0801896-18.2024.8.20.5128

A pretensão configura verdadeira rediscussão do mérito da demanda, finalidade incompatível com os estreitos limites dos embargos de declaração. O que se verifica é que a embargante pretende que seja adotada conclusão jurídica diversa daquela estabelecida na sentença, a partir de nova apreciação dos critérios relativos à cobertura do tratamento, contudo, tal finalidade deve ser buscada mediante o recurso cabível, e não por meio de embargos declaratórios.

Assim, eventual discordância da demandada quanto à interpretação da legislação, à valoração da prova, à incidência dos precedentes ou ao enquadramento jurídico realizado pelo Juízo constitui matéria própria de recurso de apelação, não sendo possível utilizar os embargos de declaração como sucedâneo recursal. Isto posto, sem maiores delongas, pelas razões acima delineadas, CONHEÇO dos presentes Embargos, ao passo que julgo pelo NÃO ACOLHIMENTO do recurso, para manter incólume a sentença de ID 184916560 em todos os seus termos.

Intimem-se. Após, cumpra-se conforme determinado na sentença. Santo Antônio/RN, na data da assinatura eletrônica. Ana Maria Marinho de Brito Juíza de Direito (documento assinado eletronicamente)

Órgão

Vara Única da Comarca de Santo Antônio

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

J. L. A. D. O. R.

Advogado

RAUL MOISES HENRIQUE REGO (OAB 20806/RN)

Órgão

Vara Única da Comarca de Santo Antônio

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatários

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., J. L. A. D. O. R.

Advogados

RAUL MOISES HENRIQUE REGO (OAB 20806/RN), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)

A parte autora apresentou réplica (ID 165670727), rebatendo as alegações defensivas e reiterando os pedidos iniciais. Instadas a especificarem provas, as partes informaram não possuir interesse na produção de outras provas, requerendo o julgamento antecipado do mérito (IDs 169352904 e 170101322). O Ministério Público, instado a se manifestar, reiterou manifestação anterior no sentido de declinar de sua intervenção no feito (ID 170365777).

Vieram os autos conclusos para sentença.

É o relatório.

Decido.

1. Do julgamento antecipado do mérito O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a controvérsia está suficientemente instruída por prova documental, sendo desnecessária a produção de outras provas. As próprias partes, intimadas para especificação probatória, manifestaram desinteresse na produção de novas provas, o que reforça a suficiência do conjunto documental já acostado aos autos para a formação do convencimento judicial.

2. Da impugnação ao valor da causa A demandada impugnou o valor atribuído à causa, sustentando que o montante indicado pela parte autora não corresponderia ao proveito econômico perseguido. A preliminar não merece acolhimento. Nos termos do art. 292, inciso VI, do Código de Processo Civil, havendo cumulação de pedidos, o valor da causa deve corresponder à soma dos valores de todos eles. No caso concreto, a parte autora formulou pedido de obrigação de fazer, consistente no custeio de tratamento multidisciplinar contínuo, além de pedido indenizatório por danos morais.

Assim, considerando a natureza continuada do tratamento pleiteado e o valor econômico estimado das terapias indicadas, não se verifica manifesta desconformidade entre o valor atribuído à causa e o proveito econômico perseguido. Rejeito, portanto, a impugnação ao valor da causa.

3. Da relação de consumo e da incidência do Código de Defesa do Consumidor A relação jurídica existente entre as partes possui natureza consumerista, uma vez que a parte autora figura como destinatária final dos serviços prestados pela operadora de plano de saúde. A incidência do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde encontra respaldo no art. 35-G da Lei nº 9.656/98 e no entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual se aplica o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

No caso concreto, não se trata de plano de autogestão, razão pela qual incidem as normas protetivas consumeristas, especialmente os arts. 6º, 14, 39 e 51 do CDC. Desse modo, compete à operadora demonstrar a regularidade da prestação do serviço, notadamente porque se trata de relação marcada pela vulnerabilidade técnica, informacional e econômica do consumidor, agravada pela condição de menor com diagnóstico de TEA moderado, associado a comorbidades neuropsiquiátricas, circunstância que exige proteção reforçada e efetiva continuidade do tratamento prescrito.

