0802576-34.2023.8.20.5129

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0802576-34.2023.8.20.5129 RECORRENTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: GUSTAVO ANTÔNIO FERES PAIXÃO RECORRIDO: RUAN CARLOS CÂNDIDO DA SILVA ADVOGADO: BRUNO TORRES MIRANDA

DECISÃO

Autos conclusos a esta Vice-Presidência em razão do trânsito em julgado do acórdão que firmou a Tese vinculante do Tema 1365 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o que impõe o levantamento da suspensão e nova análise de admissibilidade recursal. Trata-se de Recurso Especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal, em face de acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a sentença que determinou o fornecimento contínuo das terapias prescritas ao beneficiário, inclusive mediante profissionais externos diante da insuficiência da rede credenciada, e a condenação ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, afastado o custeio da natação terapêutica.

Em suas razões recursais, aduz, em síntese, violação aos arts. 10, 12 e 17-A da Lei nº 9.656/1998, sustentando que disponibiliza na rede credenciada os profissionais necessários ao tratamento, não estando obrigada ao custeio de método ou técnica específica escolhida unilateralmente pela parte beneficiária; que compete à ANS definir os procedimentos de cobertura obrigatória; e que a prescrição médica, por si só, não impõe o custeio de tratamento não contemplado pelo rol.

Defende, ainda, a inexistência de ato ilícito apto a justificar a condenação por danos morais, por ter atuado no exercício regular de direito e com fundamento no contrato e nas normas regulatórias, requerendo o afastamento da indenização ou, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado. Preparo recolhido. As contrarrazões foram apresentadas por THEO CABRAL CANDIDO, representado por R.

C. C. D. S., alegando, em resumo, que o acórdão recorrido deve ser mantido, por estar em consonância com o entendimento acerca da natureza exemplificativa do rol da ANS, da obrigação da operadora de assegurar tratamento adequado e eficaz ao beneficiário e da configuração do dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura. Sustenta, ainda, que o acolhimento das alegações recursais demandaria reexame do conjunto fático-probatório, vedado pela Súmula nº 7 do STJ, pugnando pelo não conhecimento ou desprovimento do Recurso Especial.

Sobreveio decisão de sobrestamento do feito até o julgamento definitivo do Tema 1365/STJ. Ocorrido o trânsito em julgado do acórdão que firmou a Tese vinculante, passa-se à nova análise da admissibilidade.

É o relatório. Passo a decidir. Ao exame do apelo extremo, verifico que uma das matérias nele suscitadas, relativa a I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada., é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1375/STJ).

Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil (CPC), determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ. À Secretaria Judiciária, para observar a indicação de intimação exclusiva em nome do(s) advogado(s) GUSTAVO ANTÔNIO FERES PAIXÃO, inscrito na OAB/RN 1381-A.

Publique-se. Intimem-se.

Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E15

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0802576-34.2023.8.20.5129 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo RUAN CARLOS CANDIDO DA SILVA Advogado(s): BRUNO TORRES MIRANDA

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM. PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM MÉTODOS ESPECÍFICOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE.

SENTENÇA

MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação ajuizada por menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por seu genitor, para obrigar o fornecimento de terapias específicas (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade e psicologia) com métodos como Denver e PROMPT/PECS, fora da rede credenciada, e para condenar ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear terapias com métodos específicos e fora da rede credenciada, indicadas por profissional médico, mesmo não previstas no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada de cobertura gera dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022 reconhecem que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, sendo lícita a cobertura de procedimentos não listados quando houver prescrição médica fundamentada e evidência de eficácia.

4. Restou comprovada a insuficiência da rede credenciada para ofertar, de forma tempestiva e adequada, os tratamentos prescritos com os métodos recomendados, sendo legítima a indicação de profissionais não credenciados.

5. A sentença corretamente afastou a obrigação de custeio da natação terapêutica, por não tratar-se de terapia essencial ou incluída nas obrigações da saúde suplementar.

6. A recusa de cobertura de terapias indispensáveis a criança com TEA, diante de prescrição médica e ausência de alternativas adequadas na rede credenciada, caracteriza conduta abusiva e enseja reparação por danos morais.

7. O valor arbitrado de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais é proporcional, cumpre função pedagógica e não configura enriquecimento sem causa, não havendo razão para sua redução.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

8. Recurso desprovido. Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, sendo devida a cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado, mesmo que não listados, desde que haja justificativa técnica e eficácia comprovada.

2. Diante da insuficiência da rede credenciada para ofertar terapias especializadas, é legítima a indicação e custeio de profissionais externos.

