Agravo de Instrumento nº 0802279-83.2026.8.20.0000 Origem: Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró (0829091-10.2025.8.20.5106) Agravante: Hapvida Assistência Médica Ltda. Advogados: André Menescal Guedes e outro Agravada: J. E. O. D. S. representada por sua genitora ELIZANDRA SILVA DE MORAIS Advogada: Mariana da Silva Relator: Desembargador Amaury Moura Sobrinho
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos ajuizada por J. E. O. D. S., menor impúbere representada por sua genitora, a qual deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e/ou custeie serviço de home care, no prazo de 24 horas, sob pena de penhora via SISBAJUD.
Consta dos autos de origem que a autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela agravante e foi diagnosticada com Atrofia Muscular Espinhal – AME (CID G12.0) e Linfangioma (CID D18.1), encontrando-se internada desde 06/09/2025 em UTI, em razão de infecção bacteriana grave, tendo evoluído para quadro clínico que demandou traqueostomia, uso de sonda gástrica e ventilação mecânica contínua.
Diante da impossibilidade de alta hospitalar sem suporte assistencial integral, houve prescrição médica de internação domiciliar, a qual foi negada pela operadora sob alegação de exclusão contratual. O magistrado de origem entendeu presentes os requisitos do art. 300 do CPC, destacando a verossimilhança do direito demonstrada pelas prescrições médicas e o perigo de dano decorrente da gravidade do quadro clínico, reconhecendo a incidência do Código de Defesa do Consumidor e afirmando que não compete ao plano de saúde substituir a indicação terapêutica feita pelo médico assistente, razão pela qual deferiu a tutela específica.
Nas razões recursais, a agravante defende a inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, alegando que a beneficiária ainda se encontra em período de carência contratual para internação e procedimentos, uma vez que havia cumprido apenas parte do prazo mínimo de 180 dias previsto na Lei nº 9.656/98. Argumenta que a negativa de cobertura ocorreu em estrita observância ao contrato e à legislação de regência, ressaltando que a carência constitui mecanismo legítimo destinado a preservar o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar e evitar comportamentos oportunistas, conforme orientação técnica da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Alega, ainda, que o serviço de home care não integra o rol obrigatório da ANS e que, à luz da interpretação conferida pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265/DF, a cobertura de procedimento não listado somente pode ser imposta mediante o preenchimento de requisitos técnicos cumulativos, cujo ônus probatório caberia à parte autora. Sustenta também que eventual assistência domiciliar contínua, especialmente com técnico de enfermagem 24 horas, configuraria atividade de cuidador, incumbência que, segundo afirma, compete à família do paciente, e não à operadora de saúde, citando precedentes jurisprudenciais nesse sentido.
Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, para sustar a eficácia da decisão agravada, e, no mérito, pede o provimento, com a cassação definitiva da tutela deferida.
É o relatório. A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Código de Processo Civil/2015, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
No caso sob exame, presente o pedido de suspensividade, observo que a parte agravante não cuidou, satisfatoriamente, em demonstrar a existência dos requisitos necessários a alcançar o pleito. Inicialmente, urge ressaltar que são aplicáveis, no caso em comento, os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois a operadora de plano de saúde ré figura como fornecedora de serviços, ao passo que a parte autora é destinatária final dos mesmos.
Portanto, não resta dúvida que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual suas cláusulas precisam estar de acordo com tal diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor.
Convém destacar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.
Assim, não obstante existir autonomia entre as partes quanto ao pacto contratual, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial garantindo à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei, submetendo-se, sobretudo, a uma função social. O cerne da questão trazida a julgamento consiste em aferir sobre a existência do dever do plano de saúde recorrente em proceder com a internação da parte autora/recorrida diante de quadro clínico de urgência/emergência.
De acordo com o caderno processual, a parte agravada é beneficiária do plano de saúde réu/recorrente e foi diagnosticada com Atrofia Muscular Espinhal – AME (CID G12.0) e Linfangioma (CID D18.1), encontrando-se internada desde 06/09/2025 em UTI, em razão de infecção bacteriana grave, tendo evoluído para quadro clínico que demandou traqueostomia, uso de sonda gástrica e ventilação mecânica contínua, o que resultou na prescrição médica de internação domiciliar, a qual foi negada pela operadora sob alegação de exclusão contratual.
A agravante sustenta a necessidade de reforma da decisão agravada com base nos seguintes argumentos: a) validade da cláusula contratual de carência; b) ausência de previsão do serviço no rol da ANS; c) força vinculante da ADI nº 7.265/DF; d) inexistência de obrigatoriedade de fornecimento de assistência domiciliar contínua; e e) necessidade de concessão de efeito suspensivo, sob alegação de risco financeiro à operadora.
Em que pese a agravante alegar validade da cláusula contratual de carência, entendo que tal argumento não merece acolhida. Isto porque, a cláusula de carência, embora válida em regra, não pode ser oposta em hipóteses de urgência ou emergência, sob pena de violação à função social do contrato e ao direito fundamental à saúde e à vida. Ressalta-se que a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.
Essa disposição consta do inciso V, do artigo 12, cuja redação transcrevo abaixo: Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)
V – quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para prazo a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...). Nesse rumo, sendo notório que a legislação de regência limita o período de carência relativamente à cobertura dos casos de urgência e emergência ao prazo máximo de vinte e quatro horas, não se sustenta a negativa de cobertura com fundamento de que usuário está cumprindo o período de carência contratual.
