PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0803187-77.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo MARIA DAS NEVES SOARES DE MOURA Advogado(s): GABRIELLA DE MORAES CARDOSO FERREIRA
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PACIENTE IDOSA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. MULTA POR DESCUMPRIMENTO. LEGITIMIDADE DA DETERMINAÇÃO JUDICIAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida pelo Juízo Plantonista da Comarca de Natal/RN que, em sede de tutela de urgência, determinou a imediata internação de paciente idosa em Unidade de Terapia Intensiva – UTI de hospital integrante da rede do plano de saúde, ou, na sua ausência, a transferência da autora para outro hospital em Natal/RN, mesmo que não credenciado, às expensas da operadora, com multa por descumprimento.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia consiste em verificar a legitimidade da decisão que impôs à operadora de plano de saúde o dever de viabilizar, com urgência, a internação da paciente em estado grave, diante da recusa injustificada de cobertura imediata, apesar da prescrição médica e da situação de emergência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Restou demonstrado nos autos que a paciente, idosa e em situação grave, apresentava quadro cardiológico que exigia intervenção urgente, conforme prescrição médica para internação em UTI e realização de cateterismo, sendo a negativa de cobertura pela operadora fundada em alegação genérica de autorização já concedida.
4. Em situações de emergência, a cláusula contratual de carência deve ser interpretada em favor do consumidor, nos termos do art. 47 do CDC, prevalecendo a prescrição médica quanto à urgência do tratamento.
5. A negativa de cobertura, em casos de urgência ou emergência, é considerada abusiva, conforme disposição do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998, e a Súmula 597 do STJ, bem como a Súmula 30 do TJRN.
6. Estando presentes os requisitos do art. 300 do CPC – probabilidade do direito e perigo de dano –, revela-se legítima a concessão da medida liminar para garantir o imediato atendimento da paciente, assegurando o direito à vida e à saúde.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
7. Conhecido e desprovido o recurso. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 47; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; TJRN, AI nº 0808201-76.2024.8.20.0000, Rel. Des. Berenice Capuxú, j. 21.10.2024; TJRN, AI nº 0810987-93.2024.8.20.0000, Rel. Des. Dilermando Mota, j. 02.12.2024; TJRN, AI nº 0800986-15.2025.8.20.0000, Rel.
Des. Maria de Lourdes Azevêdo, j. 14.04.2025; TJRN, Súmula nº
30.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos e em turma, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
O Juízo Plantonista da Comarca de Natal proferiu decisão (Id orig. 142153779) no Processo nº 0800894-45.2025.8.20.5300, ajuizado por MARIA DAS NEVES SOARES DE MOURA, determinando à HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA que: “ “defiro o pedido liminar, tal como formulado e determino que a demandada HOSPITAL ANTONIO PRUDENTE DE NATAL, inscrita no CNPJ sob o nº 08.***.***/0001-89, localizada na Rua Presidente Quaresma, 930 - Alecrim, Natal - RN, 59.031-150 e HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, inscrita no CNPJ sob o nº 63.554.067/0001.98, com Registro ANS 368.253, com sede na Avenida Heráclito Graça, 406 – Centro – Fortaleza/CE, no prazo máximo de 10 (dez) minutos após o conhecimento da presente decisão, proceda a internação da autora MARIA DAS NEVES SOARES DE MOURA na Unidade de Terapia Intensiva – UTI daquele nosocômio, ou ainda, na falta de UTI no hospital réu, a transferência da paciente em até 1h (uma hora) para outro hospital na cidade de Natal/RN, ainda que não seja credenciado ao convênio, com o Hospital réu responsável pelo custeio da internação e da transferência em ambulância, e a realização urgente de atendimento por médico, e monitoramento contínuo, bem como qualquer outro procedimento, exames ou medicamentos que sejam solicitados posteriormente pelos médicos que irão acompanhar a autora, sob pena de multa que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por cada hora de atraso.
Caso a medida não seja cumprida no prazo assinalado, determino que o HOSPITAL ANTONIO PRUDENTE DE NATAL proceda, às expensas da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, diretamente, o cumprimento da obrigação acima mencionada, no prazo de 10 minutos após o transcurso do prazo anterior, sob pena de multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por cada hora de atraso.” Inconformada, a ré interpôs agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo (Id. 29612581) aduzindo, em suma, que a internação foi autorizada sem nenhum óbice.
Ao final, requer a suspensão dos efeitos da decisão agravada. No mérito, pugna que seja dado provimento ao recurso, com a reforma definitiva da decisão. Preparo recolhido e comprovado (Id. 29612585-29612592). O pedido de suspensividade restou indeferido (Id. 29654996). Em sede de contrarrazões (Id. 30211750), a parte agravada requereu o desprovimento do recurso. Instado a se manifestar, o 17º Procurador de Justiça, Dr.
Herbert Pereira Bezerra, opina pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id. 30292790).
É o relatório.
VOTO
Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A controvérsia em análise consiste em avaliar a correção da decisão proferida pelo juízo de primeiro grau, que concedeu medida liminar determinando à agravante a imediata internação da autora em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de hospital integrante da rede do plano de saúde, ou, alternativamente, sua transferência, no prazo máximo de uma hora, para outro hospital situado na cidade de Natal/RN, ainda que não credenciado, ficando o hospital réu responsável pelo custeio integral da internação, da transferência em ambulância, do atendimento médico de urgência, do monitoramento contínuo e de quaisquer outros procedimentos, exames ou medicamentos que venham a ser prescritos pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento da paciente, sob pena de multa por hora de descumprimento.
