PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Touros Av. José Mário de Farias, 847, Centro, CEP 59584-000, telefone: (84) 3673-9705, Touros/RN Processo: 0802017-53.2024.8.20.5158 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Polo ativo:
I. W.
L. R. Polo passivo: HAPVIDA - Assistência Médica Ltda
SENTENÇA
I -
RELATÓRIO
Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência ajuizada por
I. W.
L. R., representado pela sua genitora, MIKALINE LARICE LOPES DA CRUZ RODRIGUES, em face de HAPVIDA - Assistência Médica Ltda, ambos devidamente qualificados e representados no feito. Em síntese, narra a parte autora que possui diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista- TEA moderado, com prejuízo na linguagem funcional e na interação social, seletividade alimentar, estereótipos de mãos com crises neurosensoriais, hiperfoco em letras e números, além do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade- TDAH, com comorbidade, e Transtorno de Ansiedade Infantil, de acordo com os critérios do DSM-5 da classificação de doenças CID 10: F84.0".
Narra que possui prescrição médica para terapia ABA, fonoaudiologia, terapia alimentar, psicologia e psicomotricidade, que eram realizados em instituto que fora descredenciado. Por tais motivos, pretende a parte autora, em sede de tutela provisória de urgência, a determinação para que a parte ré forneça ou custeie "TERAPIA ABA – 40h mensal, FONOAUDIOLOGIA - 4 sessões por mês, PSICOMOTRICIDADE - 4 sessões por mês, PSICOLOGIA TCC - 4 sessões por mês, TERAPIA ALIMENTAR - 4 sessões por mês"; e no mérito, a confirmação da tutela provisória de urgência, além da condenação para o pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Tutela provisória indeferida no ID 144279478. Citada, a parte ré apresentou contestação aduzindo a disponibilização de rede credenciada e qualificada para o tratamento requerido; a impossibilidade de utilização de profissionais não credenciados custeados pelo plano, uma vez que existe a devida oferta; e que a ausência de negativa ilícita afasta o dever de indenizar. Réplica à contestação no ID 146520731.
Acórdão deste E. Tribunal de Justiça, no agravo de instrumento n. 0803953-33.2025.8.20.0000, que determinou "que a operadora de saúde demandada forneça o tratamento multidisciplinar prescrito ao demandante, através da rede assistencial própria ou credenciada, na mesma carga horária e periodicidade realizada no Instituto Cubo Mágico" (ID 165232669). Vieram os autos conclusos.
É o breve relatório.
Fundamento e decido.
II - FUNDAMENTAÇÃO De antemão, anoto que o processo comporta julgamento no estado em que se encontra, uma vez que ambas as partes requereram expressamente pela dispensa da produção de outras provas e, consequentemente, pelo julgamento antecipado, a teor do art. 355, I, do Código de Processo Civil. Reconheço, também, a aplicação das regras consumeristas ao presente litígio, tendo em vista tanto a parte autora se encaixar no conceito de consumidor, quanto a ré no de fornecedora de produtos/serviços, a teor do disposto nos arts. 2º e 3º do CDC e na súmula n. 608 do STJ.
Inicialmente, no que tange ao tratamento pertinente à realização das terapias multidisciplinares, entendo que o pleito autoral é de procedência. Ao compulsar os autos, verifico que à parte autora foi prescrita, nos termos do ID 138498259, a realização de terapia aba, fonoaudiologia, psicologia, neuropsicopedagogia, terapia nutricional e psicomotricidade. Ressalte-se que não são objeto de questionamento pela parte ré os tipos ou as respectivas cargas horárias; a pretensão autoral questiona apenas oferta de rede credenciada pelo plano de saúde, o que prejudica, invariavelmente, o adequado tratamento.
Dessa forma, em que pese a argumentação de que não haveria negativa ou limitação do tratamento prescrito, entendo que a apontada argumentação não deve prosperar. Isto porque a parte demandada se limitou a argumentar, genericamente, a existência de diversos profissionais credenciados, tendo acostado dezenas de certificados (IDs 146383256, 146383257 e 146383260), sem, contudo, demonstrar que efetivamente seriam profissionais disponíveis na sua cartela.
Desta forma, não conseguindo a prestadora de serviços demonstrar a oferta do tratamento requerido, notória a ausência de comprovação de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, e à luz da inversão do ônus probatório, impõe-se o reconhecimento da falha no serviço. Ademais, a ausência de rede apta a prestar as terapias nas condições determinadas pelo médico assistente configura prática abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, e violação à Resolução Normativa ANS n.º 539/2022, que assegura ao beneficiário portador de TEA o acesso a tratamento multidisciplinar integral.
