0802394-41.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802394-41.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo H. M.

C. D. P. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO AMBIENTE CLÍNICO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão de primeiro grau que determinou a cobertura integral de tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica.

2. A operadora alegou ausência de obrigatoriedade na autorização do tratamento específico e insuficiência de profissionais credenciados aptos a atender integralmente a demanda da parte autora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em definir: (i) se o plano de saúde é obrigado a autorizar e custear as terapias multidisciplinares prescritas ao autor, incluindo métodos como ABA e integração sensorial; e (ii) se há obrigatoriedade de custeio de tratamentos realizados fora do ambiente clínico.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade de cláusulas que limitem o custeio de meios e materiais necessários ao tratamento clínico coberto.

5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece a obrigatoriedade de cobertura para métodos e técnicas indicados pelo médico assistente no tratamento de transtornos enquadrados na CID F84, incluindo o método ABA e integração sensorial.

6. Contudo, a cobertura contratual do plano de saúde, conforme art. 18 da RN nº 465/2021-ANS, limita-se a atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, não abrangendo tratamentos em ambiente domiciliar ou escolar.

7. A decisão de primeiro grau merece reforma parcial para limitar o atendimento da terapia ocupacional com integração sensorial a 2 vezes por semana, conforme prescrição médica, e para determinar que todas as terapias sejam realizadas exclusivamente em ambiente clínico.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

7. Agravo de instrumento parcialmente provido. Tese de julgamento:

1. É obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista, incluindo métodos como ABA e integração sensorial, desde que realizadas em ambiente clínico.

2. A cobertura contratual do plano de saúde não abrange tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar. _________________ Dispositivos relevantes citados: RN nº 465/2021-ANS, art. 18; RN nº 539/2022-ANS. Jurisprudência relevante citada: TJRN, Agravo de Instrumento nº 0801036-12.2023.8.20.0000, Rel. Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, julgado em 11.07.2023.

ACÓRDÃO

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Turma da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e julgar parcialmente provido o recurso, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA S.A. em face de decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos da Ação Ordinária nº 0886145-89.2024.8.20.5001, que defere o pedido de tutela de urgência para determinar que a demandada “autorize, em 48 (quarenta e oito) horas (contadas ininterruptamente do conhecimento da presente decisão, não ficando o prazo suspenso pelo advento de final de semana ou feriados), todas as sessões de tratamento multidisciplinar prescritas ao autor H.

M.

C. D. P., menor impúbere, representado por seu genitor, Sr. DANIEL GOMES COUTINHO FILHO, qual seja: “ • Fonoaudiologia em linguagem – 2x por semana; • Psicologia por ABA – 8h por semana; • Psicomotricidade – 2x por semana; • Terapia ocupacional com integração sensorial.”, em ambiente naturalista e Clínico, na exata quantidade prescrita, até que o paciente receba alta médica, sob pena de multa diária, que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento, limitada esta, porém, ao valor atribuído à causa”.

O recorrente alega a inexistência dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência deferida na decisão agravada. Afirma que conta com profissionais nas especialidades requeridas, estando aptos ao acompanhamento da autora. Sustenta a “ausência de superioridade dos métodos requeridos em detrimento dos métodos convencionais ofertados pela operadora”. Alega que não houve negativa do tratamento solicitado.

Pondera sobre a impossibilidade de reembolso no caso dos autos, haja vista que o tratamento da disponível em sua rede credenciada, mas acaso imposto que seja respeitada a tabela do plano. Discorre sobre o equilíbrio econômico-financeiro da operadora e acerca da irreversibilidade do provimento. Requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugna pelo provimento do agravo. Intimada, a parte agravada oferece contrarrazões ID 30463067, nas quais anota que o réu-agravante, em suma, que a operadora não demonstra, que os serviços prestados em sua rede credenciada atendem de maneira plena e eficaz as necessidades terapêuticas do paciente, consoante prescrição médica.

