PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801700-16.2022.8.20.5129 Polo ativo ANDREZA CLAUDIA DA SILVA BARBOSA Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Apelação Cível nº 0801700-16.2022.8.20.5129.
Apelante: Andreza Cláudia da Silva Barbosa. Advogada: Dra. Flávia da Câmara Sabino Pinho Marinho. Apelado: Humana Assistência Médica LTDA. Advogados: Drs. Marcus Vinícius de Albuquerque Barreto e outro. Relator: Desembargador João Rebouças. Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GESTANTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA. RECUSA NA COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ENOXAPARINA SÓDICA.
ABUSIVIDADE CONTRATUAL. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANOS MORAIS. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido para que plano de saúde fornecesse à autora, em caráter definitivo, o medicamento “enoxaparina sódica”, na dosagem de 60 mg, durante todo o período gestacional até 45 dias após o parto, bem como a condenação da operadora em danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões centrais em discussão: (i) verificar se é abusiva a negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento “enoxaparina sódica” prescrito pela médica da autora; e (ii) estabelecer se a recusa caracteriza dano moral passível de reparação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O contrato de plano de saúde, regido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), não pode conter cláusulas que excluam a cobertura de tratamentos necessários à doença que acomete o beneficiário, sendo nulas as disposições que causem desequilíbrio contratual, nos termos do art. 51, IV e § 1º, II, do CDC.
4. A negativa de cobertura do medicamento enoxaparina sódica, prescrito por médica especialista, compromete o objeto essencial do contrato, que é assegurar a proteção à saúde da gestante e do feto, violando o princípio da dignidade da pessoa humana (CF/1988, art. 1º, III).
5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao estabelecer que, uma vez coberta a doença pelo plano, não é lícito à operadora limitar o tratamento indicado pelo médico, sendo abusiva a recusa de custeio de medicamento essencial, ainda que de uso domiciliar (STJ, REsp 1975341/SC, AgInt no REsp 1.904.349/SP).
6. A negativa de cobertura, diante da urgência e gravidade do caso, impôs sofrimento psicológico e angústia à autora, configurando dano moral in re ipsa, conforme entendimento consolidado na jurisprudência (TJRN, AC 0851343-02.2023.8.20.5001; AC 0837768-92.2021.8.20.5001).
7. A fixação da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o abalo sofrido pela gestante em situação de alta vulnerabilidade.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso conhecido e provido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a recusa de plano de saúde em fornecer medicamento prescrito por médico habilitado, quando indispensável ao tratamento de doença coberta pelo contrato.
2. O rol de procedimentos e eventos da ANS possui caráter exemplificativo, não excluindo a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos essenciais à saúde do consumidor.
3. A negativa injustificada de cobertura pelo plano de saúde em situações urgentes ou graves configura dano moral in re ipsa, passível de reparação”. _______ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, art. 51, IV, § 1º, II; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 10; Lei nº 14.307/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1975341/SC, Relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, j. 30.09.2022; TJRN, AC 0851343-02.2023.8.20.5001, Relator Desembargador Cláudio Santos, j. 19.06.2024; AC 0837768-92.2021.8.20.5001, Relator Desembargador Amaury Moura Sobrinho, j. 07.12.2022.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por Andreza Cláudia da Silva Barbosa em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante que, nos autos da Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada em desfavor da Humana Assistência Médica LTDA, julgou improcedente os pedidos autorais que visava determinar o plano de saúde fornecer à autora, em caráter definitivo, o medicamento “enoxaparina sódica”, na dosagem de 60 mg, durante todo o período gestacional até 45 (quarenta e cinco) dias após o parto.
No mesmo dispositivo condenou a parte autora ao pagamento de custas e honorários no percentual de 10% (dez por cento) do valor da causa, restando suspensa a exigibilidade do ônus da sucumbência, ante a justiça gratuita deferida. Em suas razões, a parte apelante relata que o juízo a quo fundamentou a sentença no sentido de que não havia visualizado qualquer excesso da parte ré e não houve violação à cláusula contratual.
