PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de São Gonçalo do Amarante Avenida Vereador Aildo Mendes da Silva, 1072, Loteamento Samburá, SÃO GONÇALO DO AMARANTE - RN - CEP: 59290-000 Processo: 0802507-31.2025.8.20.5129 Promovente: CARLOS ANTONIO GOMES DE CARVALHO Promovido: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
SENTENÇA
Dispensado o relatório na forma do art. 38 e 81 da Lei n° 9.099/95 e do art. 27 da Lei 12.153/09. A parte autora narrou, em síntese, que: “O Autor é beneficiário de plano de saúde oferecido pela Requerida desde 17 de agosto de 2023, mantendo relação contratual contínua e regular. Desde o início do vínculo contratual, realizava atendimentos com o médico oftalmologista Dr. Ricardo Maia, profissional de confiança do Autor e de sua família, que até então integrava a rede credenciada da operadora.
No final de 2024, após exames de rotina, foi constatada a necessidade de cirurgias de catarata em ambos os olhos, sendo os procedimentos realizados em 13/01/2024 e 27/01/2024, por se tratar de condição progressiva com risco à visão. No momento da marcação, o Autor foi surpreendido com a informação de que o profissional havia sido descredenciado pela operadora, sem qualquer comunicação prévia ou indicação de substituto equivalente.
Considerando a delicadeza da intervenção e a relação de confiança estabelecida com o médico, optou-se pela realização da cirurgia com o mesmo profissional, no hospital da visão, arcando integralmente com os custos. Após a realização, foi encaminhado pedido formal de reembolso à operadora, que foi indeferido sob o argumento de existência de rede credenciada e ausência de urgência” Ao final, formulou os seguintes pedidos: “Ao final, seja julgada PROCEDENTE a presente demanda, para condenar a requerida a: oa) Reembolsar integralmente o autor pelas despesas médicas, devidamente atualizadas desde o desembolso; ob) Pagar indenização por danos morais, em valor a ser arbitrado por Vossa Excelência, sugerindo-se R$ 8.000,00, ou outro que melhor entender o juízo.” Por sua vez, em defesa, ID 160889010, parte ré alegou que não tem qualquer obrigação de custear tratamentos realizados de maneira particular por escolha dos beneficiários, quando dispõe de local e profissionais credenciados, aptos a realizar o tratamento na área prevista de cobertura contratual.
A própria parte autora admite na inicial que, mesmo após ser informada do descredenciamento do profissional, “optou-se pela realização da cirurgia com o mesmo profissional”, evidenciando que a decisão foi unilateral e baseada em uma relação de confiança pessoal, e não por falta de alternativas na rede credenciada. Dessa forma, a operadora enviou ao autor, em 25 de abril de 2025, a notificação formal de indeferimento do reembolso.
O documento, que foi lido pelo destinatário na mesma data, esclarecia que a recusa se deu pelo fato de o beneficiário ter realizado o procedimento por “Escolha Própria, mesmo tendo local e profissionais credenciados, aptos a realizar atendimento na área Prevista para cobertura contratual” e que “não houve solicitação prévia com a operadora”. O processo encontra-se regular, não há nulidade a ser sanada, foram observadas as garantias constitucionais do devido processo legal, contraditório e ampla defesa, estando apto ao julgamento.
O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos exatos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, por não haver a necessidade da produção de outras provas além das já existentes nos autos. As partes não pugnaram pela produção de outras provas. Por tal motivo procedo o julgamento. Pontua-se, de acordo com as diretrizes do Código de Processo Civil, é permitido ao magistrado flexibilizar as regras previstas nos dispositivos codificados, desde que se verifiquem insuficientes para a efetivação da tutela jurisdicional (inc.