Destaca que a decisão impõe primeiramente a autorização do tratamento em rede credenciada, dando-se a execução direta da obrigação apenas diante da recalcitrância da agravante em não cumprir a contento o comando judicial. Pugna, por fim, pelo desprovimento do agravo de instrumento. Por meio da decisão ID 30938801, o pedido de suspensividade foi indeferido. Instado a se manifestar, o Ministério Público, por meio da 12ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do agravo.

É o relatório.

VOTO

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do presente recurso. O mérito recursal está em analisar acerca da obrigatoriedade do plano de saúde em disponibilizar em sua rede credenciada o tratamento em questão. De acordo com o caderno processual, o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e, por tal motivo, o médico assistente indicou a realização de terapias multidisciplinares, conforme relatório médico de ID 139158193 (autos principais).

Diante desse cenário, o magistrado a quo deferiu a liminar pretendida determinando que “a demandada HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDAautorize, em 48 (quarenta e oito) horas(contadas ininterruptamente do conhecimento da presente decisão, não ficando o prazo suspenso pelo advento de final de semana ou feriados), todas as sessões de tratamento multidisciplinar prescritas ao autor H. M.

C. D. P., menor impúbere, representado por seu genitor, Sr. DANIEL GOMES COUTINHO FILHO, qual seja: “ • Fonoaudiologia em linguagem – 2x por semana; • Psicologia por ABA – 8h por semana; • Psicomotricidade – 2x por semana; • Terapia ocupacional com integração sensorial.”, em ambiente naturalista e Clínico, na exata quantidade prescrita, até que o paciente receba alta médica, sob pena de multa diária, que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento, limitada esta, porém, ao valor atribuído à causa.” O plano de saúde demandado alega não ser obrigado a custear as terapias realizadas por profissionais não integrantes da área da saúde, bem como os tratamentos indicados fora do ambiente clínico, em razão da inexistência de previsão contratual.

Observada a matéria sob este enfoque, mesmo neste instante processual, entendo que as alegações recursais confrontadas com os documentos que guarnecem os autos merecem acolhida, em parte. Sobre o tema, há que se ter em mente que o Superior Tribunal de Justiça, analisando situações próximas, vem manifestando seu entendimento pela abusividade das cláusulas que importem em limitação ao custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

Além disso, a própria ANS em Nota Técnica nº1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO (processo nº 33910-019120/2022-91), ao tratar da questão referente aos diversos métodos possíveis de aplicação para o Transtorno do Espectro Autista, pontuando, inclusive, os métodos discutidos nestes autos, registra: “No que tange à cobertura assegurada a estes beneficiários, desde 12/07/2021, com a publicação da RN nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, os portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) tem acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

Portanto, para estas categorias profissionais, o número de sessões é ilimitado e será aquele indicado pelo médico assistente do paciente. Além disso, as consultas médicas também são ilimitadas, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de pediatria, psiquiatria e neurologia. Tais procedimentos visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista.

Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica”. – destaque acrescido. Ou seja, através da Resolução Normativa de nº 539, de junho de 2022, a ANS ampliou suas regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, passando a ser obrigatória a partir do dia 01/07/2022 a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (autismo infantil); e, dentre as variadas forma de abordagem, estão inclusos o método ABA e o método Denver de Intervenção Precoce.

Ocorre que, muito embora seja obrigatoriedade do plano de saúde a autorização do tratamento vindicado ou mesmo na suposta disponibilização de profissionais em sua rede credenciada aptos a atender de forma imediata e integral a demanda da parte autora, observa-se que a decisão do primeiro grau apresenta vícios passíveis de reparação. No que pertine as terapias solicitadas e deferidas em sede de liminar, entendo que merece reforma do julgado apenas no que diz respeito a delimitação quanto ao atendimento da terapia ocupacional com integração sensorial, devendo esta ocorrer 2x por semana, conforme indicado pelo médico assistente (ID 139158193– autos principais) a fim de evitar um julgamento citra petita.

Além disso, muito embora o tratamento do agravado esteja no âmbito da obrigação contratual, tem-se que referido tratamento deve ser ministrado apenas em ambiente clínico, estando fora do alcance negocial a imposição de custeio do tratamento em ambiente naturalista. Validamente, o art. 18, caput, da RN nº 465/2021-ANS estabelece que a cobertura do plano de saúde na segmentação ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, não havendo menção a atendimento domiciliar ou escolar.