3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial a criança com TEA configura ilícito indenizável por danos morais.

4. O valor fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais é adequado, proporcional e não comporta redução em grau recursal. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I e 14; CPC, arts. 85, § 11, e 487, I; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1976123/DF, Terceira Turma, j. 28.11.2022, DJe 09.12.2022; STJ, AgInt no AREsp 1970665/RJ, Quarta Turma, j. 17.04.2023, DJe 03.05.2023; TJRN, Apelação Cível 0820088-60.2022.8.20.5001, Primeira Câmara Cível, Rel.

Des. Claudio Manoel de Amorim Santos, j. 15.12.2023.

ACÓRDÃO

Acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, reunidos em Turma, por unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator que integra este Acórdão.

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A, em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de São Gonçalo do Amarante/RN que, nos autos da Ação de Procedimento Comum (Processo n° 0802576-34.2023.8.20.5129), ajuizada por THEO CABRAL CÂNDIDO, representado pelo genitor, RUAN CARLOS CANDIDO DA SILVA, em desfavor da Apelante, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, com fulcro no art. 487, I, do CPC, para: a) determinar que a apelante forneça ao apelado, de forma contínua e enquanto necessário, os seguintes tratamentos: fonoaudiologia (3h/semana), terapia ocupacional (2h/semana), psicomotricidade (2x/semana) e psicologia (15h/semana), sob pena de multa mensal de R$ 1.000,00 (mil reais) por descumprimento; b) condenar a recorrente ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, com juros de 1% ao mês desde a citação e correção monetária pelo INPC até 30/08/2024 e, depois, pelo IPCA com juros pela SELIC.

Demais disso, condenou a empresa em custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (ID 30228174). Em suas razões recursais (ID 30228181), sustenta a apelante, em suma, que sempre garantiu atendimento ao menor por meio de profissionais da rede credenciada, respeitando o contrato e as normas da ANS. Alega que não houve negativa de cobertura, mas sim escolha legítima de técnicas pelos profissionais de saúde responsáveis, dentro da legalidade.

Aduz que não existe obrigação legal para custear métodos específicos como Denver ou PROMPT/PECS. Explica que a decisão sobre a técnica terapêutica cabe ao profissional assistente, não sendo exigido que o plano se adeque à escolha unilateral do médico da parte autora/apelada. Defende que o rol da ANS é taxativo, conforme entendimento recente do STJ. Segundo a apelante, isso impede que tratamentos fora da lista obrigatória sejam impostos judicialmente, sob pena de desorganizar o equilíbrio contratual e o próprio sistema de saúde suplementar.

Pontua que a natação terapêutica, embora recomendada, não integra o rol da ANS e é considerada atividade complementar, não médica. Por isso, entende ser legítima a recusa do custeio, posição já reconhecida em diversas decisões judiciais. Acrescenta que não há dano moral, pois agiu conforme a lei e o contrato. Destaca que não houve abuso, negligência ou ilicitude em sua conduta, o que afasta o dever de indenizar.

Por fim, sustenta que, se mantida a condenação por danos morais, o valor deve ser reduzido, seguindo os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, conforme o artigo 944 do Código Civil. Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para, reformando-se a sentença: a) limitar as terapias à rede credenciada, excluindo a natação terapêutica; b) afastar ou reduzir a indenização por danos morais.

Contrarrazões rechaçando os argumentos do apelo, pugnando pela manutenção da sentença (ID 30228189). Instado a se manifestar, o Ministério Público, por intermédio da 17ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 31160359).

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Consoante relatado, volta-se a apelante contra sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, ao impô-la a fornecer terapias específicas fora da rede credenciada, incluindo métodos como Denver, PROMPT/PECS, bem como a custear natação terapêutica - procedimento que afirma não integrar o rol obrigatório da ANS. Insurge-se, ainda, contra a condenação por danos morais, sustentando a inexistência de ato ilícito e, subsidiariamente, pleiteando a redução do valor arbitrado.

Compulsando os autos, entendo que a irresignação recursal não comporta acolhida, devendo ser mantida a sentença atacada. Isso porque, no presente caso, restou demonstrado que a parte autora/apelada, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de tratamento multidisciplinar com especificidades técnicas (métodos Denver, PROMPT/PECS, etc), que não são adequadamente ofertadas pela rede credenciada da operadora de saúde.

