Processo judicial
Tribunal de Justiça - Rio Grande do Norte
Possivelmente o mesmo caso em outras instâncias, com partes em comum.
Agravo de Instrumento
GABINETE DO DESEMBARGADOR EXPEDITO FERREIRA DE SOUZA
Agravo de Instrumento
GABINETE DO DESEMBARGADOR CLAUDIO SANTOS
Agravo de Instrumento
GABINETE DA DESEMBARGADORA LOURDES DE AZEVEDO
Agravo de Instrumento
GABINETE DA DESEMBARGADORA LOURDES DE AZEVEDO
Agravo de Instrumento
GABINETE DO DESEMBARGADOR CLAUDIO SANTOS
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2024
DESPACHO
A parte Agravante, por sua advogada, no prazo de 05 dias, manifeste-se sobre a petição e documentos de ID. 25866690 e seguintes.
Intime-se. Natal/RN, 19 de julho de 2024. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802562-77.2024.8.20.0000 Polo ativo CLEY ALBUQUERQUE COUTO DA SILVA Advogado(s): ANA HELENA BEZERRA MENEZES PIRES DE LIMA Polo passivo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI
EMENTA: CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
DECISÃO
QUE INDEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO DE ESQUIZOFRENIA PARANOIDE CID F20.0, NECESSITANDO DO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO INVEGA 6MG. RECUSA DA AGRAVANTE EM FORNECER O TRATAMENTO COM O FÁRMACO PRESCRITO PELO PROFISSIONAL MÉDICO. ALEGADA EXCLUSÃO DA COBERTURA CONTRATUAL DIANTE DA AUSÊNCIA NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. RECUSA INDEVIDA.
RISCO DE DANO A SAÚDE. MEDICAMENTO ESSENCIAL PARA O CONTROLE DA DOENÇA DO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator, que integra o julgado.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por CLEY ALBUQUERQUE COUTO DA SILVA, por seu advogado,, em face da decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara da Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos da Ação Ordinária (proc. nº 0873879-07.2023.8.20.5001) ajuizada em face da empresa Sul América Companhia de Seguros Saúde S/A, que indeferiu a tutela de urgência.
Nas razões recursais, a parte agravante afirma não concordar com a decisão recorrida, uma vez que restaria comprovada a necessidade do uso da medicação para controle da doença que o acomete, que é irreversível e sequelar. Destaca que “o custo do produto em tela situa-se muito além do poder de compra dos proventos do requerente, que não possui condições financeiras para comprar o medicamento. Dessa forma, o autor necessita de duas caixas por mês, cada caixa custa R$ 810,00 (oitocentos e dez reais), totalizando R$ 1.620,00 (mil seiscentos e vinte reais) por mês”.
Defende a existência de perigo de dano, caso não seja deferida a tutela de urgência, uma vez que o não uso da medicação piora sua confusão mental. Ao final, pugna pela concessão da tutela antecipada recursal, para que seja determinado à Agravada o imediato fornecimento da medicação prescrita, na forma indicada. No mérito, requer o conhecimento e provimento do recurso, ratificando-se a liminar eventualmente deferida.
Em decisão de ID 23710983, este Relator deferiu o pedido de suspensividade, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível. A parte agravada apresentou suas contrarrazões (ID 24485280). Instada a se pronunciar, a 17ª Procuradoria de Justiça em ID 24702938, opinou pelo conhecimento e provimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
O recurso preenche seus pressupostos de admissibilidade. Dele conheço. O cerne da questão limita-se ao debate acerca da obrigação da Agravada em fornecer ao ora Agravante o medicamento nos termos da prescrição médica, por ser ele portadora de Esquizofrenia Paranoide (CID F20.0). Inicialmente, cumpre esclarecer que, consoante a súmula 469 do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde", o que assegura que a interpretação das cláusulas contratuais devem ser feitas do modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC: "Art.
47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." Impõe-se, ainda, registrar que, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei.
Isso posto, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é lícita a atribuição de responsabilidade por condutas abusivas. Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista, de modo que mesmo diante de eventuais alegações como o da operadora de saúde ora recorrente, de que o medicamento não atende os critérios da DUT n° 109, contudo não é capaz de fazer frente ao Código de Defesa do Consumidor.