Aduz ser portadora de trombofilia e não possuía outra opção senão fazer uso da enoxaparina sódica, infortúnio causado pela própria patologia, já que os anticoagulantes orais comuns trazem risco de malformação fetal. Ressalta que tentou receber o medicamento pela via administrativa, junto ao plano de saúde apelado, contudo teve seu pedido negado sob o argumento de que o tratamento é excluído da cobertura contratual e a medicação não se encontra no rol da ANS.
Assegura que o medicamento em referência foi incorporado ao SUS, com parecer favorável do CONITEC, com consequente conversão em lei e inserido no rol da ANS de forma automática, o que remete a clara ilicitude da negativa do plano em seu fornecimento. Expõe que, diante disso, ocorreu existência de dano, fato que a apelante já experimentou sucessivos abortos, gerando assim clara situação de extrema fragilidade diante a possibilidade de ver novamente sua gestação interrompida pela negativa abusiva do plano de saúde em não fornecer a medicação necessária a continuidade da sua gravidez.
Destaca que o plano de saúde deve ser condenado ao pagamento de danos morais já que a negativa em fornecer a medicação pôs em risco a vida da autora e do seu bebê, sendo necessário uma indenização de “caráter punitivo/pedagógico”. Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso, para reformar a sentença, a fim de julgar procedente o pedido inicial, condenado a parte ré ao fornecimento de 297 unidade do medicamento enoxaparina sódica, 60 mg, bem como que seja deferido o pedido de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), em favor da apelante, e inversão do ônus da sucumbência.
Foram apresentadas contrarrazões (Id 27822106). A 15ª Procuradoria de Justiça opinou no sentido de reconhecer a prejudicialidade do custeio do medicamento.
É o relatório.
VOTO
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O cerne do presente recurso consiste em saber se deve, ou não, ser mantida sentença, que julgou improcedente o pedido inicial, para determinar que o plano de saúde forneça à autora, em caráter definitivo, o medicamento “enoxaparina sódica”, na dosagem de 60 mg, durante todo o período gestacional até 45 (quarenta e cinco) dias após o parto.
Inicialmente, cumpre consignar que a relação contratual em análise trata-se de uma relação de consumo devidamente regulamentada pela Lei nº 8.078/1990, Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido já sumulou o Superior Tribunal de Justiça: Súmula 608-STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”. Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem.
Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor. Volvendo-se o caso dos autos, observa-se que a parte apelante, gestante, foi diagnosticada com trombofilia, já tendo histórico de aborto espontâneo e, em razão disso, foi estabelecido por prescrição médica o uso “urgente e imediato” da enoxaparina sódica dosagem inicial de 60 mg, sendo negado pelo apelado.
Com efeito, conforme termos do laudo emitido pela médica obstetra (Id 27821097), “o não uso da medicação de forma imediata gera alto risco de abortamento (morte fetal) e de comprometimento da saúde da paciente, ante a possibilidade iminente de evento trombótico ocasionado pela não utilização do fármaco”. Nesse sentido, imperativo ver aplicado o preceito constitucional resguardado no art. 1º, III o qual a dignidade da pessoa humana deve prevalecer ao direito eminentemente pecuniário.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, uma vez coberta pelo plano a moléstia que acomete o segurado, não é possível a operadora limitar o tratamento a ser utilizado, especialmente quando devidamente prescrito pelo médico responsável. Destarte, tem-se que a cláusula contratual que exclui a cobertura para o tratamento da doença que acomete a beneficiária com utilização do tratamento solicitado pelo seu médico assistente, é abusiva e ilegal, pois frustra o próprio objeto do contrato, que consiste na prestação de procedimentos médico - hospitalares para possibilitar a prevenção e devida proteção à saúde.
Diante disso, há entendimento consolidado na jurisprudência que a recomendação para determinado tratamento é de ordem médica, sendo o profissional quem possui o conhecimento específico em relação ao tratamento a ser utilizado, não cabendo às operadoras substituírem os técnicos nessa situação, sob pena de se colocar em risco a vida do paciente. Uma vez que a indicação médica foi para fazer uso de “forma urgente e imediata” da medicação enoxaparina sódica, resta claro que esta é a medida mais correta e eficaz ao tratamento da doença.
Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou: “RECURSO ESPECIAL Nº 1975341 - SC (2021/0372130-8)
DECISÃO
Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III, alínea a, da CF, contra acórdão do TJSC assim ementado (e-STJ fl. 321): APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. GESTANTE COM TROMBOFILIA. TRATAMENTO DIÁRIO COM FÁRMACO INJETÁVEL. ENOXOPARINA 40MG. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. IRRELEVÂNCIA. PLANO QUE ENGLOBA A COBERTURA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA E DO ESTADO GESTACIONAL.
DISPOSIÇÕES CONTRATUAIS QUE DEVEM SER INTERPRETADAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ART. 47 DO CDC). PRECEDENTES. FÁRMACO, ADEMAIS, REGISTRADO NA ANVISA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA QUE ACOMETE A AUTORA. DEVER DE CUSTEIO RECONHECIDO. ENTENDIMENTO SEDIMENTADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO (TEMA 990). ABALO ANÍMICO NÃO CONFIGURADO. NEGATIVA INICIAL EMBASADA EM DIRETRIZ LEGAL QUE NÃO PODE SER TIDA POR ABUSIVA.
RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO APÓS INTERPRETAÇÃO JUDICIAL DO CASO. MANUTENÇÃO DO DECISUM. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. [...]. Conforme o entendimento desta Corte Superior, é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" ( AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe de 24/9/2019).
Do mesmo modo: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes.
2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" ( AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe de 24/9/2019).
3. Agravo interno a que se nega provimento. ( AgInt no REsp n. 1.904.349/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/5/2021, DJe de 9/6/2021.) A Corte local condenou a recorrente ao custeio do medicamento descrito na exordial, por ser abusiva a negativa de cobertura de medicação registrada na ANVISA e indicada pelo médico assistente, nos seguintes termos (e-STJ fl. 316): Sob esta ótica, atente-se que a ANVISA já aprovou a utilização do princípio Enoxaparina Sódica para o tratamento de trombose venosa (. ..) Diante deste cenário, efetivamente não há como se eximir a operadora de plano saúde da obrigação de cobertura, especialmente porque, como alhures mencionado, o fármaco indicado pela médica assistente é indispensável à saúde da gestante e do bebê então em gestação.
Estando o acórdão impugnado conforme a jurisprudência assente neste Tribunal Superior, incide a Súmula n. 83/STJ, que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na alínea c quanto àqueles fundamentados pela alínea a do permissivo constitucional.” (STJ - REsp: 1975341 SC 2021/0372130-8 - Relator Ministro Antônio Carlos Ferreira – j. em 30/09/2022 - destaquei). Além disso, a cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de o procedimento ou exame não estar descrito no rol da ANS, já que, conforme entendimento jurisprudencial, a natureza do rol é meramente exemplificativa, com finalidade de estabelecer os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde.
Outrossim, a Lei nº 14.307/2022 introduziu nova redação ao disposto no § 10 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, assim disposto: "Art.
10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) §
10. As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias". Nesse ínterim, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC já emitiu relatório para a incorporação da enoxaparina injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia no SUS, dada a efetividade do seu uso para fins de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. (Disponível em - https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2021/20210708_relatorio_627_enoxaparina_trombofilia_p35.pdf- acesso em 24/10/2022).
Em casos semelhantes, esta Egrégia Corte já decidiu: “EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE GESTANTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA. PRETENSÃO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA.
SENTENÇA
DE IMPROCEDÊNCIA COM A REVOGAÇÃO DA LIMINAR CONCEDIDA. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE É O RESPONSÁVEL PELA ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA ADEQUADA. INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. MITIGAÇÃO DO ROL TAXATIVO PROMOVIDA PELO STJ NOS ERESP 1886929 E 1889704. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC ATRAVÉS DA PORTARIA Nº 10/2018. ENTRADA EM VIGOR DA LEI Nº 14.454/2022 QUE AFASTOU O ROL TAXATIVO DOS PROCEDIMENTOS E TRATAMENTOS DE SAÚDE AO INTRODUZIR À LEI Nº 9.656/1998 O § 13 AO SEU ARTIO
10. DEVER DE COBERTURA. ABALO MORAL DECORRENTE DO RISCO DE ABORTO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL À GRAVIDADE DA CONDUTA NEGATIVA E CONSENTÂNEO COM OS PRECEDENTES DESTA CÂMARA CÍVEL.