Ainda que o plano ofereça alguns dos serviços requeridos, ficou comprovado nos autos, por meio de relatórios médicos e documentos juntados, que tais serviços não são ofertados de forma suficiente, tempestiva ou com os métodos recomendados pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento clínico do menor (ID 30228073). A alegação da apelante de que o rol da ANS seria taxativo não merece prosperar.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça - bem como a alteração legislativa introduzida pela Lei n.º 14.454/2022 - estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, sendo cabível a cobertura de procedimentos não expressamente previstos, desde que haja prescrição médica fundamentada e comprovação da eficácia do tratamento, o que se verifica nos autos. Corroborando o entendimento, o Superior Tribunal de Justiça (STJ): AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) No que tange à pretensão de excluir do custeio a natação terapêutica, importa salientar que a sentença já afastou tal obrigação. Embora o serviço tenha sido prescrito, não verificou-se a imprescindibilidade da atividade aquática como elemento essencial ao tratamento clínico, tampouco sua inclusão entre as práticas obrigatórias da saúde suplementar.

A manutenção desse ponto da sentença demonstra equilíbrio e aderência ao entendimento jurisprudencial atual. No mesmo sentido, a Egrégia Corte Potiguar (TJRN):

EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). JUÍZO SINGULAR QUE EXCLUIU A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE PSICOMOTRICIDADE, MUSICOTERAPIA E NATAÇÃO TERAPÊUTICA. DESOBRIGAÇÃO DA COOPERATIVA RÉ EM FORNECER E CUSTEAR TRATAMENTOS QUE NÃO SE ENQUADRAM DENTRE AQUELES INSERIDOS EFETIVAMENTE NO ÂMBITO DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. COBERTURA QUE REDUNDARIA EM RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

SENTENÇA

MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 0820088-60 .2022.8.20.5001, Relator.: CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Data de Julgamento: 15/12/2023, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 18/12/2023) Quanto à insurgência contra a condenação por danos morais, igualmente não merece guarida. A recusa da operadora em custear tratamentos indispensáveis ao desenvolvimento de uma criança com deficiência, mesmo diante de prescrição médica e da ausência de estrutura adequada em sua rede, extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando ilícito passível de reparação.

A jurisprudência majoritária reconhece a ilicitude da negativa de cobertura em situações análogas, principalmente quando comprometem direitos fundamentais como saúde e dignidade da pessoa humana. Por fim, quanto ao pedido subsidiário de redução do valor da indenização, constata-se que o montante fixado (R$ 10.000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Trata-se de valor apto a cumprir função pedagógica e compensatória sem representar enriquecimento indevido.

Não há nos autos qualquer elemento que justifique sua revisão. Nessa mesma linha, o Superior Tribunal de Justiça (STJ): AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO.

RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (...)

3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes.

4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ, fl. 540).5.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023) Em suma, verifica-se que a sentença proferida pelo juízo de origem encontra-se em plena conformidade com o arcabouço normativo vigente e com a jurisprudência consolidada dos tribunais superiores, notadamente no que tange à natureza exemplificativa do rol da ANS, à responsabilidade da operadora de saúde em assegurar tratamento adequado e eficaz ao beneficiário e à configuração de dano moral pela recusa indevida.

Restando comprovadas nos autos a prescrição médica fundamentada, a deficiência da rede credenciada e a necessidade dos métodos terapêuticos específicos, impõe-se a manutenção integral da sentença.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo-se o decisum de primeiro grau por seus próprios e jurídicos fundamentos. Por conseguinte, em observância ao disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários sucumbenciais para 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa, ante o desprovimento integral do apelo. É como voto. Des. Dilermando Mota Relator D Natal/RN, 12 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0802576-34.2023.8.20.5129 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo RUAN CARLOS CANDIDO DA SILVA Advogado(s): BRUNO TORRES MIRANDA

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM. PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM MÉTODOS ESPECÍFICOS. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE.

SENTENÇA

MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação ajuizada por menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por seu genitor, para obrigar o fornecimento de terapias específicas (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade e psicologia) com métodos como Denver e PROMPT/PECS, fora da rede credenciada, e para condenar ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear terapias com métodos específicos e fora da rede credenciada, indicadas por profissional médico, mesmo não previstas no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada de cobertura gera dever de indenizar por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ e a Lei nº 14.454/2022 reconhecem que o rol da ANS tem caráter exemplificativo, sendo lícita a cobertura de procedimentos não listados quando houver prescrição médica fundamentada e evidência de eficácia.

4. Restou comprovada a insuficiência da rede credenciada para ofertar, de forma tempestiva e adequada, os tratamentos prescritos com os métodos recomendados, sendo legítima a indicação de profissionais não credenciados.