Ademais, importa destacar a Súmula nº 30 desta Corte de Justiça que sobre a matéria, assim se manifestou. In verbis: “Súmula 30: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “C”, da Lei nº 9.656/1998.” No mesmo sentido, é a jurisprudência dessa Corte de Justiça, inclusive da minha relatoria:
EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. LIMITAÇÃO ABUSIVA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OPERADORA E HOSPITAL CREDENCIADO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (...)
III. RAZÕES DE DECIDIR
5. O hospital credenciado integra a cadeia de fornecimento dos serviços médicos e responde solidariamente pelos danos causados ao consumidor, nos termos do art. 14 do CDC e da jurisprudência consolidada.
6. A negativa de cobertura em situação de urgência/emergência, com base em período de carência superior a 24 horas, é abusiva, conforme art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998, Súmula 597 do STJ e Súmula 30 do TJRN.
7. A urgência/emergência na hipótese vertente, que poderia acarretar lesões irreparáveis ou óbito, impõe a obrigatoriedade de cobertura integral do atendimento médico, incluindo internação hospitalar.
8. A conduta abusiva do plano de saúde, ao negar cobertura em situação de risco à vida, configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais.
9. O valor da indenização por danos morais foi reduzido para R$ 6.000,00 (seis mil reais), observando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como os parâmetros adotados em casos semelhantes.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
10. Recurso parcialmente provido para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 6.000,00 (seis mil reais), mantendo a sentença nos demais termos. Tese de julgamento: “1. O hospital credenciado ao plano de saúde responde solidariamente pelos danos causados ao consumidor, integrando a cadeia de fornecimento nos termos do art. 14 do CDC.
2. É abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar em casos de urgência ou emergência, baseada em período de carência contratual superior a 24 horas, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998.
3. Em casos de urgência ou emergência, o direito à internação e aos cuidados médicos necessários deve ser assegurado pelo plano de saúde independentemente de carências superiores a 24 horas.” (...) (APELAÇÃO CÍVEL, 0818275-95.2022.8.20.5001, Des. AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 22/08/2025, PUBLICADO em 22/08/2025). Também não procede a alegação de que o home care não consta do rol da ANS, uma vez que é firme o entendimento jurisprudencial de que o rol da ANS constitui referência mínima de cobertura, não podendo ser interpretado de forma restritiva quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento.
Ainda que se considere a recente orientação jurisprudencial acerca da natureza do rol, tal entendimento não autoriza a negativa automática de cobertura, especialmente quando há prescrição médica expressa e inexistem alternativas terapêuticas eficazes e, bem ainda, pelo fato de que o procedimento configura extensão do tratamento hospitalar. No caso concreto, o tratamento domiciliar não constitui procedimento autônomo, mas sim modalidade substitutiva da internação hospitalar prolongada, sendo, portanto, desdobramento lógico da própria cobertura contratual.
Além disso, não assiste razão na linha argumentativa de que o entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265/DF impediria a manutenção da tutela concedida. Nesse passo, cumpre esclarecer que o precedente invocado não possui a extensão interpretativa pretendida pela recorrente. A decisão proferida na referida ação direta não instituiu vedação absoluta à concessão judicial de tratamentos não previstos no rol da ANS, tampouco estabeleceu presunção de legalidade automática das negativas contratuais das operadoras.
Ao contrário, o Supremo apenas delimitou critérios para controle jurisdicional da cobertura assistencial, reafirmando a necessidade de análise técnica e probatória do caso concreto. No caso concreto, a tutela deferida não afronta qualquer diretriz fixada pelo STF, porquanto, há prescrição médica expressa e circunstanciada; a situação clínica revela gravidade extrema e risco de morte; o tratamento indicado constitui extensão terapêutica da internação hospitalar e, bem ainda, que não se trata de procedimento experimental ou sem respaldo científico.
Logo, mesmo à luz dos parâmetros constitucionais fixados pelo Supremo, o provimento jurisdicional mostra-se compatível com a jurisprudência vinculante. De igual modo, também não prospera a alegação de que o cuidado domiciliar seria obrigação familiar, uma vez que a tese de que o atendimento domiciliar poderia ser suprido por familiares ou cuidadores particulares não se sustenta. É que, os documentos acostados aos autos indicam que a paciente depende de suporte técnico contínuo e especializado, com ventilação mecânica e cuidados clínicos permanentes, circunstâncias que evidentemente extrapolam cuidados cotidianos ordinários.
No tocante a alegação da recorrente de que a manutenção da decisão agravada lhe acarretaria prejuízo econômico, vale destacar que mesmo que se admitisse eventual gasto econômico, tal circunstância não se qualifica como dano irreparável, pois se trata de prejuízo meramente patrimonial, passível de recomposição futura caso a decisão venha a ser reformada. Ao revés, o risco suportado pela parte agravada possui natureza irreversível, pois envolve a preservação da saúde e da própria vida da paciente, menor de idade e portadora de enfermidade grave, caracterizando o periculum in mora inverso.
Nessa linha, a ponderação entre os interesses em conflito evidencia que o perigo de dano deve ser aferido sob a ótica do bem jurídico mais sensível, sendo pacífico o entendimento de que, em demandas de saúde, o risco clínico do paciente prevalece sobre eventual impacto financeiro da operadora.
Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao recurso.
Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, no prazo de quinze (15) dias, facultando-lhe juntar cópias das peças que entender convenientes (CPC. Art. 1019, II). Independentemente de novo ordenamento, cumpridas as determinações, remetam-se à Procuradoria Geral de Justiça para emissão de parecer.
Publique-se.
Intime-se. Natal/RN, data da assinatura eletrônica. Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 5