SENTENÇA
QUE DEVE SER INTEGRALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.” (TJRN – AC nº 0803553-94.2021.8.20.5129 - Relator Desembargador Vivaldo Pinheiro – 3ª Câmara Cível – j. em 18/06/2024 - destaquei). “EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.
SENTENÇA
QUE JULGOU IMPROCEDENTE A PRETENSÃO AUTORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. GESTANTE COM TROMBOFILIA. NECESSIDADE DE USO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA 60MG. GESTAÇÃO DE ALTO RISCO PARA A GESTANTE E O FETO. PACIENTE COM HISTÓRICO DE ABORTO. ALEGAÇÃO DE QUE O CONTRATO EXCLUI A COBERTURA DE REMÉDIOS DE USO DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE. O PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÁ AUTORIZADO A FAZER A ESCOLHA DO MEDICAMENTO A SER UTILIZADO PARA TRATAR ENFERMIDADE.
ATRIBUIÇÃO DO PROFISSIONAL MÉDICO HABILITADO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS PARA OS FINS PRETENDIDOS. DESCABIMENTO. NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO DE ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. REFORMA PARCIAL DA
SENTENÇA. CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.” (TJRN – AC nº 0832675-80.2023.8.20.5001 - Relatora Desembargadora Lourdes Azevedo – 2ª Câmara Cível – j. em 14/06/2024 – destaquei). “EMENTA: RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS.
SENTENÇA
DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DEMANDANTE EM ESTADO DE GRAVIDEZ COM DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA. INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO CLEXANE 80 MG (ENOXAPARINA SÓDICA). NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA POR NÃO ESTAR O REFERIDO MEDICAMENTO INSERIDO NO ROL DA ANS. DESCABIMENTO. FÁRMACO COM EFICÁCIA COMPROVADA INTERNACIONALMENTE, CONSOANTE LITERATURA MÉDICA, PARA TRATAMENTO DE GESTANTES COM TROMBOFILIA.
LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA). DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. VALOR REPARATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS SIMILARES DESTA CORTE E AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
SENTENÇA
REFORMADA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.” (TJRN – AC nº 0851343-02.2023.8.20.5001 - Relator Desembargador Cláudio Santos – 1ª Câmara Cível– j. em 19/06/2024 - destaquei). Dessa forma, ao negar o fornecimento da medicação enoxaparina sódica à apelante, a apelada impede a expectativa legítima da prestação dos serviços de saúde contratados, em afronta a prescrição médica. Quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, também vislumbro razões para a reforma da sentença.
Ora, ainda que o descumprimento não acarrete necessariamente a ocorrência de danos morais, estes são reconhecidos no caso porque a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito da segurada, que já se encontra abalada e fragilizada com o risco de perder mais uma gestação. É inegável que a negativa do Plano de saúde em não fornecer o fármaco solicitado configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pelo autor, uma vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano em autorizar procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado.
In casu, diante das circunstâncias presentes e considerando o parâmetro adotado por esta Corte em casos análogos, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, pertinentes aos danos experimentados no caso. Em casos semelhantes esta Egrégia Corte já decidiu: “EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.
SENTENÇA
DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA AUTORA/APELADA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO CLEXANE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE O CONTRATO EXCLUIR A TERAPÊUTICA DE USO DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA. TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO À PACIENTE.
TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS (ART. 14 DO CÓDIGO CONSUMERISTA). NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DEVER DE INDENIZAR. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS.