Não obstante, deve ser reforçado, inclusive em consonância com o decidido no agravo de instrumento relativo ao presente processo, que os serviços devem ser prioritariamente realizados na rede própria ou credenciada da operadora, desde que haja disponibilidade de profissionais aptos, compatíveis com a prescrição médica; na falta de tais condições, deverá a demandada custear as despesas do tratamento.
Neste sentido é a jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça, senão veja-se: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.
1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.
2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) Por outro lado, ainda à exordial, verifico a existência de pleito autoral pela condenação da parte ré em danos morais. Pois bem. Os danos morais são tidos como aqueles prejuízos tomados pela pessoa na forma de dor, sofrimento, angústia, vexame e humilhação, ou seja, danos que afligem o subjetivo do sujeito, a sua honra, dignidade e decoro.
Decerto, os danos morais devem ultrapassar a barreira dos meros aborrecimentos e dissabores diários, ou seja, não é qualquer melindre que é capaz de trazer ao sujeito o jus de ser indenizado. Sabe-se que, para a configuração do dano moral, cuja reparação exerce função diversa daquela dos danos materiais, mister se faz a presença de seus requisitos legais, tais como nexo causal entre a ação do agente e o suposto dano moral causado, prova de sua repercussão prejudicialmente moral, capaz de afetar a reputação social e financeira, bem como a dignidade.
Soma-se ainda a tais requisitos a prática de um ato ilícito, que cause prejuízo a outrem, gerando para seu autor a obrigação do ressarcimento ao dano causado. No caso dos autos, a interrupção do tratamento, sem indicação de profissional substituto, infligiu angústia e insegurança quanto ao desenvolvimento da criança, o que é suficiente para caracterizar o dano moral indenizável, independentemente de prova do sofrimento, dado que dele se presume, por sua natureza.
No âmbito desta Corte, aliás, já se encontra assentado que a cobertura insuficiente ao tratamento de saúde enseja a compensação pelos danos extrapatrimoniais sofridos: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM APRAXIA DA FALA INFANTIL. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO PELO MÉTODO PROMPT. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO ROL DA ANS.
IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA
SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. (...)
4. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. (...) (APELAÇÃO CÍVEL, 0842235-12.2024.8.20.5001, Des. AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/03/2026, PUBLICADO em 26/03/2026) Assim, considerando as particularidades do caso em análise, atendendo às funções compensatória e pedagógica, a vedação ao enriquecimento sem causa, e a condição financeira da parte ré, a fixo a indenização por danos morais em R$ 7.000,00 (sete mil reais).
Tecidos esses argumentos, impõe-se a procedência da pretensão autoral. Consigno, por fim, terem sido enfrentados todos os argumentos trazidos pelas partes capazes de influenciar na convicção do julgador, na esteira do quanto previsto no art. 489, §1º, IV, do CPC. Aliás, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “o julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão” (STJ – 1ª Seção.
EDcl no MS 21.315/DF, Rel. Diva Malerbi – Desembargadora Convocada TRF 3ª Região. Julgado em 08/06/2016, DJe 15/06/2016).
III -
DISPOSITIVO
Ante o exposto, julgo PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para: a) Confirmar a tutela provisória deferida no agravo de instrumento n. 0803953-33.2025.8.20.0000; a) Condenar a parte ré ao fornecimento à parte autora de "TERAPIA ABA – 40h mensal, FONOAUDIOLOGIA - 4 sessões por mês, PSICOMOTRICIDADE - 4 sessões por mês, PSICOLOGIA TCC - 4 sessões por mês, TERAPIA ALIMENTAR - 4 sessões por mês", por meio da rede própria ou credenciada, ou, na ausência de tais condições, custear o tratamento fora da rede. b) Condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a ser atualizado monetariamente pelo IPCA-E a partir desta data e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação, nos termos das Súmulas n.ºs 54 e 362 do Superior Tribunal de Justiça.
Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e com os honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2.º, do Código de Processo Civil. Caso interposto recurso de apelação, INTIME-SE a parte recorrida para apresentar contrarrazões em 15 (quinze) dias e, em seguida, REMETAM-SE os autos ao E. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, independentemente de análise quanto à admissibilidade por este Juízo (art. 1.010, §§ 1º e 3º, CPC).
Caso opostos embargos de declaração, INTIME-SE a parte embargada para apresentar contrarrazões em 05 (cinco) dias e CERTIFIQUE-SE acerca da tempestividade das manifestações. Após, voltem os autos conclusos para sentença. Ressalte-se que a oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, aplicar-se-á multa de até 2% (dois por cento) sobre o valor da causa (art. 1.026, § 2º, CPC), que poderá ser elevada em até 10% (dez por cento) (art. 1.026, § 3º, CPC).
Com o trânsito em julgado e nada mais havendo, ARQUIVEM-SE os autos, com baixa definitiva. Sirva a presente de mandado e ofício. P.R.I. Expedientes necessários.
Cumpra-se. Touros/RN, data registrada no sistema. Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)
