neto, j. 30.10.2025.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da relatora que integra este acórdão.
RELATÓRIO
Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica S.A., em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante/RN, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por Edvaldo Souza Silva, julgou procedente a pretensão autoral, "confirmando os efeitos da medida liminar concedida, para que a demandada forneça o procedimento de aplicação de injeção do medicamento Avastin na parte autora, conforme prescrição médica de id. 118493872".
Nas razões recursais, Id. 38541830, sustenta o plano de saúde apelante, em síntese, que o procedimento requerido decorre diretamente da doença preexistente, razão pela qual estaria sujeito às limitações contratuais e legais, não havendo obrigação de cobertura imediata, especialmente diante das regras atinentes à cobertura parcial temporária. Sustenta, ainda, que não houve negativa indevida, mas mera observância das cláusulas contratuais e da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, inexistindo, assim, qualquer ato ilícito a ensejar responsabilização.
Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso, para que seja reformada a sentença, julgando-se improcedente a demanda ou, subsidiariamente, pela redução do valor arbitrado a título de danos morais. Contrarrazões apresentadas em Id. 38541834, pugnando pelo desprovimento do apelo.
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A questão recursal ora posta a exame cinge-se a perquirir acerca da eventual necessidade de reforma da sentença que julgou procedente a pretensão autoral, determinando o fornecimento de medicamento (AVASTIN) por Plano de Saúde. Acrescenta, ainda, que o recorrido já era portador da patologia ao tempo da contratação do plano de saúde, tratando-se de doença preexistente, supostamente omitida no momento da adesão contratual, razão pela qual não estaria obrigada ao custeio do procedimento requerido.
Sem razão a apelante. Com efeito, não obstante alegue a inexistência de negativa, a análise do conjunto probatório revela que a autorização do tratamento somente se deu após o deferimento da tutela de urgência e a consequente intimação da operadora, circunstância que evidencia, de forma inequívoca, a pretensão resistida e, por conseguinte, a configuração da negativa indevida. Noutro pórtico, no que se refere à alegação de doença preexistente, igualmente não merece acolhida a tese recursal.
Isso porque, embora possível a estipulação de mecanismos de regulação contratual para hipóteses dessa natureza, a exemplo da cobertura parcial temporária, é certo que tal circunstância não autoriza a recusa integral do tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário, sobretudo quando não demonstrada, de forma cabal, a má-fé do consumidor no momento da contratação. Sobre o tema, a Súmula nº 609 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem-se a seguinte disposição: Súmula 609: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.
A operadora, a quem incumbe o ônus probatório, não trouxe aos autos elementos suficientes para comprovar que o autor tinha ciência inequívoca da doença e, deliberadamente, optou por omiti-la. Ademais, ainda que se admita a existência de doença preexistente, a Lei nº 9.656/98 é clara ao limitar as restrições possíveis, não se mostrando legítima a negativa absoluta de cobertura, especialmente em situações que envolvem risco de agravamento da condição clínica do paciente.
No caso em exame, trata-se de patologia oftalmológica grave - edema macular diabético - , com potencial de dano irreversível à visão, sendo o tratamento prescrito medida necessária e urgente, circunstância que afasta qualquer justificativa à recusa. Demais disso, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças são cobertas pelo contrato, sempre respeitando as disposições da Lei nº 9.656/98, mas não pode estabelecer que tipo de tratamentos ou de medicamentos o paciente deverá ou não ser submetido para o alcance da cura.
Assim, o fato de o medicamento registrado na ANVISA, não estar eventualmente relacionado no Rol da ANS ou não atender as Diretrizes de Utilização ali descritas (DUT), não é justificativa apta para a glosa de cobertura do tratamento, sobretudo porque se a doença é coberta pelo contrato (câncer), por óbvio, todo o tratamento necessário também o é. Noutro prisma, o contrato deve se adaptar aos avanços da medicina, cabendo ao médico a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência da operadora do plano de saúde, muito menos a exclusão de procedimento considerado essencial para o tratamento ao qual o paciente está submetido, sob pena de violar o próprio objeto contratado.