SENTENÇA
REFORMADA. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. ” (TJRN - AC nº 0837768-92.2021.8.20.5001 - Relator Desembargador Amaury Moura Sobrinho - 3ª Câmara Cível – j. em 07/12/2022 - destaquei). Nessa linha de raciocínio, evidente o dano moral sofrido pelo demandante que, diante a necessidade de assistência continuada, teve que passar pela angústia e constrangimento de não obter o atendimento indicado pelo profissional habilitado para restabelecimento da sua saúde.
Face ao exposto, conheço e dou provimento ao recurso, para condenar a Humana Assistência Médica a fornecer à apelante o medicamento “enoxaparina sódica”, na dosagem de 60 mg, durante todo o período gestacional até 45 (quarenta e cinco) dias após o parto, bem como ao pagamento em indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Diante disso, em razão da total procedência do pedido autoral, inverto o ônus da sucumbência, condenando a parte apelada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.
É como voto. Natal, data da sessão de julgamento. Desembargador João Rebouças Relator
VOTO
VENCIDO
VOTO
Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O cerne do presente recurso consiste em saber se deve, ou não, ser mantida sentença, que julgou improcedente o pedido inicial, para determinar que o plano de saúde forneça à autora, em caráter definitivo, o medicamento “enoxaparina sódica”, na dosagem de 60 mg, durante todo o período gestacional até 45 (quarenta e cinco) dias após o parto.
Inicialmente, cumpre consignar que a relação contratual em análise trata-se de uma relação de consumo devidamente regulamentada pela Lei nº 8.078/1990, Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido já sumulou o Superior Tribunal de Justiça: Súmula 608-STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”. Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem.
Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor. Volvendo-se o caso dos autos, observa-se que a parte apelante, gestante, foi diagnosticada com trombofilia, já tendo histórico de aborto espontâneo e, em razão disso, foi estabelecido por prescrição médica o uso “urgente e imediato” da enoxaparina sódica dosagem inicial de 60 mg, sendo negado pelo apelado.
Com efeito, conforme termos do laudo emitido pela médica obstetra (Id 27821097), “o não uso da medicação de forma imediata gera alto risco de abortamento (morte fetal) e de comprometimento da saúde da paciente, ante a possibilidade iminente de evento trombótico ocasionado pela não utilização do fármaco”. Nesse sentido, imperativo ver aplicado o preceito constitucional resguardado no art. 1º, III o qual a dignidade da pessoa humana deve prevalecer ao direito eminentemente pecuniário.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, uma vez coberta pelo plano a moléstia que acomete o segurado, não é possível a operadora limitar o tratamento a ser utilizado, especialmente quando devidamente prescrito pelo médico responsável. Destarte, tem-se que a cláusula contratual que exclui a cobertura para o tratamento da doença que acomete a beneficiária com utilização do tratamento solicitado pelo seu médico assistente, é abusiva e ilegal, pois frustra o próprio objeto do contrato, que consiste na prestação de procedimentos médico - hospitalares para possibilitar a prevenção e devida proteção à saúde.
Diante disso, há entendimento consolidado na jurisprudência que a recomendação para determinado tratamento é de ordem médica, sendo o profissional quem possui o conhecimento específico em relação ao tratamento a ser utilizado, não cabendo às operadoras substituírem os técnicos nessa situação, sob pena de se colocar em risco a vida do paciente. Uma vez que a indicação médica foi para fazer uso de “forma urgente e imediata” da medicação enoxaparina sódica, resta claro que esta é a medida mais correta e eficaz ao tratamento da doença.
Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou: “RECURSO ESPECIAL Nº 1975341 - SC (2021/0372130-8)
DECISÃO
Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III, alínea a, da CF, contra acórdão do TJSC assim ementado (e-STJ fl. 321): APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. GESTANTE COM TROMBOFILIA. TRATAMENTO DIÁRIO COM FÁRMACO INJETÁVEL. ENOXOPARINA 40MG. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. IRRELEVÂNCIA. PLANO QUE ENGLOBA A COBERTURA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA E DO ESTADO GESTACIONAL.