IV do art. 139 do CPC). Ausente preliminares, passo ao exame do mérito. A questão em discussão consiste em definir: (I) eventual ilicitude no descredenciamento de profissional de saúde sem comunicação prévia ao consumidor, à luz do art. 17, §1º, da Lei nº 9.656/98 e, se sim (II) apurar o dever e reembolso pelas despesas médicas adiantadas e (III) eventual dano moral a ser indenizado. O autor é beneficiário de plano de saúde do tipo “PREMIUM II COM OBST OC CE PJ (RN, MA) – Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia”, sob o nº 490.327/21-7, com inclusão em 17/08/2023, na condição de integrante de plano coletivo empresarial, com acomodação em enfermaria, ID 155496379.
O Setor de Saúde Suplementar é regulado pela Lei Federal nº 9.656, de 03.06.1998, sob a égide desta lei, a assistência médica suplementar é oferecida à população em duas modalidades, quais sejam: a) plano de saúde; e b) seguro-saúde. Em que pese voltados para a mesma finalidade: assistência médica e hospitalar suplementares, o plano de saúde e o seguro de saúde, sob vários aspectos, são institutos distintos, como podemos conferir pelo teor do art. 1º, caput, e § 1º, incisos I e I, da Lei de Regência supramencionada.
"Art. 1º. Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos ou seguros privados de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade". § 1º. Para os fins do disposto no caput deste artigo, consideram-se:
I – operadoras de planos privados de assistência à saúde: toda e qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma jurídica de sua constituição, que ofereça tais planos mediante contraprestações pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros.
II – operadoras de seguros privados de assistência à saúde: as pessoas jurídicas constituídas e reguladas em conformidade com a legislação específica para a atividade de comercialização de seguros e que garantam a cobertura de riscos de assistência à saúde, mediante livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo serviço e reembolso de despesas, exclusivamente". (grifei). O "plano de saúde" pode ser oferecido por qualquer pessoa jurídica de direito privado, enquanto o "seguro saúde" só pode ser oferecido por empresa seguradora; a operadora de plano de saúde recebe uma contraprestação mensal para prestar os serviços de assistência médica e hospitalar com atendimento em serviços próprios ou de terceiro, ou seja, através de seus médicos e rede hospitalar credenciados; ao passo que, no seguro-saúde, a seguradora recebe um prêmio mensal, assumindo o risco de prestar assistência à saúde, mediante o reembolso integral ou parcial das despesas que o segurado realizar com o tratamento, na modalidade de livre escolha, sendo o valor do reembolso definido em uma Tabela de Desembolso que faz parte do contrato.
Ultrapassada a questão acerca da diferenciação de contratação de "plano de saúde" e de "seguro saúde", tratando-se da contratação de plano de saúde, como na hipótese dos autos, conforme inciso VI do art. 12 da Lei n° 9.656/98, o consumidor só faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento, em casos de urgência e emergência.
Frise-se, excepcionalmente, apenas nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelas despesas médicas expendidas pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares que seria gasto por ela caso o procedimento fosse feito na rede credenciada.
Assim, não há nenhuma ilegalidade na empresa ré em limitar-se a realização de intervenção cirúrgica com médicos credenciados a sua rede. Ora, o valor da prestação mensal que se paga à operadora do plano de saúde é diretamente proporcional aos serviços que ela (operadora) disponibiliza aos usuários, de maneira que eventual inchaço pela via judicial dos hospitais/médicos que os usuários podem utilizar ocasionaria um desequilíbrio econômico-financeiro na relação contratual, o que deve ser coibido.
Dessa forma, a estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, nenhuma abusividade. Ressalva-se que a realização de exames e demais procedimentos hospitalares não podem ser negados aos usuários credenciados, pelo fato de terem sido solicitados por médico diverso daqueles que compõem o quadro da operadora, pois esta prática é ilegal e configura ato discriminatório, ferindo o direito de o paciente usufruir do plano contratado com liberdade.
Porém, não é o caso dos autos. Contudo, existindo médico credenciado, da mesma especialidade, ao plano de saúde, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde. Pois bem. A hipótese dos autos não se amolda à negativa de cobertura assistencial, mas sim à indisponibilidade de profissional específico na rede credenciada.