É preciso ressaltar que o plano não pode limitar as alternativas possíveis para o tratamento do segurado, consoante entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça e dos tribunais pátrios:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DOMICILIAR. ALEGAÇÃO DE IRREVERSIBILIDADE DA
DECISÃO. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. ART. 300CPC/
15. REQUISITOS COMPROVADOS.
DECISÃO
MANTIDA. - Para a concessão da tutela provisória de urgência, necessário que a parte comprove a probabilidade do direito reclamado, aliado ao perigo de dano, requisitos exigidos pelo artigo 300, CPC/15 - Nos termos da firme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, eventual perigo de irreversibilidade da medida quanto aos danos patrimoniais não pode se sobrepor ao eventual risco à saúde, apto a ensejar o indeferimento da tute- la provisória requerida em face do operador de plano de saúde É abusiva a recusa de cobertura de procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS, segundo entendimento firme da Corte Especial do Superior Tri- bunal de Justiça - Demonstrados os requisitos legais, deve ser mantida a tutela de urgência que determinou o fornecimento de medicamento indispensável à manutenção da saúde do paciente. (TJ-MG.
AI 10000205021660001, MG. Rel. Luiz Artur Hilário, 9a Câmara Cível, julgado em 10/11/2020, DJe 13/11/2020). (g.n) Assim, reportando-se à temática dos autos, a existência de cláusulas contratuais que restringem o acesso do consumidor que contrata plano de saúde a serviços médicos implica em afronta ao disposto no artigo 51, inciso IV, e § 1o, inciso II, do CDC, pois, embora o plano de saúde possa adotar limitações quanto ao fornecimento de fármacos, a exemplo dos medicamentos e tratamentos médicos previstos no artigo 10 da Lei no 9.656/98, esse dispositivo não proíbe que a ANS inclua determinados medicamentos como sendo de custeio obrigatório no rol de cobertura mínima assistencial, ainda que sejam de uso domiciliar, quando prescritos por profissional médico para estabelecer o melhor tratamento possível ao paciente.
Veja-se: Art.
10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
II- inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12; Art.
51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...)
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; (...) §10 Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...)
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. Pois bem. Compulsando os autos, verifico que o médico-assistente registrou o diagnóstico com detalhamento no o relatório médico de ID 23632927, prescrevendo o mencionado fármaco ao Recorrente, e sugerindo ainda que o tratamento do paciente, ora Agravante, seja realizado em hospital-dia psiquiátrico, entretanto, a Agravada, negou o fornecimento da medicação para o tratamento solicitado, sob a justificativa de que não seriam de cobertura obrigatória pela operadora de saúde, já que excluído da cobertura do contrato o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, além de que a citada medicação não constar no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.
Nesse contexto, impende destacar o que seria o regime de assistência denominado "hospital-dia": Regime de Hospital-Dia é a assistência intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial, para realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos, que requeiram a permanência do paciente na Unidade por um período máximo de 12 horas. Pois bem. A Lei que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde é a Lei n.º 9.656/98, em seu art. 10, § 4º, determina que a amplitude das coberturas obrigatórias às respectivas operadoras será regulada por meio de normas editadas pela ANS.
No que se refere à internação em debate (internação em regime de hospital-dia), atualmente, vigora a Resolução Normativa n.º 465, de 24 de fevereiro de 2021. Referida norma é composta por um total de 04 (quatro) anexos, dentre os quais se verifica o "Anexo
II - Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar", que, em seu item n.º 109, que assim dispõe: 109. ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO
1. Cobertura obrigatória de acordo com o médico assistente, de programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, inclusive administração de medicamentos, quando preenchido pelos menos um dos seguintes critérios: a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa (CID F10, F14); b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29); c. paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor - CID F30, F31); d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).