4. Do direito ao tratamento multidisciplinar prescrito A controvérsia central consiste em verificar se a operadora de plano de saúde pode restringir, limitar ou condicionar a realização das terapias multidisciplinares prescritas ao impúbere, diagnosticado com TEA moderado e comorbidades neuropsiquiátricas, incluindo TDAH e transtorno de ansiedade infantil. A resposta é negativa. A Lei nº 9.656/98 disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde e impõe às operadoras o dever de cobertura dos tratamentos voltados às doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças, observadas as diretrizes de cobertura obrigatória.

No âmbito regulatório, a Agência Nacional de Saúde Suplementar ampliou a cobertura assistencial para transtornos globais do desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista, assegurando cobertura para métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente e afastando limitação de sessões para determinadas terapias essenciais ao acompanhamento desses pacientes. Além disso, o Superior Tribunal de Justiça consolidou orientação, sob o rito dos recursos repetitivos, no Tema 1.295, no sentido de que “é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar – psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional – prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista – TEA”.

Desse modo, havendo prescrição médica individualizada, não cabe à operadora substituir a indicação do profissional assistente por critérios administrativos, econômicos ou contratuais, tampouco limitar a cobertura de modo incompatível com a necessidade terapêutica demonstrada. No caso concreto, a documentação médica acostada aos autos indica a necessidade de tratamento multidisciplinar contínuo, envolvendo terapia ABA, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia, psicomotricidade, psicologia TCC, musicoterapia e terapia alimentar.

A própria declaração da clínica anteriormente responsável pelo acompanhamento do impúbere registra que ele se encontrava em acompanhamento terapêutico multidisciplinar presencial e que, por decisão unilateral da operadora, os atendimentos ocorreriam apenas até 20/12/2024. A demandada sustenta que disponibilizou rede credenciada e que os profissionais indicados seriam aptos ao atendimento. Contudo, a mera alegação genérica de existência de rede credenciada não basta para afastar a obrigação imposta, especialmente quando não demonstrada, de forma concreta e organizada, a disponibilização integral das terapias na carga horária prescrita, com indicação clara de profissionais, datas, horários, local de atendimento e compatibilidade com o plano terapêutico do paciente.

Em demandas dessa natureza, não se exige que a operadora custeie, de forma automática e irrestrita, clínica específica escolhida unilateralmente pelo consumidor. Entretanto, cabe à operadora assegurar, de modo efetivo, tempestivo e integral, o tratamento prescrito, por profissionais habilitados e em quantidade compatível com a necessidade médica demonstrada. Assim, se a rede credenciada não possuir vaga, estrutura ou profissionais aptos à realização das terapias na forma prescrita, deve a operadora custear o atendimento fora da rede, sob pena de tornar ilusória a cobertura contratada.

Não cabe à operadora substituir o médico assistente na definição do tratamento indicado, tampouco limitar a terapia indispensável ao desenvolvimento do menor com base em critérios meramente administrativos ou econômicos. A limitação injustificada do tratamento prescrito configura prática abusiva, nos termos dos arts. 39, inciso V, e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Dessa forma, uma vez confirmada, no mérito, a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, deve ser mantida a tutela anteriormente deferida, para determinar que a demandada autorize e custeie as terapias prescritas, preferencialmente na rede credenciada, e, na ausência de vaga ou profissional especializado apto, fora da rede, às suas expensas.

5. Do pedido de bloqueio de valores A parte autora formulou pedido de bloqueio de valores, sob o fundamento de descumprimento da tutela de urgência. Embora existam alegações reiteradas de não cumprimento integral da decisão liminar, verifica-se que há controvérsia quanto à efetiva disponibilização das terapias, pois a ré sustenta a existência de rede credenciada apta, enquanto a parte autora afirma que os atendimentos apresentados não corresponderiam à prescrição médica e não teriam sido efetivamente prestados.

