PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Agravo de Instrumento n.º 0803016-57.2024.8.20.0000 Origem: 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Agravante: Hapvida Assistência Médica S/A Advogado(s): Igor Macedo Faco, Nelson Wilians Fratoni Rodrigues Agravada: M. S. F. P. D. S., rep. p/ genitora FERNANDA MARA ALVES DE FREITAS Representante: Defensoria Pública do Estado do Rio Grande do Norte Relator: Juiz convocado Eduardo Pinheiro
DECISÃO
Cuida-se de agravo de instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A em face de decisão do Juízo de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0802756-85.2024.8.20.5106 promovida por M. S. F. P. D. S., representada por sua genitora, FERNANDA MARA ALVES DE FREITAS, contra a parte ora agravante, concedeu a tutela de urgência pleiteada, conforme transcrição adiante: […]
Ante o exposto, CONCEDO a Tutela de Urgência pleiteada para o fim de determinar que a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, autorize/custei a realização do exame de painel genético para Epilepsia, conforme requisição médica, no prazo de 15 dias, a contar da ciência/intimação da presente decisão, via PJE ou por Mandado da intimação deste decisum, a realização do exame, nos moldes prescritos pelo médico (id. 114777274 - Pág. 9).
Fica, desde já, estipulada multa diária (astreintes) no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), para o caso de descumprimento da presente decisão, limitada ao montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais). O plano de saúde demandado deverá comprovar o cumprimento da liminar, no prazo de 03 (três) dias após efetivada a tutela […]. Em suas razões recursais, a parte agravante alega, em suma, a exclusão de cobertura contratual e legal, tendo em vista que o procedimento pleiteado, “SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERACAO (NGS)”, embora esteja no Rol de Procedimentos da ANS, não encontra-se em consonância com as Diretrizes de Utilização (DUT) vigente, uma vez que a metodologia utilizada não seria obrigatória.
Aduz a ausência de perigo na demora, por se tratar de atendimento eletivo. Além disso, defende a irreversibilidade da medida concedida pela decisão agravada. Requer, ao final, a concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento. No mérito, pede o provimento do recurso, reformando a decisão recorrida.
É o relatório. A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento decorre hoje dos preceitos insculpidos nos arts. 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Código de Processo Civil, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
No caso sob exame, presente o pedido de suspensividade, observo que a parte agravante não cuidou, satisfatoriamente, em demonstrar a existência dos requisitos necessários a alcançar o pleito. De acordo com o caderno processual, a agravada apresenta quadro de “Encefalopatia Epilética – Epilepsia (CID10 G40.8/G80; CID11 8A62Z/8D2Z”, tendo os médicos assistentes indicado a necessidade do procedimento ora questionado (Painel Genético para Epilepsia), consoante laudos de Id. 114777274 (autos originários), tendo a Dra.
Aurea Cristina (CRM/RN 5902) classificado como exame de urgência (114777274 – p.
12 – autos na origem), indicando expressamente que a demora em sua realização poderá retardar ainda mais a definição diagnóstica. O plano de saúde réu negou a solicitação, sob a alegação de exclusão de cobertura contratual, pois apesar de o procedimento constar no Rol da ANS, afirmou não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização (DUT) vigentes (Id. 114777274 – autos originários). Na hipótese, é incontroverso que a usuária necessita do tratamento/procedimento indicado, vez que solicitado pelos médicos assistentes.
Nesse contexto, o Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, mas não possui elementos para contrariar as conclusões dos profissionais de saúde que acompanham a paciente. Nesse rumo, laborou com acerto o Juízo de primeiro grau, eis que, a conduta da ré, ora agravante, em recusar o custeio do exame prescrito pelo profissional de saúde, sob as alegações de inexistência de cobertura contratual e por ausência de preenchimento dos requisitos constantes nas Diretrizes de Utilização – DUT, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada à operadora de plano de saúde a escolha do procedimento/tratamento da patologia, tarefa que compete ao profissional de saúde assistente, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor às demais questões, pois que o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida.
Como sabido, os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como contratos de consumo, são também contratos de adesão. Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados. Assim sendo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente.