5. A sentença corretamente afastou a obrigação de custeio da natação terapêutica, por não tratar-se de terapia essencial ou incluída nas obrigações da saúde suplementar.

6. A recusa de cobertura de terapias indispensáveis a criança com TEA, diante de prescrição médica e ausência de alternativas adequadas na rede credenciada, caracteriza conduta abusiva e enseja reparação por danos morais.

7. O valor arbitrado de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais é proporcional, cumpre função pedagógica e não configura enriquecimento sem causa, não havendo razão para sua redução.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

8. Recurso desprovido. Tese de julgamento:

1. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, sendo devida a cobertura de tratamentos prescritos por profissional habilitado, mesmo que não listados, desde que haja justificativa técnica e eficácia comprovada.

2. Diante da insuficiência da rede credenciada para ofertar terapias especializadas, é legítima a indicação e custeio de profissionais externos.

3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial a criança com TEA configura ilícito indenizável por danos morais.

4. O valor fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais é adequado, proporcional e não comporta redução em grau recursal. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I e 14; CPC, arts. 85, § 11, e 487, I; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1976123/DF, Terceira Turma, j. 28.11.2022, DJe 09.12.2022; STJ, AgInt no AREsp 1970665/RJ, Quarta Turma, j. 17.04.2023, DJe 03.05.2023; TJRN, Apelação Cível 0820088-60.2022.8.20.5001, Primeira Câmara Cível, Rel.

Des. Claudio Manoel de Amorim Santos, j. 15.12.2023.

ACÓRDÃO

Acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, reunidos em Turma, por unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator que integra este Acórdão.

RELATÓRIO

Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A, em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de São Gonçalo do Amarante/RN que, nos autos da Ação de Procedimento Comum (Processo n° 0802576-34.2023.8.20.5129), ajuizada por THEO CABRAL CÂNDIDO, representado pelo genitor, RUAN CARLOS CANDIDO DA SILVA, em desfavor da Apelante, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, com fulcro no art. 487, I, do CPC, para: a) determinar que a apelante forneça ao apelado, de forma contínua e enquanto necessário, os seguintes tratamentos: fonoaudiologia (3h/semana), terapia ocupacional (2h/semana), psicomotricidade (2x/semana) e psicologia (15h/semana), sob pena de multa mensal de R$ 1.000,00 (mil reais) por descumprimento; b) condenar a recorrente ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, com juros de 1% ao mês desde a citação e correção monetária pelo INPC até 30/08/2024 e, depois, pelo IPCA com juros pela SELIC.

Demais disso, condenou a empresa em custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (ID 30228174). Em suas razões recursais (ID 30228181), sustenta a apelante, em suma, que sempre garantiu atendimento ao menor por meio de profissionais da rede credenciada, respeitando o contrato e as normas da ANS. Alega que não houve negativa de cobertura, mas sim escolha legítima de técnicas pelos profissionais de saúde responsáveis, dentro da legalidade.

Aduz que não existe obrigação legal para custear métodos específicos como Denver ou PROMPT/PECS. Explica que a decisão sobre a técnica terapêutica cabe ao profissional assistente, não sendo exigido que o plano se adeque à escolha unilateral do médico da parte autora/apelada. Defende que o rol da ANS é taxativo, conforme entendimento recente do STJ. Segundo a apelante, isso impede que tratamentos fora da lista obrigatória sejam impostos judicialmente, sob pena de desorganizar o equilíbrio contratual e o próprio sistema de saúde suplementar.

Pontua que a natação terapêutica, embora recomendada, não integra o rol da ANS e é considerada atividade complementar, não médica. Por isso, entende ser legítima a recusa do custeio, posição já reconhecida em diversas decisões judiciais. Acrescenta que não há dano moral, pois agiu conforme a lei e o contrato. Destaca que não houve abuso, negligência ou ilicitude em sua conduta, o que afasta o dever de indenizar.

Por fim, sustenta que, se mantida a condenação por danos morais, o valor deve ser reduzido, seguindo os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, conforme o artigo 944 do Código Civil. Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para, reformando-se a sentença: a) limitar as terapias à rede credenciada, excluindo a natação terapêutica; b) afastar ou reduzir a indenização por danos morais.

Contrarrazões rechaçando os argumentos do apelo, pugnando pela manutenção da sentença (ID 30228189). Instado a se manifestar, o Ministério Público, por intermédio da 17ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 31160359).