DISPOSIÇÕES CONTRATUAIS QUE DEVEM SER INTERPRETADAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ART. 47 DO CDC). PRECEDENTES. FÁRMACO, ADEMAIS, REGISTRADO NA ANVISA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA QUE ACOMETE A AUTORA. DEVER DE CUSTEIO RECONHECIDO. ENTENDIMENTO SEDIMENTADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO (TEMA 990). ABALO ANÍMICO NÃO CONFIGURADO. NEGATIVA INICIAL EMBASADA EM DIRETRIZ LEGAL QUE NÃO PODE SER TIDA POR ABUSIVA.
RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO APÓS INTERPRETAÇÃO JUDICIAL DO CASO. MANUTENÇÃO DO DECISUM. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. [...]. Conforme o entendimento desta Corte Superior, é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" ( AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe de 24/9/2019).
Do mesmo modo: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes.
2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" ( AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe de 24/9/2019).
3. Agravo interno a que se nega provimento. ( AgInt no REsp n. 1.904.349/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/5/2021, DJe de 9/6/2021.) A Corte local condenou a recorrente ao custeio do medicamento descrito na exordial, por ser abusiva a negativa de cobertura de medicação registrada na ANVISA e indicada pelo médico assistente, nos seguintes termos (e-STJ fl. 316): Sob esta ótica, atente-se que a ANVISA já aprovou a utilização do princípio Enoxaparina Sódica para o tratamento de trombose venosa (. ..) Diante deste cenário, efetivamente não há como se eximir a operadora de plano saúde da obrigação de cobertura, especialmente porque, como alhures mencionado, o fármaco indicado pela médica assistente é indispensável à saúde da gestante e do bebê então em gestação.
Estando o acórdão impugnado conforme a jurisprudência assente neste Tribunal Superior, incide a Súmula n. 83/STJ, que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na alínea c quanto àqueles fundamentados pela alínea a do permissivo constitucional.” (STJ - REsp: 1975341 SC 2021/0372130-8 - Relator Ministro Antônio Carlos Ferreira – j. em 30/09/2022 - destaquei). Além disso, a cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de o procedimento ou exame não estar descrito no rol da ANS, já que, conforme entendimento jurisprudencial, a natureza do rol é meramente exemplificativa, com finalidade de estabelecer os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde.
Outrossim, a Lei nº 14.307/2022 introduziu nova redação ao disposto no § 10 do art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, assim disposto: "Art.
10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) §
10. As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias". Nesse ínterim, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC já emitiu relatório para a incorporação da enoxaparina injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia no SUS, dada a efetividade do seu uso para fins de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia. (Disponível em - https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2021/20210708_relatorio_627_enoxaparina_trombofilia_p35.pdf- acesso em 24/10/2022).
Em casos semelhantes, esta Egrégia Corte já decidiu: “EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE GESTANTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA. PRETENSÃO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA.
SENTENÇA
DE IMPROCEDÊNCIA COM A REVOGAÇÃO DA LIMINAR CONCEDIDA. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE É O RESPONSÁVEL PELA ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA ADEQUADA. INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. MITIGAÇÃO DO ROL TAXATIVO PROMOVIDA PELO STJ NOS ERESP 1886929 E 1889704. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC ATRAVÉS DA PORTARIA Nº 10/2018. ENTRADA EM VIGOR DA LEI Nº 14.454/2022 QUE AFASTOU O ROL TAXATIVO DOS PROCEDIMENTOS E TRATAMENTOS DE SAÚDE AO INTRODUZIR À LEI Nº 9.656/1998 O § 13 AO SEU ARTIO
10. DEVER DE COBERTURA. ABALO MORAL DECORRENTE DO RISCO DE ABORTO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL À GRAVIDADE DA CONDUTA NEGATIVA E CONSENTÂNEO COM OS PRECEDENTES DESTA CÂMARA CÍVEL.
SENTENÇA
QUE DEVE SER INTEGRALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.” (TJRN – AC nº 0803553-94.2021.8.20.5129 - Relator Desembargador Vivaldo Pinheiro – 3ª Câmara Cível – j. em 18/06/2024 - destaquei). “EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.
