0804558-76.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804558-76.2025.8.20.0000 Polo ativo J. P. P. B. Advogado(s): JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS Polo passivo BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FALTA DE REDE CREDENCIADA. DIREITO DO BENEFICIÁRIO. REFORMA DE

DECISÃO

INTERLOCUTÓRIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu parcialmente o pedido liminar para autorizar o reembolso limitado às tabelas do plano de saúde, em relação ao tratamento multidisciplinar necessário ao menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se, diante da inexistência de rede credenciada adequada para fornecer o tratamento multidisciplinar necessário ao agravante, a operadora de plano de saúde tem o dever de custear e reembolsar integralmente as despesas com o tratamento realizado fora da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de plano de saúde, ao reconhecer a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada para o tratamento indicado, inicialmente autorizou o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede.

4. Após seis meses, a operadora indicou prestadores de serviços não capacitados para fornecer as terapias necessárias, o que comprometeu a continuidade do tratamento do agravante.

5. A ausência de rede credenciada adequada para o tratamento especializado, especialmente em casos de pessoas com deficiência, justifica o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede, conforme dispõe a Resolução Normativa n. 539 da ANS.

6. A negativa de reembolso integral, frente à impossibilidade de atendimento adequado na rede credenciada, configura falha na prestação do serviço, violando o direito à saúde e a dignidade da pessoa com deficiência, conforme estabelecido pela Constituição Federal e pelo Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei n. 13.146/2015).

7. O parecer do Ministério Público, que opinou pelo provimento do agravo, reforça a necessidade de garantir o reembolso integral das despesas enquanto não demonstrada a efetiva disponibilidade de rede credenciada habilitada para o tratamento.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

8. Recurso conhecido e provido para reformar a decisão agravada e determinar que a operadora de plano de saúde custeie e reembolse integralmente as despesas com o tratamento multidisciplinar, enquanto não demonstrada a efetiva disponibilidade de rede credenciada habilitada a fornecer as terapias necessárias ao agravante. Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde tem o dever de custear e reembolsar integralmente as despesas com tratamentos realizados fora da rede credenciada, quando inexistente prestador habilitado a realizar as terapias prescritas.

2. A negativa de reembolso integral, em situações de ausência de rede credenciada adequada, configura violação do direito à saúde e da dignidade da pessoa com deficiência, conforme a Constituição Federal e o Estatuto da Pessoa com Deficiência. Dispositivos relevantes citados: CF, arts. 5º, caput, 196, 203 e 227; Lei n. 13.146/2015, arts. 2º e 3º; Resolução Normativa n. 539 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.701.036/RJ, Rel.

Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 28.03.2018.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, em consonância com o parecer da Décima Sétima Procuradoria de Justiça, conhecer do agravo de instrumento e dar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por J. P. P. B., representado por sua genitora

C. M. P. D.

L. B., contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento e indenização por danos morais com pedido de tutela antecipada n. 0848067-94.2022.8.20.5001 ajuizada em desfavor da BRADESCO SAÚDE S.A., deferiu parcialmente o pedido liminar para determinar que a operadora de plano de saúde agravada autorizasse e custeasse o tratamento multidisciplinar do menor, com reembolso limitado aos valores previstos na tabela do plano.

Alegou o agravante ser portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84.0), em grau III, e que necessita de tratamento intensivo e contínuo com profissionais especializados nas áreas de Psicologia ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com integração sensorial e Psicomotricidade, conforme laudo médico acostado aos autos. Aduziu que a agravada, ao ser questionada administrativamente acerca da disponibilidade de rede credenciada para a prestação dos serviços prescritos, reconheceu a inexistência de profissionais habilitados para a demanda, autorizando, por mensagem de aplicativo, o reembolso integral dos tratamentos realizados fora da rede, com validade de seis meses.

Afirmou que iniciou o tratamento em clínica particular especializada, com acompanhamento de profissionais habilitados, tendo a operadora de saúde inicialmente procedido ao reembolso integral, conforme documentos anexados ao recurso. Asseverou que, após seis meses, a operadora passou a indicar prestador da rede credenciada que, no entanto, não dispunha das terapias indicadas na prescrição médica, o que inviabiliza o tratamento pela rede, restando como única alternativa a manutenção dos atendimentos por equipe não credenciada.

Apontou que a decisão agravada, ao limitar o reembolso aos valores constantes da tabela do plano, desconsidera a ausência de rede credenciada efetiva e impõe ônus excessivo à família, em descumprimento à Resolução Normativa n. 539 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como aos princípios da dignidade da pessoa humana, da proteção à infância e da boa-fé contratual. Requereu a concessão de tutela antecipada recursal para determinar o reembolso integral das despesas médicas com base na ausência de rede credenciada compatível, bem como, ao final, o provimento do agravo para reformar integralmente a decisão agravada.

