PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Alameda das Carnaubeiras, 355, Térreo, Presidente Costa e Silva, MOSSORÓ - RN - CEP: 59625-410 Contato: ( ) - Email: [email protected] Processo n. 0802043-76.2025.8.20.5106 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: J. H. D. M. B. Advogado(s) do reclamante: DAVID ITALLO CELESTINO CARVALHO REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO DAVID ITALLO CELESTINO CARVALHO Demandado: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
SENTENÇA
Trata-se de PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ajuizada/promovido por J. H. D. M. B., devidamente qualificado e através de advogado regularmente constituído, em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, igualmente qualificado(a)(s). Aduziu ser portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 3 de suporte, e de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), consoante laudo médico.
Em razão disso, disse necessitar de sessões com equipe multidisciplinar especializada, composta por psicólogo (Terapia ABA – 20 horas/semanais), fonoaudiólogo (método PROMPT – 2 sessões/semanais), psicomotricista e terapeuta ocupacional com foco em integração sensorial e propriocepção (2 sessões/semanais). Alegou que, apesar de haver indicação médica para a realização do tratamento, a demandada não dispõe de profissionais habilitados na rede credenciada, o que o teria obrigado a arcar particularmente, desde 2023, com os custos das terapias indicadas, tendo, ainda, o reembolso do tratamento sido negado pela operadora.
Pugnou, liminarmente, para que a ré fosse compelida a autorizar e custear imediatamente o tratamento multidisciplinar prescrito, na clínica em que já vinha realizando o tratamento. No mérito, pugnou pela procedência da pretensão, para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 42.485,00, referente ao reembolso integral dos valores já despendidos com o tratamento particular, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00.
Decisão indeferindo tutela antecipada (ID 143495052). Citada, a ré ofertou contestação (ID 152015823), seguida de impugnação autoral (ID 155247879). Parecer ministerial ao ID 161881160. Intimados para especificar provas, o autor pugnou pela juntada de prova documental pela ré, relativamente aos requerimentos administrativos, enquanto a ré requereu o julgamento antecipado da lide.
É o relatório.
Decido. De início, cumpre asseverar que o Juízo possibilitou às partes produzirem as provas por estas eventualmente reputadas pertinentes. Contudo, não foi manifestado interesse na instrução probatória complementar, devendo o ônus probatório ser analisado à luz do art. 373, I e II, do CPC. A pretensão autoral pode ser dividida em três pedidos distintos: a) na obrigação de fazer para que a ré autorize e custeie o tratamento multidisciplinar prescrito na clínica particular de escolha do autor; b) na condenação por dano material, relativo ao reembolso das despesas já suportadas com o custeio particular do tratamento nos anos de 2023 e 2024; e c) na condenação por dano moral, decorrente do alegado sofrimento e desgaste emocional experimentados pela família em razão da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde.
Ocorre que a pretensão de custeio de tratamento em clínica não credenciada, com a consequente obrigação da operadora arcar com os valores praticados por prestador de livre escolha do beneficiário, e o pedido de reembolso das despesas particulares aí realizadas, pressupõem, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, a demonstração de prévio requerimento administrativo perante à operadora, apto a viabilizar-lhe a oferta de atendimento pela rede credenciada ou a comprovação de que a referida rede é insuficiente para a prestação do tratamento prescrito, circunstância que, se evidenciada, autorizaria o custeio particular com posterior reembolso ou a determinação judicial de manutenção do vínculo com o prestador fora da rede, até a regularização dessa prestação.
Contudo, não há prova de que tenha ocorrido qualquer requerimento administrativo a respeito do tratamento indicado pelo médico assistente, realizados fora da rede credenciada, cujo reembolso é buscado. Também, não há prova de que a rede credenciada da operadora demandada não tivesse profissionais aptos a realizar o atendimento do autor. Isso porque, os elementos probatórios carreados consistiram em telas a respeito de pedidos de ressarcimento de valores, negados pela operadora promovida, exatamente em razão da falta de solicitação prévia (ID nº 141464818 - pág. 3), bem como terapias autorizadas (ID 155247880).
Ademais, o autor juntou diálogo com uma única clínica, a qual informara não possuir vagas para terapia ocupacional, além de consulta por ele mesmo feita no aplicativo da operadora ré onde diz não ter encontrado resultados para sua pesquisa (ID 155247881), inservível a demonstrar efetiva tentativa de contato com a operadora ou com profissionais da rede credenciada para as demais especialidades pleiteadas; e recusa expressa de atendimento, uma vez que sequer foi oportunizado à ré indicar os prestadores à si credenciados.