No caso em estudo, trata-se de uma idosa (76) com quadro reincidente cardiológico e que entre idas vindas à emergência ao Hospital Antônio Prudente foi requisitado pelo médico de urgência o procedimento de cateterismo e sua internação em leito de UTI. No entanto, o plano de saúde, por demora injustificada, não autoriza de imediato o adequado tratamento médico necessário para a paciente (Id. 142142921-142146430).
Entendo que a situação dos autos se caracteriza como uma internação de emergência, tendo em vista a documentação acostada, apontando quadro de saúde grave, cujas consequências podem ser irreversíveis e redundar no resultado morte, de forma que a referida cláusula contratual de cobertura para tal situação deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do CDC. No mais, devem prevalecer os critérios adotados pelo profissional médico para definição do estado de saúde da Agravada, por ser quem detém o conhecimento técnico especializado para fornecer dito diagnóstico e definir, inclusive, se o procedimento necessário ao resguardo da saúde do paciente é de urgência ou eletivo.
Ressalto que a Lei nº 9.656/98 assegura o atendimento do usuário, nos casos de urgência e emergência, consoante se infere da literalidade dos dispositivos a seguir transcritos: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente” No tocante à necessidade de internação em leito de UTI, embora a recorrente alegue ausência de negativa de atendimento com o argumento de que autorizou a internação em leito comum, é imprescindível destacar que cabe exclusivamente ao médico assistente a avaliação clínica do paciente e a consequente definição do tratamento mais eficaz ao seu restabelecimento.
A operadora do plano de saúde não detém competência técnica para contrariar tal indicação, sob pena de comprometer a eficácia do tratamento e a integridade do beneficiário, podendo ainda incorrer em conduta abusiva, ao priorizar critérios financeiros em detrimento da saúde do paciente. Nesse contexto, entendo caracterizado o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ante um dano maior à saúde da agravada, necessitando de tratamento, e caso não seja fornecido da forma prescrita pelo médico especializado, enquanto se discute o mérito da questão, poderá sofrer risco de dano grave a sua saúde.
Não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque a prescrição médica à paciente é destinada ao restabelecimento de sua saúde. Assim, em se tratando de juízo precário, mostra-se acertado o entendimento adotado em primeiro grau de jurisdição, o qual deve ser mantido. Nesse sentido, esta Corte Potiguar assim já entendeu em caso similar: “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PLANTÃO JUDICIÁRIO. DETERMINAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR IMEDIATA. ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA CARACTERIZADA. PACIENTE COM QUADRO GRAVE. DIREITO À SAÚDE E À VIDA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA.
DECISÃO
MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida em regime de plantão, que, nos autos de ação ordinária ajuizada por consumidor, deferiu tutela de urgência para determinar a imediata internação do paciente, independentemente de carência contratual, sob pena de multa diária. A operadora alegou legalidade da exigência de carência e inexistência de cobertura irrestrita contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em verificar a legalidade da determinação judicial que impõe a internação imediata de paciente em estado grave, mesmo antes do término do prazo de carência contratual previsto no contrato de plano de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR O direito à saúde, garantido pelo art. 196 da Constituição Federal, deve prevalecer em casos de urgência médica, especialmente quando demonstrado risco à vida e agravamento do quadro clínico do paciente. A jurisprudência do STJ e desta Corte Estadual é pacífica no sentido de que a recusa de cobertura contratual, fundada na carência, é abusiva em situações de urgência e emergência, conforme dispõe o art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998 e a Súmula 597 do STJ.
No caso concreto, o paciente, idoso, apresenta quadro clínico grave com diagnóstico de câncer de próstata, hepatopatia, esquistossomose e sepse avançada, situação que exige providência médica imediata, sob pena de agravamento irreversível e risco de óbito. A indicação de internação foi feita por equipe médica de hospital credenciado ao próprio plano de saúde, não havendo espaço para a negativa da operadora diante da situação de emergência demonstrada nos autos.
A decisão agravada demonstrou estar fundamentada em elementos probatórios suficientes, atendendo aos requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência, razão pela qual deve ser mantida.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A recusa de cobertura por plano de saúde com base em cláusula de carência contratual é ilegal em situações de urgência ou emergência médica, conforme art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998. O direito à vida e à saúde prevalece sobre disposições contratuais restritivas, sendo devida a autorização e o custeio de internação hospitalar imediata quando presente quadro clínico grave e risco de morte.
A tutela de urgência que determina internação imediata é legítima quando embasada em laudos médicos que atestam a urgência do tratamento e o perigo da demora. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; TJRN, AI nº 0808201-76.2024.8.20.0000, Rel. Des. Berenice Capuxú, j. 21.10.2024; TJRN, AI nº 0810987-93.2024.8.20.0000, Rel.
Des. Dilermando Mota, j. 02.12.2024.” ( TJRN, Agravo de Instrumento nº 0800986-15.2025.8.20.0000, Relatoria: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo, julgado de 14/04/2025). Para além disso, importa destacar a Súmula nº 30 desta Corte de Justiça que sobre a matéria, assim se manifestou. In verbis: “Súmula 30: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “C”, da Lei nº 9.656/1998.” Com esses fundamento, em consonância com o parecer ministerial, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo a decisão recorrida.
É como voto. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 12 de Maio de 2025.
