PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802835-22.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo M. O. M. Advogado(s): RAUL MOISES HENRIQUE REGO Agravo de Instrumento nº 0802835-22.2025.8.20.0000. Agravante: Hapvida Assistência Médica Ltda.
Advogado: Dr. Igor Macêdo Facó. Agravado: M. O. M., rep. pela genitora Andréa dos Santos Oliveira. Advogado: Dr. Raul Moisés Henrique Rego. Relator: Desembargador João Rebouças. Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar a autorização imediata de tratamento multidisciplinar à parte agravada, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. A agravante alega ausência de obrigação contratual e legal para custeio do referido tratamento, especialmente quando realizado fora da rede credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão envolve definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico que acompanha o paciente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Transtorno do Espectro Autista possui cobertura obrigatória no âmbito dos planos de saúde, conforme disposto na Lei nº 9.656/1998 e reconhecido pelo Rol da ANS.
4. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS torna obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável pelo tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, como o Transtorno do Espectro Autista, sem limitação de sessões.
5. A jurisprudência do STJ consolidou o entendimento de que é indevida a negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para pacientes com TEA, ainda que o Rol da ANS seja, em regra, taxativo, cabendo mitigação quando presentes critérios específicos.
6. Não há elementos que desabonem a necessidade do tratamento prescrito, tampouco prova de métodos alternativos igualmente eficazes, sendo inviável a negativa de custeio nesta fase processual.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido. ---------------------------- Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 9.656/1998; RN-ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.973.863/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 13/03/2023; STJ, AgInt no REsp 1.939.784/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 17/04/2023.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores da Primeira Turma da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. em face da decisão proferida pelo Juízo da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação Ordinária nº 0887273-47.2024.8.20.5001 promovida por M. O. M., rep. pela genitora Andréa dos Santos Oliveira, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ora agravante autorize/custeie os tratamentos solicitados: “TERAPIA ABA – 20h semanais (80h mensais), TERAPIA OCUPACIONAL - 8 sessões por mês, FONOAUDIOLOGIA - 12 sessões por mês, PSICOPEDAGOGIA – 8 sessões por mês, PSICOMOTRICIDADE - 8 sessões por mês, PSICOLOGIA TCC - 8 sessões por mês; conforme laudo médico, (...) sob pena de bloqueio do valor necessário ao cumprimento da obrigação no valor da tabela do plano de saúde.” (Id 29501140).
Em suas razões aduz a agravante que a parte agravada ajuizou ação judicial por ser portadora de Transtorno do Espectro Autista, alegando a necessidade de se submeter a tratamento multidisciplinar. Defende que a carga horária deferida pela decisão encontra-se excessiva, “sem considerar as outras terapias e as atividades normais de qualquer ser humano, a exemplo de: estudar, brincar, alimentar-se, dormir, socializar, dentre tantas outras necessidades que um indivíduo necessita para se desenvolver de forma saudável” (Id 29501134 - Pág. 7).
Alega ainda que, apesar do descredenciamento da clínica Cubo Mágico, a operadora não negou o tratamento, tendo encaminhado os beneficiários para atendimento em sua rede credenciada. Argumenta que o atendimento deve ocorrer dentro da rede credenciada da operadora e que a escolha de um profissional ou clínica não conveniada não gera obrigação de cobertura integral pelo plano de saúde. Afirma que a manutenção da decisão combatida acarretará prejuízos de grave e difícil reparação para a Agravante, inclusive interferindo no seu equilíbrio econômico-financeiro, pois se vê na iminência de ter seu patrimônio (custos com o tratamento) lesado, sem que tenha contribuído para qualquer ato ilícito.
Sustenta também que o relatório médico apresentado pela parte agravada não indica quadro de urgência ou emergência. Ao final, requer o recebimento do recurso em seu efeito suspensivo e, no mérito, o provimento ao agravo de instrumento para afastar integralmente os efeitos da decisão recorrida. Decisão indeferitória do efeito suspensivo (Id 29510290) Ofertadas contrarrazões pelo desprovimento do recurso (Id 30479013).
