PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0804856-68.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): PAULO ANTONIO MULLER AGRAVADO: SEVERINO BARACHO DA SILVA FILHO Relator: DESEMBARGADOR CLAUDIO SANTOS
DECISÃO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela empresa UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim/RN, que, nos autos da Ação Ordinária (processo nº 0803115-44.2025.8.20.5124), proposta por SEVERINO BARACHO DA SILVA FILHO, deferiu a tutela de urgência, para o fim de determinar que a demandada, no prazo de 3 (três) dias, adotasse as providências necessárias objetivando o fornecimento dos medicamentos reclamados (“BEVACIZUMABE 780 mg e IRINOTECANO 240 mg”), nos exatos termos indicados no relatório e prescrição médicos em referência (ID 144214922), durante todo o período prescrito, sob pena de aplicação de multa diária no importe de R$ 500,000 (quinhentos reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), com amparo no art. 297, do CPC.
Nas razões recursais, afirma a agravante que os requisitos para a tutela pretendida pela autora não foram preenchidos, já que todas as suas ações foram baseadas no contrato firmado entre as partes e nas normas da ANS, pelo que merece sua imediata revogação. Destaca que “(…) os medicamentos postulados pela parte autora não possuem cobertura contratual ou legal, porquanto não preenchem os requisitos técnicos previstos pela Lei 9.656/98 para relativizar a lista prevista pelo Rol da ANS”, bem como “(…) a Lei 14.454/2022 apenas traduziu o entendimento do Superior Tribunal de Justiça para a Lei 9.656/98, qual seja, o Rol da ANS possui caráter taxativo, podendo ser mitigado apenas em situações específicas, observando-se critérios técnicos, os quais não foram cumpridos pela parte autora”.
Aduz que a simples apresentação de laudo médico produzido unilateralmente não supre as obrigatoriedades técnicas estabelecidas pelo legislador, pela ANS e pelo STJ, e que “(…) determinar a cobertura pela operadora de medicamento de alto custo mensal, ainda em sede de tutela provisória supostamente reversível, causará grande alteração no sistema de mutualismo, atingido a todos os beneficiários da massa mutuária, porquanto o autor é pessoa simples, sendo baixas as chances da ré reaver o valor despendido”.
Esclarece, ainda, a cobertura igualmente é descabida, considerando que o quadro que acomete a parte autora não está previsto para as hipóteses previstas na bula aprovada pela ANVISA para o fornecimento dos medicamentos solicitados, por se tratar de medicamento off label. Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo, e, no mérito, que seja colhido o recurso.
É o relatório.
Decido. O presente recurso é cabível (art. 1.015, inciso I, do CPC), tempestivo (art. 1.003, § 5º, do CPC) e foi instruído com os documentos indispensáveis (art. 1.017, do CPC), preenchendo assim os requisitos de admissibilidade. Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, amparado no artigo 1.019, inc. I, do Código de Processo Civil. A apreciação do requerimento de suspensão dos efeitos da decisão agravada encontra respaldo no artigo 995, parágrafo único, da nova legislação processual civil, cujo acolhimento dependerá da análise da existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.
In casu, vejo que o fundamento principal trazido pela recorrente, para suspensão da decisão liminar proferida em favor da autora, é de que o fornecimento do medicamento não se encontra previsto rol da ANS, além de se tratar de medicamento off label, de modo que não haveria obrigatoriedade de seu fornecimento. Em que pesem as alegações da agravante, não se verificam presentes os requisitos aptos à suspensão da tutela antecipada concedida pelo Juízo a quo.
Com efeito, a Constituição Federal eleva a saúde à condição de direito fundamental do ser humano, dispondo, em seu artigo 196, in verbis: "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação." JÁ o artigo 199 do Texto Constitucional preceitua que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, concluindo-se que, embora a proteção à saúde seja dever do Estado, não constitui seu monopólio, podendo tal atividade ser prestada pela iniciativa privada, o que não garante, entretanto, que o particular se desobrigue de prestar o tratamento adequado aos usuários, inclusive quanto à cobertura integral no tratamento de moléstias graves e/ou mais dispendiosos.
Na hipótese dos autos, a parte agravada foi diagnosticada com “GLIOMA INTRAMEDULAR” de alto grau, uma neoplasia agressiva localizada na medula espinhal, que compromete funções neurológicas essenciais e causa sintomas incapacitantes. Além disso, restou destacado que, apesar de já ter sido submetido à cirurgia para a remoção do tumor, a doença continua a evoluir rapidamente, levando à perda progressiva dos movimentos da perna e a dores insuportáveis, que impactam drasticamente sua qualidade de vida, pelo que lhe foi prescrito tratamento medicamentoso imediato com “BEVACIZUMABE 780 mg e IRINOTECANO 240 mg” a cada 15 dias, por quatro ciclos de aplicação.