O bloqueio judicial de valores é medida executiva excepcional, admissível quando demonstrada, de forma objetiva, a resistência injustificada ao cumprimento da obrigação, bem como quando delimitado o valor necessário à execução substitutiva da medida. No atual momento processual, mostra-se mais adequado confirmar a obrigação no título judicial e relegar eventual bloqueio para a fase de cumprimento de sentença ou incidente próprio, mediante demonstração concreta e atualizada do descumprimento, com indicação das terapias não disponibilizadas, respectivos períodos, orçamentos atualizados e comprovação da necessidade de custeio fora da rede.

Assim, deixo de determinar, por ora, o bloqueio imediato de valores, sem prejuízo de nova apreciação em caso de descumprimento da presente sentença.

6. Dos danos morais A parte autora requer indenização por danos morais em razão da conduta da operadora, que teria interrompido ou limitado indevidamente a continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor diagnosticado com TEA moderado, associado a comorbidades neuropsiquiátricas. No caso concreto, a controvérsia não se resume a mero inadimplemento contratual. Trata-se de criança diagnosticada com TEA moderado, associado a TDAH e transtorno de ansiedade infantil, sendo considerada pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, nos termos do art. 1º, § 2º, da Lei nº 12.764/2012, e, portanto, sujeito de especial proteção pelo ordenamento jurídico.

Além disso, o art. 3º, inciso III, da Lei nº 12.764/2012 assegura à pessoa com TEA o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades. No mesmo sentido, o Estatuto da Criança e do Adolescente dispõe, em seus arts. 4º e 11, que é dever da família, da sociedade e do poder público assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida e à saúde, bem como garantir atendimento integral à saúde da criança e do adolescente.

Sob a ótica consumerista, a operadora de plano de saúde responde objetivamente pela falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. Também são nulas as cláusulas ou práticas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou restrinjam direito inerente à natureza do contrato, conforme art. 51, inciso IV, do CDC. A documentação acostada aos autos demonstra que o impúbere realizava acompanhamento terapêutico multidisciplinar e que os atendimentos na clínica anteriormente credenciada cessariam em 20/12/2024 por decisão unilateral da operadora.

Além disso, mesmo após o deferimento da tutela de urgência, persistiu a controvérsia acerca da efetiva disponibilização integral das terapias prescritas, sem comprovação suficiente, pela demandada, de atendimento regular, contínuo e compatível com a prescrição médica. Tal circunstância agrava o estado de aflição e angústia do paciente e de sua família, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, sobretudo diante da essencialidade do tratamento prescrito e da especial vulnerabilidade da criança.

Nesse contexto, a conduta da operadora atingiu diretamente a esfera existencial de criança em situação de especial vulnerabilidade, submetendo-a à insegurança quanto à continuidade de tratamento essencial ao seu desenvolvimento, em violação aos deveres de boa-fé objetiva e adequada prestação do serviço. O dano moral, portanto, mostra-se configurado à luz dos arts. 186 e 927 do Código Civil, pois a falha na prestação do serviço e a indevida limitação/interrupção do tratamento prescrito causaram abalo que excede o simples descumprimento contratual.

Quanto ao valor, a indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem ensejar enriquecimento indevido, mas com aptidão para compensar o abalo suportado e desestimular a repetição da conduta. Considerando as circunstâncias do caso, a natureza da obrigação descumprida, a condição de vulnerabilidade do menor, a essencialidade do tratamento e o caráter compensatório e pedagógico da medida, fixo a indenização por danos morais em R$ 3.000,00 (três mil reais).