A 12ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 30547639)
É o relatório.
VOTO
Presentes os requisitos de admissibilidade conheço do recurso. Cinge-se a análise deste acerca da viabilidade da antecipação dos efeitos da tutela que determinou a autorização imediata do tratamento multidisciplinar a ser realizado com a parte agravada, conforme relatório médico acostado aos autos. Pois bem. Compulsando os autos, de acordo com os laudos médicos colacionados, o paciente, ora agravado, é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID
11 – 6A02, antigo CID 10 F84), havendo necessidade se submeter a tratamento multidisciplinar com terapeutas, psicólogos, pedagogos e fonoaudiólogos, os quais foram deferidos pelo julgador monocrático. Pela documentação acostada, tais tratamentos se fazem imprescindíveis e são destinados à amenização do problema enfrentado, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, devendo sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.
Inclusive, também é afirmado nos autos que a agravada não possui boa evolução quando submetido aos métodos tradicionais de tratamento. Por sua vez, a TEA (Transtorno do Espectro Autista) está prevista como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS e a Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros-saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas no Código Identificador. De outro lado, deve ser lembrado que, nesses casos, há de prevalecer o indicado pelo médico que acompanha o paciente, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercer ingerência sobre a pertinência ou não do tratamento indicado.
Nesse contexto, a jurisprudência atual do STJ adota o entendimento no sentido de que a superveniência da Resolução Normativa nº 539/2022, da ANS, tornou obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde que assiste os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
Vejamos: “EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125.
2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo.
3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.
4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.
5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).
6. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022).
7. Conforme entendimento firmado pelas Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.
8. No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante acerca do não cabimento da indenização por danos morais exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.
9. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp 1.973.863/SP - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - j. em 13/03/2023). “EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO.
AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. Não ficou configurada a violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional.
2. Com efeito, a Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, sem grifo no original).
3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).
4. A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição.
5. Agravo interno improvido.” (STJ - AgInt no REsp 1.939.784/SP - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - 3ª Turma - j. em 17/04/2023). Dessa forma, resta evidenciado que o STJ entende que a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou a RN nº 465/2021, também da ANS, tornou expressamente obrigatória a cobertura, pelas operadoras de serviço de saúde suplementar, de qualquer método ou técnica indicado pelo médico que assiste o beneficiário portador de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
Ademais, importante destacar que a decisão agravada determina que a operadora de plano de saúde agravante autorize imediatamente o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico que assiste a parte agravada, dentro de sua própria rede credenciada e da área de cobertura, o que refuta os argumentos utilizados pela parte agravante. De fato, a realização fora desta somente se aplica nas hipóteses de inexistência de profissionais credenciados.
No mais, a questão envolvendo o descredenciamento da Clínica “Cubo Mágico” encerrou-se na data de 20/12/2024, restando, então, a necessidade de credenciamento de outra clínica a fim de continuar o tratamento do agravado. Nestes casos, prevalece a preservação da saúde em detrimento de qualquer outro interesse, considerando que os tratamentos em questão estão amparados por justificativa e requisição médica.
Assim, diante do quadro da parte agravada, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, negar o fornecimento dos tratamentos pretendidos, até mesmo porque não há prova, até o presente momento, de que outros métodos que possam substituir, com a mesma eficácia, os que restaram requeridos pelo laudo e prescrição médicas. A 12ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 30547639) Desta forma, a antecipação dos efeitos da tutela é cabível para assegurar tratamento essencial à saúde, quando demonstrada a urgência e a necessidade médica devidamente fundamentada, que é o caso dos autos, sob pena de agravamento da condição do paciente, ora agravado.
Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso. É como voto. Natal, data da sessão de julgamento. Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 2 de Junho de 2025.