Nesse sentido, verifico que o transtorno psíquico do paciente, ora recorrente, possui previsão de cobertura para internação em Hospital-Dia, situação esta que impõe a cobertura medicamentosa pelo seguro de saúde, o qual será ministrado em regime de internação, invalidando assim, a exclusão do custeio do tratamento medicamentoso indicado. Ressalte-se ainda, que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, do rol por maioria, estabeleceu a tese quanto à taxatividade de procedimentos e medicamentos da ANS, nos seguintes termos: “1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Contudo, e conforme se vê do supracitado precedente, o próprio julgado previu, excepcionalmente, a cobertura de tratamento não constante do Rol da ANS, além de que a recusa de fornecimento de medicamento prescrito pelo médico como tratamento adequado para garantir a saúde e bem estar do agravante, revela-se ilegal e abusiva, tornando-se inclusive irrelevante se a sua utilização ocorrerá em ambiente domiciliar ou não.
Ademais, o fato da medicação não constar no rol da ANS, não se revela suficiente para afastar o direito do segurado, já que este é meramente exemplificativo, não podendo servir para dificultar os pacientes do uso de determinados fármacos Ao negar o medicamento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora de plano de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.
Nesse passo, impõe-se a reforma da decisão de primeiro grau para que seja determinado o fornecimento do fármaco requerido nos exatos termos prescritos pelo médico assistente do Agravante, único responsável e sabedor das necessidades de sua utilização. Ressalte-se que, sendo a doença de cobertura obrigatória, não se mostra adequada a limitação ao tratamento do paciente, como está a ocorrer no caso sub judice.
O Superior Tribunal de Justiça firmou posicionamento sobre a matéria de forma reiterada no mesmo sentido. Vejamos alguns precedentes: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 17 DO NCPC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. MINORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. FALTA DE INDICAÇÃO DO
DISPOSITIVO
LEGAL SUPOSTAMENTE VIOLADO. SÚMULA 284/STF. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO. RECUSA. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL. CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. A ausência de indicação do dispositivo de lei federal supostamente violado impede a abertura da instância especial, nos termos da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal, aplicável, por analogia, neste Tribunal.
2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco opostos embargos de declaração para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF.
3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Precedentes.
4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.
5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1443929/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019). “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO A DOENÇA COBERTA. ÍNDOLE ABUSIVA. ASTREINTES. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO, AINDA QUE IMPLÍCITO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Conforme entendimento consolidado nesta Corte, é possível o reconhecimento de prequestionamento implícito, para fins de conhecimento do recurso especial, quando as questões debatidas no recurso especial tenham sido decididas no acórdão recorrido, ainda que sem a explícita indicação dos dispositivos de lei que o fundamentaram. In casu, a questão atinente ao valor atribuído na origem às astreintes não foi debatida nem decidida no acórdão de origem, não tendo sido prequestionado o art. 461, § 6º, do CPC/73.
Incidência das Súmulas 282 e 356/STF.
2. "A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico" (AgInt no AREsp 949.765/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 1º/12/2016, DJe de 19/12/2016).
3. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 969.764/CE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 23/03/2018). No mesmo sentido tem decidido esta Corte de Justiça:
EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMERISTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ACOMETIDO DE OBESIDADE GRAU 3 RESISTENTE A INSULINA E ESTEATO HEPÁTICA NÃO ALCOÓLICA.
DECISÃO
QUE INDEFERIU A TUTELA ANTECIPADA REQUERIDA, SOB A ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO É DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL ABUSIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE.
DECISÃO
REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. ACÓRDÃOVistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800640-68.2022.8.20.5400, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 23/03/2023).
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.
SENTENÇA
DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA AUTORA/APELADA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO CLEXANE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE O CONTRATO EXCLUIR A TERAPÊUTICA DE USO DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA. TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO À PACIENTE.
TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP. ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO. INOCORRÊNCIA. PRETENSÃO DE REDISCUTIR A TESE JÁ ANALISADA E REJEITADA PELA CORTE. MEIO INAPROPRIADO. QUESTÕES NECESSÁRIAS À SOLUÇÃO DA LIDE DEVIDAMENTE ANALISADAS NO
ACÓRDÃO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E REJEITADOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0837768-92.2021.8.20.5001, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 23/03/2023).