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Consoante relatado, volta-se a apelante contra sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, ao impô-la a fornecer terapias específicas fora da rede credenciada, incluindo métodos como Denver, PROMPT/PECS, bem como a custear natação terapêutica - procedimento que afirma não integrar o rol obrigatório da ANS. Insurge-se, ainda, contra a condenação por danos morais, sustentando a inexistência de ato ilícito e, subsidiariamente, pleiteando a redução do valor arbitrado.

Compulsando os autos, entendo que a irresignação recursal não comporta acolhida, devendo ser mantida a sentença atacada. Isso porque, no presente caso, restou demonstrado que a parte autora/apelada, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de tratamento multidisciplinar com especificidades técnicas (métodos Denver, PROMPT/PECS, etc), que não são adequadamente ofertadas pela rede credenciada da operadora de saúde.

Ainda que o plano ofereça alguns dos serviços requeridos, ficou comprovado nos autos, por meio de relatórios médicos e documentos juntados, que tais serviços não são ofertados de forma suficiente, tempestiva ou com os métodos recomendados pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento clínico do menor (ID 30228073). A alegação da apelante de que o rol da ANS seria taxativo não merece prosperar.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça - bem como a alteração legislativa introduzida pela Lei n.º 14.454/2022 - estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, sendo cabível a cobertura de procedimentos não expressamente previstos, desde que haja prescrição médica fundamentada e comprovação da eficácia do tratamento, o que se verifica nos autos. Corroborando o entendimento, o Superior Tribunal de Justiça (STJ): AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE. TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) No que tange à pretensão de excluir do custeio a natação terapêutica, importa salientar que a sentença já afastou tal obrigação. Embora o serviço tenha sido prescrito, não verificou-se a imprescindibilidade da atividade aquática como elemento essencial ao tratamento clínico, tampouco sua inclusão entre as práticas obrigatórias da saúde suplementar.

A manutenção desse ponto da sentença demonstra equilíbrio e aderência ao entendimento jurisprudencial atual. No mesmo sentido, a Egrégia Corte Potiguar (TJRN):

EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). JUÍZO SINGULAR QUE EXCLUIU A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE PSICOMOTRICIDADE, MUSICOTERAPIA E NATAÇÃO TERAPÊUTICA. DESOBRIGAÇÃO DA COOPERATIVA RÉ EM FORNECER E CUSTEAR TRATAMENTOS QUE NÃO SE ENQUADRAM DENTRE AQUELES INSERIDOS EFETIVAMENTE NO ÂMBITO DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. COBERTURA QUE REDUNDARIA EM RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

SENTENÇA

MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 0820088-60 .2022.8.20.5001, Relator.: CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Data de Julgamento: 15/12/2023, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 18/12/2023) Quanto à insurgência contra a condenação por danos morais, igualmente não merece guarida. A recusa da operadora em custear tratamentos indispensáveis ao desenvolvimento de uma criança com deficiência, mesmo diante de prescrição médica e da ausência de estrutura adequada em sua rede, extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando ilícito passível de reparação.

A jurisprudência majoritária reconhece a ilicitude da negativa de cobertura em situações análogas, principalmente quando comprometem direitos fundamentais como saúde e dignidade da pessoa humana. Por fim, quanto ao pedido subsidiário de redução do valor da indenização, constata-se que o montante fixado (R$ 10.000,00) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Trata-se de valor apto a cumprir função pedagógica e compensatória sem representar enriquecimento indevido.

Não há nos autos qualquer elemento que justifique sua revisão. Nessa mesma linha, o Superior Tribunal de Justiça (STJ): AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO.

RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (...)

3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes.

4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ, fl. 540).5.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023) Em suma, verifica-se que a sentença proferida pelo juízo de origem encontra-se em plena conformidade com o arcabouço normativo vigente e com a jurisprudência consolidada dos tribunais superiores, notadamente no que tange à natureza exemplificativa do rol da ANS, à responsabilidade da operadora de saúde em assegurar tratamento adequado e eficaz ao beneficiário e à configuração de dano moral pela recusa indevida.

Restando comprovadas nos autos a prescrição médica fundamentada, a deficiência da rede credenciada e a necessidade dos métodos terapêuticos específicos, impõe-se a manutenção integral da sentença.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo-se o decisum de primeiro grau por seus próprios e jurídicos fundamentos. Por conseguinte, em observância ao disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários sucumbenciais para 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa, ante o desprovimento integral do apelo. É como voto. Des. Dilermando Mota Relator D Natal/RN, 12 de Agosto de 2025.