A propósito, na mesma linha intelectiva, transcrevo precedentes desta Corte de Justiça:
EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAR EXAME DENOMINADO PAINEL GENÉTICO PARA SISTONIAS POR SEQUENCIAMENTO DE DNA DE NOA GERAÇÃO (NGS). NECESSIDADE ATESTADA PELO MÉDICO DO AUTOR. INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. ROL DA ANS NÃO TAXATIVO. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. OFENSA AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
DANO MORAL. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. APELO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802363-29.2020.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 12/08/2020, PUBLICADO em 13/08/2020) – destaquei.
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME PAINEL COMPLETO SEQUENCIAMENTO GENÉTICO – EXOMA). NECESSIDADE DO EXAME FUNDADA EM PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INJUSTIFICADA. IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE DELIMITAR OS PROCEDIMENTOS, EXAMES E TÉCNICAS NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE CONSTANTE DA COBERTURA E DEVIDAMENTE PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE.
DECISÃO
RECORRIDA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808371-82.2023.8.20.0000, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/11/2023, PUBLICADO em 25/11/2023) Em suma, patente a responsabilidade da agravante em custear o exame indicado pelo(a) profissional que assiste a agravada, notadamente porque expressamente prevista no rol de procedimentos elencados pela ANS para o tipo de plano contratado, de forma que não identifico, no caso concreto, nenhuma violação à Lei nº 9.656/98, que regulamenta a atividade privada no âmbito da saúde no Brasil.
Outrossim, destaco que a linha intelectiva adotada nos precedentes deste Tribunal de Justiça é no sentido de considerar a abusividade da negativa de cobertura com a justificativa de que o procedimento não se compatibiliza com a Diretriz de Utilização da ANS (DUT), senão observemos:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA Nº 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE CÓLON METASTÁTICO EM FÍGADO (CID C18 - ESTÁGIO IV). NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA. RECURSO DE COBERTURA PELA OPERADORA DE SAÚDE, SOB O FUNDAMENTO DE DESATENDIMENTO A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO – DUT.
IMPOSSIBILIDADE. NORMA ABUSIVA. PREVISÃO DO TRATAMENTO DA DOENÇA EM CONTRATO E NO ROL DA ANS.
DECISÃO
MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO (TJ/RN; AGRAVO DE INSTRUMENTO – 0801175-66.2020.8.20.0000; Rel. Des. Amilcar Maia; 24/11/2020) – destaquei.
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM BEXIGA NEUROGÊNICA E INTESTINO NEUROGÊNICO. OCORRÊNCIA DE INCONTINÊNCIA POR TRANSBORDAMENTO. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO. INJEÇÃO INTRAVESICAL DE TOXINA BOTULÍNICA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE DESATENDIMENTO A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO – DUT. IMPOSSIBILIDADE.
NORMA ABUSIVA. PREVISÃO DO TRATAMENTO DA DOENÇA EM CONTRATO E NO ROL DA ANS. VIOLAÇÃO AOS PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS QUE GARANTEM O DIREITO À SAÚDE E À VIDA. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 14, DO CDC. DANOS MORAIS CONFIGURADOS E PROPORCIONALMENTE ARBITRADOS. DECISUM VERGASTADO QUE NÃO MERECE REFORMA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DE AMBOS OS APELOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0808119-24.2022.8.20.5106, Dra.
Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 23/06/2023, PUBLICADO em 23/06/2023) – destaquei. Além da presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela autora, também é notório o perigo de dano em caso de demora na prestação jurisdicional definitiva, diante das consequências a longo prazo para a saúde da menor que poderiam ser ocasionadas pelo atraso no diagnóstico, de forma que presentes os requisitos autorizadores à concessão da tutela de urgência em seu favor.
Ainda, constato que não se vislumbra a irreversibilidade da medida determinada na decisão recorrida, porquanto ao final da demanda poderão ser apuradas eventuais perdas e danos.
Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao agravo de instrumento.
Intime-se a parte agravada para que responda o agravo de instrumento no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC). Independentemente de novo ordenamento, cumpridas as determinações, remetam-se os autos à Procuradoria Geral de Justiça para os fins que entender pertinentes.
Publique-se.
Intime-se. Natal, data da assinatura eletrônica. Juiz convocado Eduardo Pinheiro Relator 2