Neste sentido é o entendimento desta Corte de Justiça, in verbis:

EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO

AGRAVADA QUE INDEFERIU O PLEITO DA PARTE AUTORA NO SENTIDO DE IMPOR AO PLANO DE SAÚDE A COBERTURA CONTRATUAL À REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR. AUSÊNCIA DE UM DOS REQUISITOS QUE AUTORIZAM A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. MANUTENÇÃO DA

DECISÃO

QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO (AGRAVO DE INSTRUMENTO 0801036-12.2023.8.20.0000, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 11/07/2023, PUBLICADO em 11/07/2023 – Realce proposital). Por tais razões, pelo menos neste momento processual, percebe-se que o conjunto probatório formado no atual agravo é suficiente para demonstrar, em parte, a plausibilidade das argumentações expendidas pela parte recorrente.

Ante o exposto, voto pelo conhecimento e provimento parcial do agravo de instrumento, apenas para limitar o atendimento da Terapia ocupacional com integração sensorial em 2x por semana e determinar que o fornecimento das terapias se dê exclusivamente em ambiente clínico.

É o relatório. Natal/RN, 8 de Julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. do Juiz Convocado Dr. Luiz Alberto Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 0802394-41.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: H. M.

C. D. P. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Relator: LUIZ ALBERTO DANTAS FILHO - JUIZ CONVOCADO

DECISÃO

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA S.A. em face de decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos da Ação Ordinária nº 0886145-89.2024.8.20.5001, que defere o pedido de tutela de urgência para que determinar que a demandada “autorize, em 48 (quarenta e oito) horas (contadas ininterruptamente do conhecimento da presente decisão, não ficando o prazo suspenso pelo advento de final de semana ou feriados), todas as sessões de tratamento multidisciplinar prescritas ao autor H.

M.

C. D. P., menor impúbere, representado por seu genitor, Sr. DANIEL GOMES COUTINHO FILHO, qual seja: “ • Fonoaudiologia em linguagem – 2x por semana; • Psicologia por ABA – 8h por semana; • Psicomotricidade – 2x por semana; • Terapia ocupacional com integração sensorial.”, em ambiente naturalista e Clínico, na exata quantidade prescrita, até que o paciente receba alta médica, sob pena de multa diária, que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento, limitada esta, porém, ao valor atribuído à causa”.

O recorrente alega a inexistência dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência deferida na decisão agravada. Afirma que conta com profissionais nas especialidades requeridas, estando aptos ao acompanhamento da autora. Sustenta a “ausência de superioridade dos métodos requeridos em detrimento dos métodos convencionais ofertados pela operadora”. Alega que não houve negativa do tratamento solicitado.

Pondera sobre a impossibilidade de reembolso no caso dos autos, haja vista que o tratamento da disponível em sua rede credenciada, mas acaso imposto que seja respeitada a tabela do plano. Discorre sobre o equilíbrio econômico-financeiro da operadora e acerca da irreversibilidade do provimento. Requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugna pelo provimento do agravo. Intimada, a parte agravada oferece contrarrazões id 30463067, nas quais anota que o réu-agravante, em suma, que a operadora não demonstra, que os serviços prestados em sua rede credenciada atendem de maneira plena e eficaz as necessidades terapêuticas do paciente, consoante prescrição médica.

Destaca que a decisão impõe primeiramente a autorização do tratamento em rede credenciada, dando-se a execução direta da obrigação apenas diante da recalcitrância da agravante em não cumprir a contento o comando judicial. Pugna, por fim, pelo desprovimento do agravo de instrumento.

É o relatório. Presentes os requisitos de admissibilidade genéricos e específicos exigidos pela lei processual civil, conheço do presente recurso. Quanto ao requerimento liminar de suspensividade, possível de apreciação dada a disciplina do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, imprescindível se faz observar se restaram demonstrados os requisitos legais que autorizam sua concessão. Observa-se que o plano de saúde recorrente firma suas razões na informação de que disponibiliza em sua rede credenciada o tratamento em questão e que não houve negativa que justifique a pretensão autoral.