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DO PACIENTE. NEGATIVA ILEGAL. ABUSIVIDADE DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTE DESTA CORTE DE JUSTIÇA. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
QUE SE IMPÕE. IMEDIATO CUMPRIMENTO PARA OBRIGAÇÃO DE FAZER QUE SE DEMONSTRA RAZOÁVEL. PLEITO DE REDUÇÃO E LIMITAÇÃO DA MULTA DIÁRIA COMINADA. VALOR FIXADO CONDIZENTE COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814152-22.2022.8.20.0000, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 09/03/2023).
Diante do exposto, em consonância com o parece da a 17ª Procuradoria de Justiça, conheço e dou provimento ao presente agravo de instrumento, para reformar a decisão agravada, determinando que a Agravada custeie a medicação Palmitato de Paliperidona, prescrita no relatório médico de ID 23632927, durante o regime de internação em Hospital-Dia. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 10 de Junho de 2024.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802562-77.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 10-06-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 17 de maio de 2024.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802562-77.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 10-06-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 17 de maio de 2024.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802562-77.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 10-06-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 17 de maio de 2024.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802562-77.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 10-06-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 17 de maio de 2024.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802562-77.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 10-06-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 17 de maio de 2024.
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802562-77.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 10-06-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 17 de maio de 2024.
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0802562-77.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: CLEY ALBUQUERQUE COUTO DA SILVA Advogado(s): ANA HELENA BEZERRA MENEZES PIRES DE LIMA AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado(s): Relatora: DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVEDO (SUBSTITUTA)
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por CLEY ALBUQUERQUE COUTO DA SILVA, por seu advogado,, em face da decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara da Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos da Ação Ordinária (proc. nº 0873879-07.2023.8.20.5001) ajuizada em face da empresa Sul América Companhia de Seguros Saúde S/A, que indeferiu a tutela de urgência.
Nas razões recursais, a parte agravante afirma não concordar com a decisão recorrida, uma vez que restaria comprovada a necessidade do uso da medicação para controle da doença que o acomete, que é irreversível e sequelar. Destaca que “o custo do produto em tela situa-se muito além do poder de compra dos proventos do requerente, que não possui condições financeiras para comprar o medicamento. Dessa forma, o autor necessita de duas caixas por mês, cada caixa custa R$ 810,00 (oitocentos e dez reais), totalizando R$ 1.620,00 (mil seiscentos e vinte reais) por mês”.
Defende a existência de perigo de dano, caso não seja deferida a tutela de urgência, uma vez que o não uso da medicação piora sua confusão mental. Ao final, pugna pela concessão da tutela antecipada recursal, para que seja determinado à Agravada o imediato fornecimento da medicação prescrita, na forma indicada. No mérito, requer o conhecimento e provimento do recurso, ratificando-se a liminar eventualmente deferida.
É o relatório.
Decido. O presente recurso é cabível, tempestivo e foi instruído com os documentos indispensáveis, preenchendo assim os requisitos de admissibilidade. Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, amparado no artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, in verbis: "Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;" A apreciação da tutela de urgência requerida encontra respaldo no artigo 300 da nova legislação processual civil, cujo acolhimento dependerá da análise de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Vejamos: "Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." Conforme já relatado, a pretensão deduzida liminarmente destina-se ao deferimento do pedido formulado na inicial, no tocante a fornecimento de tratamento, prescrito pelo médico assistente para tratamento da moléstia que acomete o Agravante.
Da análise recursal, constato a presença dos requisitos atinentes ao deferimento da medida liminar pleiteada. De início, resta especificar que, em assentada recente, a Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
Outrossim, o mesmo Tribunal Superior já tem posição pela validação da exclusão de custeio dos fármacos em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto os antineoplásicos orais e de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ressalvada as hipóteses de pagamento por liberalidade da operadora ou por força de previsão no contrato principal ou acessório do plano de saúde, in verbis: “RECURSO ESPECIAL.
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME).
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021).
4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde.
5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova.
6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS.
7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).
8. Recurso especial provido.” (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). (destaquei) “RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM.
COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE.
1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel.