7. Dos honorários advocatícios Diante da sucumbência predominante da demandada, que resistiu à obrigação principal de cobertura integral do tratamento prescrito, deve a ré arcar com o pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais, nos termos do art. 85, caput, do Código de Processo Civil. Embora tenha havido procedência parcial dos pedidos, a parte autora obteve êxito substancial quanto à obrigação de fazer, que constitui o núcleo principal da demanda, razão pela qual deve ser aplicado o princípio da causalidade, recaindo sobre a demandada o ônus da sucumbência.

Considerando a natureza da demanda, o grau de zelo profissional, o trabalho desenvolvido, o tempo de tramitação do feito, a ausência de instrução probatória complexa e a procedência substancial do pedido principal, mostra-se adequada a fixação dos honorários por apreciação equitativa em R$ 1.000,00 (mil reais), nos termos do art. 85, §§ 2º e 8º, do Código de Processo Civil.

8. Dispositivo

Ante o exposto, REJEITO a preliminar de impugnação ao valor da causa e, no mérito, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por J.L.A.D.O.R., representado por sua genitora, em face de HAPVIDA – ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida; b) CONDENAR a demandada a autorizar e custear, em favor da parte autora, o tratamento multidisciplinar prescrito, consistente em terapia ABA – 120 horas mensais, terapia ocupacional – 08 sessões mensais, fonoaudiologia – 08 sessões mensais, psicopedagogia – 08 sessões mensais, psicomotricidade – 08 sessões mensais, psicologia TCC – 08 sessões mensais, musicoterapia – 08 sessões mensais e terapia alimentar – 08 sessões mensais, enquanto houver indicação médica; c) DETERMINAR que o tratamento seja disponibilizado preferencialmente na rede credenciada da demandada, desde que haja vaga, profissionais habilitados e efetiva capacidade de cumprimento integral da prescrição médica; d) DETERMINAR, ainda, que, na ausência de vaga, estrutura ou profissionais aptos na rede credenciada, a demandada custeie o tratamento fora da rede, em clínica ou com profissionais habilitados, observada a prescrição médica; e) MANTER a multa diária anteriormente fixada para hipótese de descumprimento, no valor de R$ 1.000,00 por dia, limitada a R$ 25.000,00, sem prejuízo de posterior revisão, majoração ou adoção de outras medidas coercitivas, caso necessário; f) INDEFERIR, por ora, o pedido de bloqueio imediato de valores, sem prejuízo de nova apreciação em fase de cumprimento de sentença ou em incidente próprio, mediante comprovação objetiva e atualizada do descumprimento da obrigação; g) CONDENAR a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescido de correção monetária pelo INPC, a partir desta sentença, e juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação.

Confirmo a gratuidade judiciária deferida à parte autora, nos termos do art. 98 e seguintes do CPC. Condeno a demandada ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais em favor do patrono da parte autora, os quais fixo, por apreciação equitativa, em R$ 1.000,00, nos termos do art. 85, §§ 2º e 8º, do Código de Processo Civil. Condeno a demandada ao pagamento das custas processuais remanescentes, se houver, nos termos da lei.

Publicação e registro decorrem automaticamente da validação da presente sentença no sistema eletrônico. Decorrido o prazo recursal, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos, com a devida baixa na distribuição. Sendo interposto recurso de apelação por qualquer das partes, certifique-se a tempestividade e, se for o caso, o recolhimento do preparo, intimando-se a parte contrária para contrarrazões, no prazo legal.

Após, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, nos termos do art. 1.010, § 3º, do Código de Processo Civil. Observe a Secretaria eventual pedido de intimação exclusiva em nome de advogado indicado, nos termos do art. 272, § 5º, do Código de Processo Civil. Intimem-se.

Cumpra-se. Santo Antônio/RN, na data da assinatura eletrônica. Ana Maria Marinho de Brito Juíza de Direito (documento assinado eletronicamente)

Órgão

Vara Única da Comarca de Santo Antônio

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

J. L. A. D. O. R.

Advogado

RAUL MOISES HENRIQUE REGO (OAB 20806/RN)