Ocorre que, observada a matéria sob este enfoque, mesmo em exame preliminar, entendo as alegações recursais confrontadas com os documentos que guarnecem os autos não insuficientes para inferir sobre a probabilidade da pretensão recursal, seja sobre a obrigatoriedade da autorização do tratamento vindicado ou mesmo na suposta disponibilização de profissionais em sua rede credenciada aptos a atender de forma imediata e integral a demanda da parte autora, nos estritos limites postos na prescrição médica dirigida a parte agravada.

Resta ausente qualquer prova contundente que demonstre a desnecessidade do tratamento para o qual a paciente, ora agravada, foi encaminhada pelos especialistas médicos que a atendem, como também que a agravada disponha para pronto e integral atendimento da demanda da autora de profissionais em sua rede. HÁ que se ter em mente que o Superior Tribunal de Justiça, analisando situações próximas, vem manifestando seu entendimento pela abusividade das cláusulas que importem em limitação ao custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

Mesmo no presente momento de cognição preliminar, vislumbro que a situação destacada no feito revela indícios suficientes de restrição ilegítima de cobertura, comportando o afastamento da restrição contratual já deferida no juízo de primeiro grau. Além disso, a própria ANS em Nota Técnica nº1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO (processo nº 33910-019120/2022-91), ao tratar da questão referente aos diversos métodos possíveis de aplicação para o Transtorno do Espectro Autista, pontuando, inclusive, os métodos discutidos nestes autos, registra: “No que tange à cobertura assegurada a estes beneficiários, desde 12/07/2021, com a publicação da RN nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, os portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) tem acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

Portanto, para estas categorias profissionais, o número de sessões é ilimitado e será aquele indicado pelo médico assistente do paciente. Além disso, as consultas médicas também são ilimitadas, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de pediatria, psiquiatria e neurologia. Tais procedimentos visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista.

Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica”. – destaque acrescido. Ou seja, através da Resolução Normativa de nº 539, de junho de 2022, a ANS ampliou suas regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, passando a ser obrigatória a partir do dia 01/07/2022 a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (autismo infantil); e, dentre as variadas forma de abordagem, estão inclusos o método ABA e o método Denver de Intervenção Precoce.

Com isso, carece de plausibilidade a alegada ausência de obrigatoriedade na autorização do tratamento vindicado nos autos, ou mesmo que o tratamento autorizado aquém da prescrição médica não caracterizaria negativa apta a justificar a intervenção judicial. Por tais razões, pelo menos a princípio, percebe-se que o conjunto probatório formado no atual agravo não é suficiente para demonstrar a plausibilidade das argumentações expendidas pela parte recorrente, não sendo o presente quadro probatório hábil a desconstituir o entendimento expendido pelo juízo de primeira instância, ou mesmo suprimir seus efeitos, mesmo precariamente.

Inexistindo plausibilidade nas argumentações recursais, torna-se prescindível o exame do periculum in mora, por se tratarem de requisitos concorrentes.

Ante o exposto, indefiro o pedido de suspensividade. Decorrido o prazo para eventual recurso, dê-se vista dos autos à Procuradoria Geral de Justiça.

Publique-se.

Intime-se. Natal, data do registro eletrônico. LUIZ ALBERTO DANTAS FILHO JUIZ CONVOCADO - Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Avenida Jerônimo Câmara, 2000, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL/RN - CEP 59060-300 PROCESSO Nº 0802394-41.2025.8.20.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. ADVOGADOS: ANDRÉ MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: H. M.

C. D. P. RELATOR: LUIZ ALBERTO DANTAS FILHO - JUIZ CONVOCADO

DESPACHO.

Intime-se a parte agravada, por seu representante legal, para que possa oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar cópias e peças entendidas necessárias, conforme o art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil. Decorrido o prazo assinalado, com ou sem manifestação, volte-me os autos conclusos.

Intime-se.

Publique-se. Natal/RN, 6 de março de 2025. Luiz Alberto Dantas Filho Relator