Decisão de deferimento da tutela antecipada recursal para determinar que a agravada proceda ao reembolso integral das despesas realizadas pelo agravante com o tratamento multidisciplinar indicado nos autos, enquanto não demonstrada, de forma efetiva, a disponibilidade de rede credenciada habilitada a realizar todas as terapias prescritas no plano de tratamento médico (Id 30729912). Sem contrarrazões, conforme certidão de Id 30690495.

Instada a se pronunciar, a Décima Sétima Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento do agravo de instrumento interposto (Id 32441450).

É o relatório.

VOTO

Conheço do recurso. Conforme relatado, a parte agravante pugnou pela concessão de reembolso integral das despesas realizadas com o tratamento multidisciplinar de seu filho, que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), grau III, sendo necessário um acompanhamento contínuo e especializado, com a utilização das terapias prescritas, tais como Psicologia ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com integração sensorial e Psicomotricidade.

A operadora de plano de saúde inicialmente reconheceu a inexistência de profissionais credenciados para atender à demanda, autorizando o reembolso integral dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, porém, após seis meses, a operadora passou a indicar clínicas com profissionais não capacitados para fornecer as terapias prescritas, o que tem comprometido o tratamento do menor. Ao analisar os elementos apresentados, verifica-se que a operadora de plano de saúde não tem cumprido adequadamente com sua obrigação contratual e legal de fornecer atendimento compatível com as necessidades do agravante.

A falta de rede credenciada para o tratamento especializado é um fator relevante, que torna o reembolso integral uma medida legítima e necessária. A Resolução Normativa n. 539 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é clara ao dispor que, na ausência de prestador credenciado capaz de fornecer o tratamento, o beneficiário tem direito ao reembolso integral das despesas com tratamentos realizados fora da rede credenciada.

A negativa da operadora de garantir o reembolso integral, apesar da inexistência de profissionais habilitados na rede, configura falha na prestação do serviço, violando o direito à saúde e a dignidade do agravante, que é uma criança com deficiência, amparada pela Constituição Federal e pela Lei n. 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência). Nesse contexto, a alegação de que o tratamento realizado fora da rede credenciada é a única alternativa viável deve ser considerada, e o reembolso integral deve ser garantido, visto que a continuidade do tratamento é essencial para o desenvolvimento cognitivo, emocional e social do menor.

O parecer do Ministério Público também corrobora com essa linha de entendimento, opinando pelo provimento do agravo de instrumento, com base na falha da operadora de plano de saúde em garantir o cumprimento do tratamento prescrito, o que configura a violação de direitos fundamentais do agravante. Por todo o exposto, conheço do agravo de instrumento e dou-lhe provimento, para reformar a decisão agravada, determinando que a operadora de plano de saúde custeie e reembolse integralmente as despesas com o tratamento multidisciplinar prescrito, enquanto não demonstrada a efetiva disponibilidade de rede credenciada habilitada para fornecer as terapias necessárias ao agravante.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto. Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7 Natal/RN, 12 de Agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0804558-76.2025.8.20.0000 EMBARGANTE: BRADESCO SAÚDE S.A. ADVOGADO: PAULO EDUARDO PRADO EMBARGADO: J. P. P. B. ADVOGADA: JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS RELATOR: JUIZ CONVOCADO ROBERTO GUEDES

DECISÃO

Trata-se de embargos de declaração opostos pela BRADESCO SAÚDE S.A., com fundamento no art. 1.022 do Código de Processo Civil, em face da decisão proferida no âmbito do agravo de instrumento n. 0804558-76.2025.8.20.0000, na qual deferiu a tutela antecipada recursal para determinar que a embargante proceda ao reembolso integral das despesas realizadas pelo agravante com o tratamento multidisciplinar indicado nos autos, enquanto não demonstrada, de forma efetiva, a disponibilidade de rede credenciada habilitada a realizar todas as terapias prescritas no plano de tratamento médico.

A parte embargante apontou a existência de omissão na decisão monocrática, no tocante à alegada disponibilidade de rede credenciada apta a realizar os serviços terapêuticos pleiteados pelo agravado. Asseverou que apresentou tal argumento na contestação, indicando, inclusive, a clínica REABILITY CENTER, localizada a aproximadamente 10,8 km da residência do beneficiário, com tempo estimado de deslocamento de 24 (vinte e quatro) minutos.

