PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804742-32.2025.8.20.0000 Polo ativo J.
L. S. D. S. Advogado(s): HELAINE FERREIRA ARANTES, WANESSA FERREIRA RODRIGUES Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. EXAME DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA DEMONSTRADA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto em face da decisão que indeferiu tutela de urgência para compelir a operadora a autorizar e custear exame de tomografia computadorizada prescrito para acompanhamento de quadro neurológico decorrente de mielomeningocele e outras comorbidades. O exame foi negado pela operadora sob alegação de doença preexistente e carência contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a negativa de cobertura do exame de tomografia computadorizada prescrito a menor com doença grave, em razão de alegação de cobertura parcial temporária, diante da ausência de demonstração de urgência ou emergência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei nº 9.656/1998 admite a exclusão de cobertura para doenças e lesões preexistentes durante o período de cobertura parcial temporária, desde que limitada a até 24 meses e haja prova do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.
4. O art. 35-C da mesma lei impõe a obrigação de cobertura em hipóteses de urgência ou emergência, mesmo durante o período de carência ou cobertura parcial temporária, desde que haja demonstração inequívoca da situação excepcional.
5. No caso concreto, não há nos autos demonstração técnica ou médica de que o exame requerido configure situação de urgência, tampouco que sua não realização imediata represente risco iminente à saúde do menor, não se verificando os requisitos legais para afastamento da cláusula de carência.
IV.
DISPOSITIVO
6. 6. Recurso desprovido.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto da relatora. Agravo de Instrumento interposto por JOSUÉ LUIZ SILVA DOS SANTOS, menor representador sua genitora KELIANE DA SILVA SIMÃO DOS SANTOS, nos autos da ação ordinária ajuizada em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. (processo nº 0810655-27.2025.8.20.5001), objetivando reformar a decisão proferida pelo Juiz da 2ª Vara Cível de Natal que indeferiu o pedido de tutela de urgência.
Alega que: “é menor impúbere, com apenas 1 ano de idade, portador de mielomeningocele, hidrocefalia, paralisia de membros inferiores, bexiga e intestino neurogênicos e atraso neuropsicomotor, sendo submetido a acompanhamento neurológico contínuo. Por prescrição médica, houve solicitação de exame de tomografia computadorizada, imprescindível para avaliação da evolução do quadro clínico e possível desmame de medicação”; “Operadora HAPVIDA negou a cobertura do exame, sob o pretexto de doença preexistente e ausência de carência contratual”; “a negativa de cobertura encontra-se eivada de ilegalidade, constituindo conduta abusiva e violação direta aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato, da proteção do consumidor (CDC) e do direito à saúde (art. 196 da CF/88)”; “A não realização imediata do exame poderá acarretar retardo terapêutico grave, agravamento de sequelas irreversíveis e, inclusive, prejuízo à neuroplasticidade, etapa fundamental no desenvolvimento de crianças com quadros neurológicos severos, como o do agravante”; “o laudo médico indica de forma clara que a tomografia computadorizada é essencial para avaliar o quadro neurológico do menor”; “A adesão ao plano ocorreu em 08/05/2024, momento em que a genitora do Autor ainda estava no hospital, em uma situação de extrema vulnerabilidade.
A contratação foi feita sem qualquer esclarecimento detalhado sobre cláusulas restritivas, sem que a beneficiária tivesse plena ciência de eventual aplicação de cobertura parcial temporária”; “já realizou exames de alta complexidade, como tomografia e ressonância magnética, pelo próprio plano de saúde, sem qualquer objeção ou limitação imposta pela operadora. Essa conduta comprova que, durante quase um ano, a operadora custeou os procedimentos sem alegar qualquer restrição contratual”.
Por fim, pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para determinar que a agravada autorize e custeie o exame denominado tomografia computadorizada. Indeferido o pedido de antecipação da pretensão recursal. Contrarrazões pelo desprovimento. Parecer do Ministério Público pelo provimento do recurso. O art. 11 da Lei nº 9.656/1998 dispõe: Art.
11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS.
Em suma, é permitida a exclusão de cobertura quanto às doenças e lesões preexistentes à data da contratação, até o período máximo de 24 meses, a partir da vigência do contrato celebrado. A carteira do plano de saúde demonstra que há Cobertura Parcial Temporária (ID 30105287) De acordo com o art. 35-C da Lei 9.656/1998, seja na hipótese de carência ou de cobertura parcial temporária, se houver urgência ou emergência, acaso a situação seja acobertada pelo plano firmado entre as partes, deve haver cobertura.
O Superior Tribunal de Justiça já se debruçou sobre o tema, estabelecendo que “a cláusula de carência de contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações de emergências graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado” (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016).
O agravante não comprovou a urgência ou emergência. De fato, não restou demonstrado nos laudos médicos acostados que a não realização imediata do exame pretendido, tomografia computadorizada, apresenta risco à saúde do agravante. HÁ apenas a guia de serviço profissional, sem qualquer menção à urgência ou prejuízo à saúde do agravante caso não venha a ser realizado o exame nesse momento (ID 30105290).
Não caracterizada, portanto, a urgência necessária que justifique o deferimento da medida nesse momento.
Ante o exposto, voto por desprover o recurso. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º do CPC). Data de registro do sistema. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 19 de Maio de 2025.