SENTENÇA
QUE JULGOU IMPROCEDENTE A PRETENSÃO AUTORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. GESTANTE COM TROMBOFILIA. NECESSIDADE DE USO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA 60MG. GESTAÇÃO DE ALTO RISCO PARA A GESTANTE E O FETO. PACIENTE COM HISTÓRICO DE ABORTO. ALEGAÇÃO DE QUE O CONTRATO EXCLUI A COBERTURA DE REMÉDIOS DE USO DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE. O PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÁ AUTORIZADO A FAZER A ESCOLHA DO MEDICAMENTO A SER UTILIZADO PARA TRATAR ENFERMIDADE.
ATRIBUIÇÃO DO PROFISSIONAL MÉDICO HABILITADO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS PARA OS FINS PRETENDIDOS. DESCABIMENTO. NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO DE ESPECIALISTA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. REFORMA PARCIAL DA
SENTENÇA. CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.” (TJRN – AC nº 0832675-80.2023.8.20.5001 - Relatora Desembargadora Lourdes Azevedo – 2ª Câmara Cível – j. em 14/06/2024 – destaquei). “EMENTA: RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS.
SENTENÇA
DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DEMANDANTE EM ESTADO DE GRAVIDEZ COM DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA. INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO CLEXANE 80 MG (ENOXAPARINA SÓDICA). NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA POR NÃO ESTAR O REFERIDO MEDICAMENTO INSERIDO NO ROL DA ANS. DESCABIMENTO. FÁRMACO COM EFICÁCIA COMPROVADA INTERNACIONALMENTE, CONSOANTE LITERATURA MÉDICA, PARA TRATAMENTO DE GESTANTES COM TROMBOFILIA.
LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA). DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. VALOR REPARATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS SIMILARES DESTA CORTE E AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
SENTENÇA
REFORMADA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.” (TJRN – AC nº 0851343-02.2023.8.20.5001 - Relator Desembargador Cláudio Santos – 1ª Câmara Cível– j. em 19/06/2024 - destaquei). Dessa forma, ao negar o fornecimento da medicação enoxaparina sódica à apelante, a apelada impede a expectativa legítima da prestação dos serviços de saúde contratados, em afronta a prescrição médica. Quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, também vislumbro razões para a reforma da sentença.
Ora, ainda que o descumprimento não acarrete necessariamente a ocorrência de danos morais, estes são reconhecidos no caso porque a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito da segurada, que já se encontra abalada e fragilizada com o risco de perder mais uma gestação. É inegável que a negativa do Plano de saúde em não fornecer o fármaco solicitado configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pelo autor, uma vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano em autorizar procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado.
In casu, diante das circunstâncias presentes e considerando o parâmetro adotado por esta Corte em casos análogos, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, pertinentes aos danos experimentados no caso. Em casos semelhantes esta Egrégia Corte já decidiu: “EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.
SENTENÇA
DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA AUTORA/APELADA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO CLEXANE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE O CONTRATO EXCLUIR A TERAPÊUTICA DE USO DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA. TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO À PACIENTE.
TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO FORNECEDOR DE BENS OU SERVIÇOS (ART. 14 DO CÓDIGO CONSUMERISTA). NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DEVER DE INDENIZAR. DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS.
SENTENÇA
REFORMADA. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. ” (TJRN - AC nº 0837768-92.2021.8.20.5001 - Relator Desembargador Amaury Moura Sobrinho - 3ª Câmara Cível – j. em 07/12/2022 - destaquei). Nessa linha de raciocínio, evidente o dano moral sofrido pelo demandante que, diante a necessidade de assistência continuada, teve que passar pela angústia e constrangimento de não obter o atendimento indicado pelo profissional habilitado para restabelecimento da sua saúde.
Face ao exposto, conheço e dou provimento ao recurso, para condenar a Humana Assistência Médica a fornecer à apelante o medicamento “enoxaparina sódica”, na dosagem de 60 mg, durante todo o período gestacional até 45 (quarenta e cinco) dias após o parto, bem como ao pagamento em indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Diante disso, em razão da total procedência do pedido autoral, inverto o ônus da sucumbência, condenando a parte apelada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.
É como voto. Natal, data da sessão de julgamento. Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 3 de Fevereiro de 2025.