O próprio autor afirmou que se sentiu compelido a prosseguir o tratamento com o médico de sua confiança, dr. Ricardo Maia, o qual posteriormente foi descredenciado do plano de saúde. De fato, a legislação de regência dispõe que a substituição de prestador de serviço credenciado deve ser precedida de comunicação aos consumidores com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, bem como condicionada à indicação de profissional equivalente, em observância ao princípio da continuidade do serviço, nos termos do art. 17 da lei 9656/1998.
Todavia, a análise do caso concreto revela peculiaridade relevante: embora o autor já mantivesse vínculo de acompanhamento com o médico anteriormente credenciado, tendo inclusive indicação para realização de cirurgia de catarata, restou por ele próprio admitido que tomou ciência do descredenciamento do profissional antes mesmo da efetiva marcação do procedimento cirúrgico. Tal circunstância afasta a alegação de descontinuidade abrupta do tratamento, porquanto não houve interrupção inesperada de atendimento já agendado ou em curso imediato, mas sim prévia ciência que possibilitou a reorganização da assistência médica.
Com efeito, diferentemente das hipóteses em que há ruptura súbita da relação terapêutica, sem qualquer margem de adaptação ao usuário o que, em regra, configura falha na prestação do serviço, no presente caso o autor dispôs de tempo hábil para buscar outro profissional da rede credenciada e dar seguimento ao tratamento indicado. Ademais, embora a cirurgia de catarata seja procedimento de inegável relevância, não restou demonstrado se tratar de situação emergencial, apta a justificar a impossibilidade de substituição do profissional ou a imposição de continuidade com médico descredenciado.
Nessas condições, não se pode imputar à operadora a prática de ato ilícito indenizável, porquanto a comunicação do descredenciamento ocorreu em momento anterior à consolidação do ato cirúrgico, inexistindo prova de prejuízo concreto ou agravamento do quadro clínico decorrente da conduta da ré. Assim, a situação vivenciada pelo autor, ainda que possa ter gerado desconforto, não ultrapassa a esfera do mero dissabor, sendo insuficiente para caracterizar dano moral indenizável.
Ante do exposto, julgo IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, extinguindo o feito com resolução meritória, nos termos do art. 487, I, do CPC.
Ante o exposto, extingo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inc. I do Código de Processo Civil, e, JULGO PROCEDENTE o pleito autoral para: a) DECLARAR a inexistência de vínculo associativo, e, por consequência, DETERMINAR, que a parte ré providencia a interrupção, no prazo de 5 (cinco) dias, dos descontos no benefício previdenciário da parte autora sob a rubrica “CONTRIB. UNASPUB SAC 080.***.***-28; b) CONDENAR a ré a restituir, de forma simples, os valores descontados indevidamente do benefício previdenciário da parte demandante junto ao INSS, a ser acrescido de correção monetária pelo IPCA-E, contado a partir de cada desconto e juros de mora a contar da citação válida (art. 405, do
CC) calculados pela taxa legal SELIC, deduzido o IPCA (art. 406, § 1º, do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/24);
C) CONDENAR a demandada pagar a parte autora indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor este a ser corrigido monetariamente pelo IPCA-E, a partir da emissão desta sentença ("A correção monetária da indenização do dano moral inicia a partir da data do respectivo arbitramento; a retroação à data do ajuizamento da demanda implicaria corrigir o que já está atualizado" STJ, Min.
Ari Pagendler, até a data do efetivo pagamento e Súmula 362: "A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento.)",e juros de mora contados da sentença (Súmula 54 do STJ e REsp 903258/RS) calculados pela taxa legal SELIC, deduzido o IPCA (art. 406, § 1º, do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/24)” (art. 406, § 1º, do Código Civil, com redação dada pela Lei nº 14.905/24)” Sem condenação em custas e em honorários advocatícios (Art. 54 e 55 da Lei nº. 9.099/95).
