PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Ibanez Monteiro na Câmara Cível 0802956-84.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: ANTONIA LOPES DA SILVA CUNHA Advogado(s): Relator: Des. Ibanez Monteiro
DECISÃO
Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, nos autos da ação ordinária ajuizada por ANTONIA LOPES DA SILVA CUNHA (processo nº 0801366-80.2024.8.20.5300), objetivando reformar a decisão da Juíza de Direito Plantonista, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante autorize a internação da paciente e forneça o tratamento necessário, conforme solicitação médica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00.
Alega que: “os custos da referida internação não podem ser imputados à Recorrente, visto que, quando a Recorrida necessitou de autorização de internação, fora identificado a existência de carência contratual não cumprida, uma vez que NÃO havia transcorrido o período de carência de 180 (cento e oitenta) dias”; “a usuária realizou inúmeros exames, tudo quanto necessário ao diagnóstico e tratamento imediato, contudo, a internação demandava uma carência contratual e legal diversa, que deveria ser respeitada”; “tendo aderido aos serviços da RÉ em 01/11/2023, na data em que buscou expediente de internação, 18/02/2024, a recorrida contava com apenas 109 dias de plano”; “POR FORÇA DE LEI FEDERAL, a autorização para a realização de internação hospitalar só pode ser disponibilizada por qualquer Operadora atuante no país, após o cumprimento do prazo carencial respectivo (180 dias)”; “Considerando, portanto, a necessidade do cumprimento dos prazos carenciais, destaque-se que, durante esse período, o plano de saúde somente possui obrigatoriedade de prestar atendimentos de urgência e emergência nas 12 (doze) primeiras horas de atendimento, após o paciente deve ser encaminhado ao SUS ou custear o atendimento com recursos próprios”; “a Operadora oferta uma modalidade de plano denominado Referência, o qual, conforme especificado acima, já confere direito à ampla cobertura, inclusive de urgência e emergência, 24 horas após a contratação”.
Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para afastar a obrigação imposta na decisão agravada. Relatado.
Decido. Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.
Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. Em situação de urgência e emergência, não há observar o prazo de carência previsto no instrumento contratual, podendo, nessas hipóteses, o paciente utilizar os serviços oferecidos pelo plano de saúde quando decorrido o lapso temporal máximo de 24 horas, nos termos do art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei nº 9.656/98.
Esse dispositivo prevê: Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)
V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; A paciente conta com 71 anos de idade, foi incluída no plano de saúde em 1/11/2023 (ID 115494509), tendo sido solicitada a internação na data de 18/02/2024, em razão de “insuficiência renal aguda e infecção urinária elevada” (ID 115494505). A indispensabilidade de internação imediata evidenciada no mesmo laudo médico caracteriza inequívoca situação de urgência.
Ao deixar de autorizar a internação, a operadora de planos de saúde violou diretamente as disposições insculpidas na Lei nº 9.656/98, mormente quando, após o prazo de carência de 24h, restou caracterizada a gravidade da condição sintomática da agravada. É entendimento desta Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202):
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA EM CARÁTER ANTECEDENTE.
DECISÃO
ATACADA QUE DEFERIU A TUTELA PLEITEADA. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI. ALEGAÇÃO DE INOBSERVÂNCIA NO PRAZO DE CARÊNCIA. REJEIÇÃO. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA NOS TERMOS DO ART. 35, C, DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE QUATRO) HORAS, ESTIPULADO NO CONTRATO E PREVISTO NO ARTIGO 12, V, "C" DA LEI DE Nº 9.656/98. SÚMULA 597 DO STJ. INTERNAÇÃO PRESCRITA PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O APELADO.
INDICAÇÃO MÉDICA DE RESPONSABILIDADE DO PROFISSIONAL QUE PRESCREVEU TAL PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE REPRESENTA LIMITAÇÃO AO ATENDIMENTO EM QUESTÃO. DIREITO À VIDA. DEVER DE ATENDIMENTO INTEGRAL. PRECEDENTES DO STJ. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801119-33.2020.8.20.0000, Dr. Ricardo Tinoco de Goes substituindo Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 02/07/2020). Noutra senda, o Enunciado nº 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça impõe: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Desse modo, não há falar em obrigatoriedade de atendimento restrita às primeiras 12 horas, consoante argui a agravante.
Ausente um dos pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo (probabilidade de provimento do recurso), desnecessário resta o exame dos demais requisitos, ante a imprescindibilidade da concomitância desses para o deferimento da medida. À vista do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunicar o inteiro teor desta decisão nos autos de origem. Intimar a parte agravada para apresentar manifestação acerca do recurso, no prazo legal.
Conclusos na sequência. Publicar. Natal, 12 de março de 2024. Des. Ibanez Monteiro Relator