Extrai-se, ainda, dos autos que a parte ré, ora agravante, negou o fornecimento dos fármacos solicitados em razão destes não constarem no rol da ANS e tratarem-se de medicamentos off label, ou seja, de caráter experimental. Entretanto, não obstante a inexistência de previsão contratual acerca do procedimento pretendido, ainda assim o usuário terá direito a ele se a critério médico ficar comprovada a sua necessidade a fim de prontamente recuperar o quadro geral de saúde do paciente, como se vê no caso em apreço, restando abusiva a ausência de cobertura do medicamento por tratar-se de fármaco off label.
Assim, é de se levar em consideração, que o suposto rol taxativo e limitativo da cobertura dos tratamentos e procedimentos, afigura-se abusivo, posto que os medicamentos indicados pelo médico assistente se mostra imprescindível à manutenção da vida da parte autora. Ademais, não cabe à cooperativa de saúde a decisão sobre qual tipo de procedimento médico é o mais adequado ao usuário, vez que a escolha da melhor técnica a ser adotada pertence ao profissional assistente do paciente.
Oportuno trazer à colação os seguintes julgados: “DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEFERIDO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO INFLIXIMABE (REMICADE). TRATAMENTO DE DERMATOMIOSITE. MEDICAÇÃO QUE INTEGRA O ROL DA ANS. NEGATIVA PAUTADA NA AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT).
USO OFF-LABEL. RESTRIÇÃO INDEVIDA. LAUDO MÉDICO QUE EVIDENCIA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. PRECEDENTES. RECURSO DESPROVIDO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810315-85.2024.8.20.0000, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 19/09/2024, PUBLICADO em 20/09/2024) CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM CARCINOMA ENDOMETRIOIDE DE ENDOMÉTRIO METASTÁTICO (COM PROGRESSÃO DA DOENÇA EM PERITÔNIO E LINFONODO), TENDO ESGOTADO AS POSSIBILIDADES TERAPÊUTICAS, NECESSITANDO-SE, PORTANTO, DA MEDICAÇÃO: JEMPERLI (DOSTARLIMABE 500MG).
DECISÃO
QUE DEFERIU O PEDIDO LIMINAR DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO JEMPERLI (DOSTARLIMABE 500MG). RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. USO OFF LABEL. NEGATIVA INDEVIDA. MEDICAMENTO DEVIDAMENTE REGISTRADO NA ANVISA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DA TERAPÊUTICA CONFORME RECOMENDADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811528-97.2022.8.20.0000, Des.
Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 27/01/2023, PUBLICADO em 27/01/2023) Destaca-se, ainda, que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, por maioria, estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e medicamentos da ANS, nos seguintes termos: “1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Conforme se vê do supracitado precedente, o próprio julgado previu, excepcionalmente, a cobertura de tratamento não constante do Rol da ANS.
Ademais, foi aprovada a nova redação da Lei nº 9.656/98 dada pela Lei nº 14.454/22, de 21 de setembro de 2022, que estabelece, em seu art. 10, §13, na hipótese de tratamento ou procedimento não elencado no rol da ANS, a obrigatoriedade da cobertura pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Em 2020, a CONITEC publicou as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas para o Tumor Cerebral em Adultos. Nesta diretriz é mencionado o uso do bevacizumabe no tratamento do glioma de alto grau após recidiva com o seguinte texto: “O tratamento sistêmico do glioma de alto grau recorrente pode ser realizado com nitrosureia (carmustina ou temozolomida-TMZ), inclusive reexposição a TMZ em dose protraída (50mg/m2) ou mesmo combinações de bevacizumabe, com quimioterapia (lomustina e irinotecano)”.
O mesmo órgão, em 2022, publicou documento elaborado com a finalidade de identificar tecnologias emergentes para a indicação de tratamento de primeira linha de pacientes com câncer colorretal metastático, destacando, na oportunidade, que “Os resultados dos ensaios clínicos incluídos na revisão sistemática realizada pelo INCA indicaram que a utilização de bevacizumabe associado a FOLFIRI (5-fluorouracil, leucovorin e irinotecano) aumentou a sobrevida global em cerca de cinco meses e a sobrevida livre de progressão em aproximadamente quatro meses”.
Não bastasse, importa, ainda, destacar que o Superior Tribunal fixou entendimento acerca do caráter abusivo da operadora de plano de saúde que nega cobertura para tratamento por meio de fármaco off label (experimental) que detenha registro na ANVISA, como adiante se vê: “EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO EXPERIMENTAL - USO OFF-LABEL.
ABUSIVIDADE.
ACÓRDÃO
RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. O acórdão recorrido está em sintonia com o entendimento firmado por este Superior Tribunal de Justiça segundo o qual é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental.
2. Aplicação do entendimento acima descrito às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.
3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp n. 1.653.706/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 26/10/2020) “EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)" (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel.
Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019).
2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).
3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.
4. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp n. 1.536.948/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe de 28/5/2020) Por tudo isso, não vislumbro, neste instante, a defendida probabilidade do direito da agravante. Com tais considerações, INDEFIRO o pedido de suspensividade, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível.
Intime-se o Agravado para, querendo, dentro do prazo legal, contrarrazoar o recurso, facultando-lhe juntar cópia dos documentos que entender convenientes, nos termos do art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil. Após tal diligência, voltem conclusos.
Publique-se. Natal, 27 de março de 2025. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator
