PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802937-44.2025.8.20.0000 Polo ativo H.
V. A. M.
L. Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo R. F.
L. D. M. Advogado(s): FRANCISCO NADSON SALES DIAS
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADO. INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. INEXISTÊNCIA DE ABUSO OU ILEGALIDADE NA
DECISÃO. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA SOBRE RESTRIÇÕES CONTRATUAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória proferida nos autos de ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais, que deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência para determinar, no prazo de 48 horas, o custeio de terapias multidisciplinares indicadas por profissional médico ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) verificar se a decisão judicial que impõe o custeio de terapias prescritas por médico assistente afronta as normas contratuais e regulatórias aplicáveis aos planos de saúde; (ii) determinar se a ausência de negativa formal de cobertura afasta a configuração do descumprimento contratual por parte da operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Constituição Federal garante o direito à saúde como direito social fundamental, devendo-se interpretar a legislação infraconstitucional segundo a máxima proteção ao paciente, especialmente em casos que envolvem pessoas com deficiência ou transtornos do desenvolvimento.
4. A jurisprudência reconhece que a prescrição médica individualizada, quando devidamente fundamentada, prevalece sobre cláusulas contratuais que imponham limitações à cobertura do tratamento indicado.
5. A oferta de terapias diversas daquelas indicadas pelo profissional responsável equivale, na prática, à negativa de cobertura, ainda que não formalizada nos termos regulatórios, e compromete a efetividade do tratamento prescrito.
6. A decisão agravada preserva os limites do contrato ao condicionar o cumprimento à disponibilidade de profissionais habilitados na rede credenciada, afastando qualquer imposição excessiva ou arbitrária à operadora.
7. Risco de dano irreparável configurado diante do impacto que a interrupção ou ausência de terapias adequadas pode causar no desenvolvimento neuropsicomotor da criança com TEA.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento:
1. A prescrição médica devidamente fundamentada para tratamento de pessoa com Transtorno do Espectro Autista deve prevalecer sobre limitações contratuais impostas por plano de saúde.
2. A oferta de terapias em desacordo com a indicação médica configura, ainda que de forma indireta, negativa de cobertura.
3. A imposição judicial de custeio de tratamento indicado por profissional habilitado é válida quando condicionada à rede credenciada, não havendo violação ao equilíbrio contratual. Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 6º e 196; Lei n. 9.656/1998, art. 35-C; RN ANS n. 395/2016, art.
10.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, em consonância com o parecer da Décima Procuradoria de Justiça, conhecer do agravo de instrumento e negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais c/c pedido de tutela de urgência n. 0886592-77.2024.8.20.5001 ajuizada por R. F.
L. DE M., deferiu em parte a tutela de urgência pleiteada para determinar que a operadora de plano de saúde custeasse terapias multidisciplinares indicadas ao autor, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas. A agravante alegou que não houve negativa na prestação do tratamento multidisciplinar prescrito, argumentando que sempre autorizou as terapias recomendadas dentro da sua rede credenciada. Apontou que, caso houvesse negativa, deveria ter sido formalizada nos termos do artigo 10 da Resolução Normativa n. 395/2016 da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Afirmou que a decisão recorrida impôs a cobertura de terapias sem a devida observância das normas contratuais e regulatórias aplicáveis ao setor de saúde suplementar, especialmente quanto à necessidade de utilização da rede credenciada. Asseverou que não restou configurada situação de urgência ou emergência para justificar a concessão da medida antecipatória, sustentando que a decisão agravada afronta o art. 35-C da Lei n. 9.656/98.
Requereu a concessão de efeito suspensivo ao agravo para que fosse sustada a eficácia da decisão agravada até o julgamento final do recurso, bem como o provimento do agravo para reformar a decisão de primeiro grau. Decisão de indeferimento do pedido de efeito suspensivo (Id 29637602). Sem contrarrazões, conforme certidão de Id 30272925. Instada a se pronunciar, a Décima Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do agravo de instrumento (Id 30774435).
É o relatório.
VOTO
Conheço do recurso. Conforme relatado, a parte agravante pugnou pela reforma da decisão que determinou o custeio de terapias multidisciplinares prescritas em favor do agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). As razões recursais se assentam, essencialmente, na alegada ausência de negativa de cobertura, bem como na suposta desconformidade da decisão agravada com as normas contratuais e regulatórias.
Não obstante os argumentos apresentados, a decisão impugnada revela-se alinhada ao que determina o ordenamento jurídico, especialmente no que tange à proteção do direito à saúde, insculpido no art. 6º e no art. 196 da Constituição Federal. É firme o entendimento de que a indicação médica, quando acompanhada de justificativa técnica e direcionada a garantir o adequado desenvolvimento neuropsicomotor do paciente, deve prevalecer sobre restrições contratuais que limitem ou modifiquem a forma de realização do tratamento.
O agravado apresentou laudos médicos que atestam a necessidade do tratamento multidisciplinar, circunstância que, por si só, evidencia a existência da probabilidade do direito. No que toca à alegação de ausência de negativa formal, constata-se que a conduta da operadora consistiu na oferta de terapias em desacordo com o prescrito, o que, na prática, configura descumprimento da cobertura contratada, ainda que de forma indireta.
Ressalta-se, ainda, que a decisão impugnada não impôs obrigação desarrazoada, visto que condicionou o custeio das terapias à disponibilidade de profissionais habilitados na rede credenciada, preservando, assim, os limites contratuais e regulatórios. Além disso, o risco de dano irreparável está presente, considerando que o atraso na prestação de terapias adequadas pode comprometer de forma definitiva a evolução cognitiva e comportamental do agravado.
Por todo o exposto, em consonância com o parecer da Décima Procuradoria de Justiça, conheço do agravo de instrumento e nego-lhe provimento. Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil.
É como voto. Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7 Natal/RN, 16 de Junho de 2025.