Eventual pedido de gratuidade judiciária deverá ser feito caso exista manejo de Recurso Inominado, em face da gratuidade dos feitos em sede primeiro grau no rito sumaríssimo, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95. Os prazos são contados em dias úteis, conforme Lei nº 13.728 de 31 de outubro de 2018. As partes, de logo, cientes de que a oposição de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO (no prazo de 5 dias nos termos do art. 83 da lei nº 9.099/1995) fora das hipóteses legais e/ou com caráter meramente infringente acarretará a imposição da multa prevista no artigo 1.206, § 2º, do CPC.
Apresentado EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, intime-se a parte embargada para se manifestar em 5 (cinco) dias, após, concluso para análise de embargos de declaração. Com o intuito de evitar futuros embargos declaratórios, esclareço que o julgador não se encontra obrigado a rebater, um a um, os argumentos alegados pelas partes, uma vez que atende os requisitos do § 1º, IV, do artigo 489 do Código de Processo Civil se adotar fundamentação suficiente para decidir integralmente a controvérsia, utilizando-se das provas, legislação, doutrina e jurisprudência que entender pertinentes à espécie.
O prazo para eventual RECURSO INOMINADO é de dez dias, começando a fluir a partir da intimação desta decisão, devendo ser interposto por advogado. Apresentado recurso inominado, intime-se a parte recorrida para apresentar CONTRARRAZÕES, no prazo de 10 dias, em seguida, remeta-se os autos para Turma Recursal, independente de nova conclusão. A fase de CUMPRIMENTO DE
SENTENÇA depende de requerimento da parte, com apresentação de planilha nos termos do art. 524 do CPC e indicação da conta bancária para fins de expedição de alvará. Aplicado o art. 389, parágrafo único e art. 406 ambos do Código Civil, quanto ao índice de correção e juros de mora, para evitar “bis in idem”, o passo a passo do cálculo dos juros moratórios em débitos judiciais
1. Atualização da dívida pelo IPCA-E: Identificar o período de inadimplemento. Consultar os índices mensais do IPCA-E para o período em questão. Aplicar o IPCA-E acumulado ao valor original da dívida.
2. Aplicação da taxa Selic deduzida pelo IPCA-E: Identificar as taxas mensais da Selic para o período de atraso. Deduzir o IPCA-E da Selic para evitar dupla correção. Aplicar a taxa Selic ajustada (deduzida pelo IPCA-E) ao valor atualizado da dívida.
3. Verificação do resultado: Caso o resultado do cálculo da taxa legal seja negativo, considerar a taxa como zero. Somar os juros moratórios calculados ao valor atualizado da dívida para obter o montante total devido. Enunciado
24. É cabível a adoção de diligências e cautelas necessárias no caso de expedição de alvará diretamente para o advogado, como, por exemplo, exigir instrumento procuratório atualizado (que seja contemporâneo ao pedido de expedição do alvará) com expressa autorização para recebimento dos valores devidos e intimar as partes sobre a expedição do alvará somente em nome do procurador – Nota Técnica 4 –CIJ/RN (III FOJERN 2023 – Natal/RN).
Ficam as partes advertidas de que, em caso de inexistir cumprimento voluntário da obrigação, eventual execução seguirá o rito previsto no art. 52 da Lei n. 9.099/95, sendo dispensada nova citação, nos termos do inciso IV do art. 52 da mesma Lei. Fica a parte vencedora ciente de que, transitada em julgado a presente decisão, deverá requerer sua execução em dez dias, na forma dos arts. 52 da Lei 9.099/95 e 523 do CPC.
Publique-se no DJE.
Intime-se as partes, prazo 10 dias. Com o trânsito em julgado, nada requerido, arquive-se.
DECISÃO
COM FORÇA DE MANDADO (art. 121-A, do Código de Normas). São Gonçalo do Amarante/RN, data lançada no sistema. LYDIANE MARIA LUCENA MAIA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