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021).
2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital.
3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim.
4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar.
Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente.
5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas.
6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.” (REsp 1.883.654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe 2/8/2021). (destaquei) Contudo, no caso dos autos, o relatório médico de ID 23632927 sugere que o tratamento do paciente, ora Agravante, seja realizado em hospital-dia psiquiátrico, o que invalida a exclusão do custeio do tratamento medicamentoso indicado.
Convém destacar o que seria o regime de assistência denominado "hospital-dia": Regime de Hospital-Dia é a assistência intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial, para realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos, que requeiram a permanência do paciente na Unidade por um período máximo de 12 horas. A Lei que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde é a Lei n.º 9.656/98, em seu art. 10, § 4º, determina que a amplitude das coberturas obrigatórias às respectivas operadoras será regulada por meio de normas editadas pela ANS.
No que se refere à internação em debate (internação em regime de hospital-dia), atualmente, vigora a Resolução Normativa n.º 465, de 24 de fevereiro de 2021. Referida norma é composta por um total de 04 (quatro) anexos, dentre os quais se verifica o "Anexo
II - Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar", que, em seu item n.º 109, que assim dispõe: 109. ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO
1. Cobertura obrigatória de acordo com o médico assistente, de programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, inclusive administração de medicamentos, quando preenchido pelos menos um dos seguintes critérios: a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa (CID F10, F14); b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29); c. paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor - CID F30, F31); d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).
Nesse sentido, considerando o transtorno psíquico do paciente, ora recorrente, é prevista a cobertura da internação em Hospital-Dia, situação que impõe a cobertura medicamentosa pelo seguro de saúde, que será ministrado em regime de internação. Não bastasse, igualmente identifico a presença do requisito do periculum in mora, já que a não concessão do tratamento medicamentoso agravará o quadro de saúde do Agravante, conforme enfatizado pela médica assistente.
Isto posto, DEFIRO a tutela antecipada recursal, determinando que a Agravada custeie a medicação Palmitato de Paliperidona, prescrita no relatório médico de ID 23632927, durante o regime de internação em Hospital-Dia, até ulterior deliberação pela Primeira Câmara Cível. Oficie-se, COM URGÊNCIA, ao Juízo a quo, enviando-lhe cópia do inteiro teor desta decisão, para imediato cumprimento.
Intime-se a parte agravada para, querendo, dentro do prazo legal, contrarrazoar o recurso, facultando-lhe juntar cópias dos documentos que entender conveniente, nos termos do art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil. Oportunamente remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os fins pertinentes. Após tais diligências, voltem os autos conclusos.
Publique-se Natal, 8 de março de 2024. Desembargadora MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Relatora em substituição
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0802562-77.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: CLEY ALBUQUERQUE COUTO DA SILVA Advogado(s): ANA HELENA BEZERRA MENEZES PIRES DE LIMA AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE Advogado(s): Relatora: DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVEDO (SUBSTITUTA)
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por CLEY ALBUQUERQUE COUTO DA SILVA, por seu advogado,, em face da decisão proferida pelo Juízo da 6ª Vara da Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos da Ação Ordinária (proc. nº 0873879-07.2023.8.20.5001) ajuizada em face da empresa Sul América Companhia de Seguros Saúde S/A, que indeferiu a tutela de urgência.
Nas razões recursais, a parte agravante afirma não concordar com a decisão recorrida, uma vez que restaria comprovada a necessidade do uso da medicação para controle da doença que o acomete, que é irreversível e sequelar. Destaca que “o custo do produto em tela situa-se muito além do poder de compra dos proventos do requerente, que não possui condições financeiras para comprar o medicamento. Dessa forma, o autor necessita de duas caixas por mês, cada caixa custa R$ 810,00 (oitocentos e dez reais), totalizando R$ 1.620,00 (mil seiscentos e vinte reais) por mês”.
Defende a existência de perigo de dano, caso não seja deferida a tutela de urgência, uma vez que o não uso da medicação piora sua confusão mental. Ao final, pugna pela concessão da tutela antecipada recursal, para que seja determinado à Agravada o imediato fornecimento da medicação prescrita, na forma indicada. No mérito, requer o conhecimento e provimento do recurso, ratificando-se a liminar eventualmente deferida.