Aduziu que a decisão embargada deixou de analisar esse ponto relevante, comprometendo a integralidade da prestação jurisdicional e a legalidade da imposição de reembolso fora dos limites contratuais, haja vista a existência de prestador credenciado apto a realizar o tratamento. Requereu, assim, o acolhimento dos embargos, com o suprimento da omissão apontada, mediante reconsideração da decisão ou complementação do julgado.

Contrarrazões apresentada no Id 30360585.

É o relatório. Conheço dos embargos declaratórios. Recurso pelo qual se impugnam decisões judiciais que contenham o vício da obscuridade, contradição, omissão ou erro material, objetivando novo pronunciamento, complementando-as ou esclarecendo-as. A propósito da questão, Machado Guimarães afirma: Corrige-se a obscuridade mediante a declaração ou interpretação da fórmula da sentença; corrige-se a omissão, complementando a sentença, isto é, agregando-lhe, acrescentando-lhe um novo elemento e, portanto, modificando-a; corrige-se a contradição por via da adaptação (e, portanto, da modificação) de um dos elementos da sentença ao outro que lhe é contraditório, ou, ainda, por via da eliminação de um dos elementos entre si contraditórios. (In Estudos de Direito Processual Civil.

São Paulo: Jurídica e Universitária, p. 146-147). Dispõe o art. 1.022 do Código de Processo Civil: Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição;

II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III - corrigir erro material. Parágrafo único. Considera-se omissa a decisão que:

I - deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento;

II - incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1º. No caso concreto, não se vislumbra a existência de omissão a ser sanada. A decisão embargada analisou expressamente a alegação de existência de rede credenciada, reconhecendo que a operadora inicialmente autorizou, por meio de comunicação via aplicativo, o reembolso integral dos valores referentes ao tratamento multidisciplinar fora da rede, tendo em vista a ausência de prestadores habilitados para tanto.

Posteriormente, indicou clínica supostamente apta à prestação dos serviços, cuja adequação foi questionada pelo agravante. Na decisão proferida, com base na documentação anexada ao agravo e nos elementos constantes dos autos, concluiu-se que a clínica então indicada não ofertava todas as terapias exigidas pelo plano terapêutico prescrito, que envolvem atendimento especializado nas áreas de psicologia com abordagem ABA, fonoaudiologia com técnicas específicas (PROMPT/PECS), terapia ocupacional com integração sensorial segundo Ayres, e psicomotricidade, o que inviabilizaria o atendimento integral do beneficiário na rede credenciada.

Portanto, houve manifestação explícita e fundamentada quanto à ausência de prestador integralmente apto. A mera menção genérica, feita nos embargos, de que haveria clínica credenciada próxima à residência do menor, sem que tenha sido comprovada a efetiva oferta de todas as terapias constantes da prescrição médica, não é suficiente para configurar omissão da decisão embargada, sobretudo porque o ônus da demonstração cabia à própria operadora, intimada oportunamente para se manifestar sobre a estrutura de sua rede credenciada, conforme despacho de Id 141779771, tendo permanecido silente.

Ainda que a parte embargante venha a apresentar, posteriormente, novos elementos sobre a capacidade da clínica indicada, tal circunstância, além de não constar nos autos no momento da decisão, somente poderia ser examinada em sede própria, por meio do juízo de retratação, se presentes os requisitos legais, e não por meio dos presentes embargos. O que se observa, portanto, é a tentativa da embargante de rediscutir os fundamentos da decisão proferida, com nítido caráter infringente, o que não se coaduna com os estreitos limites do art. 1.022 do Código de Processo Civil.

Diante do exposto, conheço dos embargos de declaração e os rejeito. Ato contínuo, dê-se vista dos autos à Procuradoria Geral de Justiça.

Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data registrada no sistema. Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0804558-76.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: J. P. P. B. ADVOGADO: JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS AGRAVADO: BRADESCO SAÚDE S.A. RELATOR: JUIZ CONVOCADO ROBERTO GUEDES

DECISÃO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por J. P. P. B., representado por sua genitora

C. M. P. D.

L. B., contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento e indenização por danos morais com pedido de tutela antecipada n. 0848067-94.2022.8.20.5001 ajuizada em desfavor da BRADESCO SAÚDE S.A., deferiu parcialmente o pedido liminar para determinar que a operadora de plano de saúde agravada autorizasse e custeasse o tratamento multidisciplinar do menor, com reembolso limitado aos valores previstos na tabela do plano.

Alegou o agravante ser portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84.0), em grau III, e que necessita de tratamento intensivo e contínuo com profissionais especializados nas áreas de Psicologia ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com integração sensorial e Psicomotricidade, conforme laudo médico acostado aos autos. Aduziu que a agravada, ao ser questionada administrativamente acerca da disponibilidade de rede credenciada para a prestação dos serviços prescritos, reconheceu a inexistência de profissionais habilitados para a demanda, autorizando, por mensagem de aplicativo, o reembolso integral dos tratamentos realizados fora da rede, com validade de seis meses.

Afirmou que iniciou o tratamento em clínica particular especializada, com acompanhamento de profissionais habilitados, tendo a operadora de saúde inicialmente procedido ao reembolso integral, conforme documentos anexados ao recurso. Asseverou que, após seis meses, a operadora passou a indicar prestador da rede credenciada que, no entanto, não dispunha das terapias indicadas na prescrição médica, o que inviabiliza o tratamento pela rede, restando como única alternativa a manutenção dos atendimentos por equipe não credenciada.

Apontou que a decisão agravada, ao limitar o reembolso aos valores constantes da tabela do plano, desconsidera a ausência de rede credenciada efetiva e impõe ônus excessivo à família, em descumprimento à Resolução Normativa n. 539 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como aos princípios da dignidade da pessoa humana, da proteção à infância e da boa-fé contratual. Requereu a concessão de tutela antecipada recursal para determinar o reembolso integral das despesas médicas com base na ausência de rede credenciada compatível, bem como, ao final, o provimento do agravo para reformar integralmente a decisão agravada.

É o relatório. Conheço do recurso. É cabível a concessão de tutela antecipada recursal quando presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, consubstanciados na probabilidade do direito e no perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, aplicáveis também aos recursos, nos termos do art. 1.019, inciso I, do mesmo diploma legal. Conforme relatado, pretende o agravante, em sede de tutela antecipada recursal, que seja determinado à agravada o reembolso integral das despesas com tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada, diante da comprovada inexistência de profissionais habilitados na rede da operadora para prestar as terapias prescritas.

No caso concreto, a documentação juntada aos autos evidencia a presença da probabilidade do direito invocado. O agravante é criança portadora de Transtorno do Espectro Autista – TEA, grau III (CID F84.0), conforme documentação médica que instrui o recurso, necessitando de atendimento multidisciplinar intensivo, o que inclui sessões de psicologia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial e psicomotricidade, em consonância com o plano terapêutico apresentado.

Consta nos autos que a operadora de saúde agravada, inicialmente, reconheceu a inexistência de rede credenciada apta a prestar o referido tratamento, autorizando expressamente, em comunicação via aplicativo de mensagens, o reembolso integral das despesas com profissionais não credenciados, pelo prazo de seis meses. Após esse período, passou a indicar clínica supostamente habilitada. No entanto, conforme relatado e demonstrado nos autos, a clínica indicada não oferece as terapias específicas prescritas ao agravante, situação que se subsume a hipóteses de inexistência de rede efetivamente disponível.

A ausência de rede credenciada para atendimento integral do tratamento prescrito ao paciente impõe à operadora de plano de saúde o dever de assegurar a cobertura fora da rede, com reembolso integral dos valores despendidos, consoante o disposto na Resolução Normativa n. 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cujo art. 2º, § 2º, estabelece que, não havendo prestador disponível ou habilitado na rede credenciada, o atendimento deverá ocorrer de forma indireta, com reembolso integral ao beneficiário.

Além do mais, o entendimento consolidado neste Tribunal de Justiça tem reconhecido, em situações análogas, o direito ao reembolso integral nos casos de ausência de prestadores habilitados na rede conveniada para atendimento a pacientes com TEA. Igualmente, o perigo de dano restou suficientemente demonstrado, tendo em vista que o agravante é menor em condição de vulnerabilidade, necessitando de tratamento contínuo e especializado para o seu desenvolvimento cognitivo, emocional e social, sendo certo que a limitação do reembolso compromete a continuidade da terapia já iniciada, podendo acarretar prejuízos irreparáveis à sua saúde.

Afigura-se, portanto, presente a situação excepcional a justificar a concessão da tutela de urgência no âmbito recursal, visando assegurar a continuidade do tratamento essencial à saúde do agravante, com o devido reembolso integral das despesas, até decisão final neste recurso.

Ante o exposto, defiro a tutela antecipada recursal para determinar que a agravada proceda ao reembolso integral das despesas realizadas pelo agravante com o tratamento multidisciplinar indicado nos autos, enquanto não demonstrada, de forma efetiva, a disponibilidade de rede credenciada habilitada a realizar todas as terapias prescritas no plano de tratamento médico. Comunique-se ao Juízo a quo para ciência e cumprimento desta decisão.

Intime-se a parte agravada para, querendo, responder ao presente agravo de instrumento, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar cópias e peças que entender necessárias. Na sequência, abra-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça. Após, retornem-me os autos conclusos.

Publique-se. Intimem-se. Natal, data da assinatura no sistema. Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7