Insta asseverar, por oportuno, que este Juízo tem adotado o entendimento da desnecessidade do autor, nas demandas de planos de saúde, comprovar a existência da negativa de atendimento médico nos casos a que a jurisprudência se refere como "negativa em branco", configura pela postura inercial da operador em responder à solicitação administrativo do tratamento/procedimento. Não obstante, o caso em exame se distingue pela falta de prova do próprio requerimento do tratamento médico, antecedente lógico da negativa da operadora, tampouco prova de ter sido apresentado perante à respectiva rede de assistência credenciada, seja em relação aos tratamentos de cujo reembolso se busca na presente ação, seja em relação ao pedido da obrigação de fazer.
Cabe ressaltar que existe uma distinção entre o contrato de plano de saúde e o contrato de seguro de saúde. Pelo contrato de plano de saúde, o beneficiário encontra-se adstrito aos profissionais médicos credenciados ao plano, não tendo direito à livre escolha e, por conseguinte, a qualquer espécie de reembolso quando opta por profissional estranho aos quadros do plano, apesar deste disponibilizar médico apto a realizar o atendimento.
No contrato seguro saúde, malgrado o beneficiário possa escolher livremente o profissional, elegendo médico fora da rede credenciada, o valor do reembolso é devido, porém, limitado aos parâmetros contratados. No presente, tem-se contrato regular plano de saúde no qual o usuário apenas teria direito ao reembolso de valores acaso demonstrada a inexistência de profissionais aptos a prestar o atendimento médico na rede credenciada.
Ocorre que, consoante ressaltado, sequer foi requerido perante à rede credenciada o tratamento o qual o autor necessita, impossibilitando ao próprio plano indicar profissional para o fim colimado. Pontue-se que, quanto a este ponto, é impossível inverter o ônus probatório na forma do art. 6º, VIII, do CDC, dado que a ninguém se pode exigir prova de fato negativo, consistente, "in casu", na ausência do pertinente requerimento administrativo.
Afinal, apurou-se um suporte fático-probatório no qual o autor contratou profissional médico da sua livre escolha, desautorizando-se o plano, desta feita, a fazer qualquer reembolso, na forma do art. 12, VI, da Lei 9656/98, in litteris: Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; A respeito do tema, ressalte-se que a jurisprudência do STJ possui intelecção consolidada de que somente é cabível o atendimento com profissionais fora da rede credenciada na hipótese expressamente prevista na legislação, e que, mesmo nessas hipóteses, o valor do reembolso deve ser limitado aos preços praticados pelo plano de saúde na remuneração dos profissionais credenciados.
Vejamos: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
DECISÃO
DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).
2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
3. O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.
4. Agravo interno provido. Recurso especial provido. (AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.) (Grifou-se) Daí porque, o pedido de reembolso há de ser julgado improcedente. Em relação ao pleito de obrigação de fazer, pelas mesmas razões apresentadas, não vislumbro como prosperar a pretensão autoral. Isto porque diante da ausência de requerimento administrativo sequer existiu pretensão resistida que justificasse o pedido formulado de custeio de tratamento em clínica não credenciada de sua preferência, sob o argumento do vínculo terapêutico já estabelecido.
Ademais, o aspecto do vínculo terapêutico não encontra suporte legal, contratual ou técnico-científico para o fim de obrigar a operadora a ressarcir profissional escolhido pelo usuário, indefinidamente. Do ponto de vista normativo, a Lei nº 9.656/1998 e as normas da ANS obrigam as operadoras à cobertura dos procedimentos previstos no Rol vigente, sem impor a manutenção de vínculo com prestador específico.
Inexiste no ordenamento jurídico brasileiro, dispositivo legal ou protocolo clínico nacional que determine referida obrigação. O que se exige do plano é a garantia do tratamento, não a preservação do profissional que o executa. Nesta senda, nada impede que havendo modificação fática da situação apresentada, caracterizada pelo requerimento administrativo e resistência da ré em ofertar o serviço, possa o demandante judicializar nova demanda em desfavor da ré, objetivando compeli-la a custear o tratamento vindicado.
No mesmo ângulo, considerando que não houve falha na prestação de serviço, não há se falar de ilícito civil causador de danos morais indenizáveis.
Ante o exposto, julgo totalmente IMPROCEDENTE o pedido autoral, condenando-se o(a) demandante ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais, atendidos os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC, arbitro em 10% sobre o da causa, atualizado pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do CC), desde a data do ajuizamento da ação (Súmula 14 do STJ). P.R.I. Mossoró/RN, data registrada no sistema.
FLÁVIO CÉSAR BARBALHO DE MELLO Juiz de Direito