É o relatório.
Decido. O presente recurso é cabível, tempestivo e foi instruído com os documentos indispensáveis, preenchendo assim os requisitos de admissibilidade. Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, amparado no artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, in verbis: "Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;" A apreciação da tutela de urgência requerida encontra respaldo no artigo 300 da nova legislação processual civil, cujo acolhimento dependerá da análise de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Vejamos: "Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." Conforme já relatado, a pretensão deduzida liminarmente destina-se ao deferimento do pedido formulado na inicial, no tocante a fornecimento de tratamento, prescrito pelo médico assistente para tratamento da moléstia que acomete o Agravante.
Da análise recursal, constato a presença dos requisitos atinentes ao deferimento da medida liminar pleiteada. De início, resta especificar que, em assentada recente, a Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
Outrossim, o mesmo Tribunal Superior já tem posição pela validação da exclusão de custeio dos fármacos em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto os antineoplásicos orais e de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ressalvada as hipóteses de pagamento por liberalidade da operadora ou por força de previsão no contrato principal ou acessório do plano de saúde, in verbis: “RECURSO ESPECIAL.
CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME).
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021).
4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde.
5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova.
6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS.
7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).
8. Recurso especial provido.” (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). (destaquei) “RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM.
COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE.
1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel.
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021).
2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital.
3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim.
4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar.
Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente.
5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas.
6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.” (REsp 1.883.654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe 2/8/2021). (destaquei) Contudo, no caso dos autos, o relatório médico de ID 23632927 sugere que o tratamento do paciente, ora Agravante, seja realizado em hospital-dia psiquiátrico, o que invalida a exclusão do custeio do tratamento medicamentoso indicado.
Convém destacar o que seria o regime de assistência denominado "hospital-dia": Regime de Hospital-Dia é a assistência intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial, para realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos, que requeiram a permanência do paciente na Unidade por um período máximo de 12 horas. A Lei que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde é a Lei n.º 9.656/98, em seu art. 10, § 4º, determina que a amplitude das coberturas obrigatórias às respectivas operadoras será regulada por meio de normas editadas pela ANS.
No que se refere à internação em debate (internação em regime de hospital-dia), atualmente, vigora a Resolução Normativa n.º 465, de 24 de fevereiro de 2021. Referida norma é composta por um total de 04 (quatro) anexos, dentre os quais se verifica o "Anexo
II - Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar", que, em seu item n.º 109, que assim dispõe: 109. ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO
1. Cobertura obrigatória de acordo com o médico assistente, de programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, inclusive administração de medicamentos, quando preenchido pelos menos um dos seguintes critérios: a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa (CID F10, F14); b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29); c. paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor - CID F30, F31); d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).
Nesse sentido, considerando o transtorno psíquico do paciente, ora recorrente, é prevista a cobertura da internação em Hospital-Dia, situação que impõe a cobertura medicamentosa pelo seguro de saúde, que será ministrado em regime de internação. Não bastasse, igualmente identifico a presença do requisito do periculum in mora, já que a não concessão do tratamento medicamentoso agravará o quadro de saúde do Agravante, conforme enfatizado pela médica assistente.
Isto posto, DEFIRO a tutela antecipada recursal, determinando que a Agravada custeie a medicação Palmitato de Paliperidona, prescrita no relatório médico de ID 23632927, durante o regime de internação em Hospital-Dia, até ulterior deliberação pela Primeira Câmara Cível. Oficie-se, COM URGÊNCIA, ao Juízo a quo, enviando-lhe cópia do inteiro teor desta decisão, para imediato cumprimento.
Intime-se a parte agravada para, querendo, dentro do prazo legal, contrarrazoar o recurso, facultando-lhe juntar cópias dos documentos que entender conveniente, nos termos do art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil. Oportunamente remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os fins pertinentes. Após tais diligências, voltem os autos conclusos.
Publique-se Natal, 8 de março de 2024. Desembargadora MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Relatora em substituição