Desse modo, em que pese defenda a recorrente a impropriedade da sentença atacada, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.
Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009). Com efeito, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservação da saúde do paciente, porquanto a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).
Dessa forma, observado que o medicamento requerido está amparado por justificativa e requisição médica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da paciente. Em casos similares, colaciono os seguintes precedentes, senão, veja-se: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS.
COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO . BEVACIZUMABE (AVASTIN®). GLIOBLASTOMA/GLIOMA ANAPLÁSICO RECIDIVANTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA . RECURSO DESPROVIDO.
I – CASO EM EXAME: Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura do medicamento Bevacizumabe (Avastin®) para tratamento de tumor cerebral de alto grau (glioblastoma recidivante), com condenação ao ressarcimento de valores despendidos pelo segurado (R$ 49.492,82). A operadora sustenta: (i) legalidade da recusa por ausência de previsão no Rol da ANS; (ii) caráter experimental do tratamento; (iii) uso off-label; e (iv) exclusão contratual expressa .
II – QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Insurgência da operadora quanto à obrigatoriedade de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente para tratamento de tumor cerebral, sob alegação de ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS, caráter experimental e uso off-label.
III – RAZÕES DE DECIDIR: DO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA ADI 7.265 DO STF: O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265 (Rel . Min. Luís Roberto Barroso), fixou tese vinculante estabelecendo cinco requisitos cumulativos para cobertura de tratamentos extra-rol: (i) prescrição por médico habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada no Rol da ANS; (iv) comprovação de eficácia baseada em evidências científicas de alto nível; e (v) registro na ANVISA.
No caso, todos os requisitos encontram-se plenamente satisfeitos: prescrições médicas de profissionais habilitados (Drs. Fernando Cotait Maluf e Paulo Franzoni da Silva); ausência de negativa expressa da ANS; inexistência de tratamento alternativo indicado pela operadora; vasta comprovação científica da eficácia do Bevacizumabe e registro definitivo na ANVISA .
IV –
DISPOSITIVO
E TESE: Dispositivo: Recurso de apelação DESPROVIDO. Sentença mantida integralmente. Honorários sucumbenciais majorados para 17% sobre o valor atualizado da condenação (CPC, art. 85, §
11) . Tese: Preenche os requisitos cumulativos estabelecidos na ADI 7.265 do STF e no art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/98 a cobertura de medicamento Bevacizumabe (Avastin®) para tratamento de glioblastoma/glioma anaplásico recidivante quando: (i) prescrito por médico oncologista habilitado; (ii) inexistente negativa expressa da ANS; (iii) ausente tratamento alternativo eficaz indicado pela operadora; (iv) comprovada a eficácia por estudos, registro na ANVISA e inclusão em diretrizes clínicas internacionais; e (v) presente registro definitivo na ANVISA .
A mera ausência de previsão no Rol da ANS não autoriza a negativa de cobertura quando demonstrada a eficácia e segurança do tratamento baseadas em medicina de evidências de alto nível. Legislação: Lei nº 9.656/98 (artigos. 10, §§ 12 e 13); Lei nº 14 .454/2022; CDC (artigos. 47, 51, inc. IV e 54, § 4º); Resolução Normativa ANS nº 465/2021. (TJ-SP - Apelação Cível: 10041282220258260438 Penápolis, Relator.: João Battaus Neto, Data de Julgamento: 30/10/2025, Núcleo de Justiça 4 .0 em Segundo Grau – Turma II (Direito Privado 1), Data de Publicação: 30/10/2025) (Grifos acrescidos).
EMENTA: CIVIL, PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO (AVASTIN) POR PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE NEGATIVA. REJEIÇÃO. ACERVO PROBATÓRIO QUE EVIDENCIA O CUMPRIMENTO SOMENTE APÓS O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. PRETENSÃO RESISTIDA CARACTERIZADA. FÁRMACO DEVIDAMENTE REGISTRADO NA ANVISA.
PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO, NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. DANO MORAL CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR. MONTANTE FIXADO DE ACORDO OS PRECEDENTES DA CORTE.
SENTENÇA
MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN. APELAÇÃO CÍVEL, 0808356-24.2023.8.20.5106, Des. DILERMANDO MOTA PEREIRA, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 31/05/2024, PUBLICADO em 03/06/2024) (Grifos acrescidos). Acresça-se, que a Lei 9.656/98, que rege os planos de saúde, estabelece em seu art. 12, a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, como é o caso.
Ademais, não é demais registrar que o direito à vida, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque o fármaco buscado pelo paciente é destinado ao restabelecimento de sua saúde. Nesse norte, observado se tratar de medicamento devidamente registrado e aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), e evidenciado que o fornecimento do fármaco indicado constitui elemento essencial à eficácia do tratamento do paciente, é de ser reconhecida a obrigação de fornecimento pelo Plano de Saúde ao beneficiário apelado, nos termos prescritos pelo médico assistente.
Acerca da condenação em reparação moral, tenho que melhor sorte não assiste à apelante, inobstante o Tema 1365/STJ vede o reconhecimento automático do dano moral a partir da simples negativa, o presente caso revela a presença de circunstâncias excepcionais que evidenciam dano moral concreto, efetivamente comprovado pelas peculiaridades do caso, o autor foi submetido a situação de angústia, insegurança e temor quanto à evolução de sua doença e à possibilidade de perda da visão, circunstâncias que extrapolam os meros dissabores cotidianos e justificam a reparação moral.
Ressalte-se, ainda, que a jurisprudência do próprio Superior Tribunal de Justiça, mesmo após a fixação da tese repetitiva, admite o reconhecimento de dano moral quando demonstradas consequências relevantes da negativa de cobertura, especialmente em hipóteses que envolvem risco à saúde ou agravamento do estado clínico. Dessa forma, a manutenção da condenação não contraria o precedente vinculante, mas, ao revés, observa rigorosamente sua orientação, uma vez que o reconhecimento do dano moral não decorre de presunção automática, e sim da análise concreta das circunstâncias do caso.
Nesse contexto, os fundamentos constantes da sentença - quanto à abusividade da negativa, à configuração do dano moral e à fixação do quantum indenizatório em R$ 5.000,00 - permanecem hígidos, proporcionais e em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Por fim, quanto ao dano material, com acerto o magistrado a quo ao concluir que "A demandada deverá ainda ressarcir as despesas adiantadas com o tratamento no valor total de R$ 11.350,00, comprovadas através dos documentos de Num. 155495554 - Pág.
1 - 6". Isso porque, restou devidamente comprovado nos autos que o autor, diante da negativa indevida da operadora, foi compelido a custear, com recursos próprios, o tratamento necessário à contenção da evolução de sua enfermidade, consistente na aplicação do medicamento Avastin, os documentos acostados evidenciam os dispêndios realizados pelo demandante, os quais guardam nexo direto com a conduta ilícita da apelante, que se recusou a autorizar o procedimento em momento oportuno.
Assim, não tendo o plano de saúde cumprido, tempestivamente, com a sua obrigação contratual de cobertura, transferindo ao consumidor o ônus financeiro do tratamento, resta configurado o dever de ressarcimento integral dos valores despendidos. Nesse contexto, impõe-se a condenação da operadora ao pagamento dos danos materiais suportados pelo autor, sob pena de enriquecimento ilícito da parte requerida, que deixou de arcar com obrigação que lhe incumbia contratualmente.
A restituição deve abranger a integralidade dos valores comprovadamente pagos, devidamente atualizados monetariamente desde cada desembolso, acrescidos de juros de mora a partir da citação, em conformidade com a natureza contratual da relação jurídica. Dessa forma, corretamente decidiu o Juízo de origem ao reconhecer o direito do autor à reparação dos danos materiais suportados, não havendo qualquer reparo.
Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso. Em observância ao disposto no art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários de sucumbência de 12% para 15% sobre o valor da condenação. É como voto. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 8 de Junho de 2026.
