PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Ibanez Monteiro na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra. Érika de Paiva 0805508-85.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado(s): DAVID SOMBRA PEIXOTO AGRAVADO: RAIMUNDO ARAUJO TEIXEIRA Relatora: Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte
DECISÃO
Agravo de instrumento interposto por UNIMED FORTALEZA – SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA., nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por RAIMUNDO ARAÚJO TEXEIRA (processo nº 0814533-57.2025.8.20.5001), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Natal que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência “para determinar que o plano de saúde demandado autorize e custeie, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, 240 (duzentos e quarenta) capsulas de 120mg da medicaçao Lumakras (sotorasibe), conforme prescrição medica de id. 145235153, sob pena de bloqueio do valor necessário a efetivação da tutela, sem prejuízo da instauração de procedimento penal por crime de desobediência”.
Alega que: “a medicação LUMAKRAS (SOTORASIBE), solicitada a Unimed Fortaleza, por ser antineoplásico oral, não possui obrigatoriedade de fornecimento, em razão de não estar elencada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ou em suas Diretrizes de Utilização para cobertura obrigatória e não se adequar as Diretrizes de Utilização previstas no Anexo II da RN nº 465/2021”; “a DUT nº 64, constante do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, não dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura do fármaco Sotorasibe para tratamento de câncer de pulmão”; “ao analisar o relatório medico, acostado nos autos de origem, verifica-se que o Agravado não se enquadra nos requisitos de indicação terapêutica do uso de SOTORASIBE, visto que seu quadro clínico, muito embora, inspire maiores cuidados, não exclui a possibilidade de intervenção medicamentosa com outros fármacos disponíveis, de modo que a prescrição medica carece de circunstanciar o risco imediato e a imprescindibilidade daquela medicação, para fins de cura ou atenuação sintomática”; “prescrição médica não goza de caráter absoluto, assim, não obstante, o CNJ, por ocasião da Jornada de Direito da Saúde, firmou entendimento sobre a necessidade de observância das disposições do contrato, da efetividade, segurança e evidência científica, para concessão de tratamentos pelo Poder Judiciário, tudo visando o aperfeiçoamento e transparência processual, bem como que as prescrições médicas sejam circunstanciadas, não sendo pertinente o deferimento de terapêuticas desnecessárias ao restabelecimento ou manutenção do quadro clínico do paciente”; “a concessão da tutela antecipada, em caráter liminar, em que pese a atenção necessária ao quadro clínico da agravada, ausentes o risco imediato e/ou de sequela irreversível ou de difícil reparação, vez que não foram devidamente circunstanciadas na documentação médica, acostada nos autos de origem, em desrespeito a Resolução CFM nº 2.381/2024 do Conselho Federal de Medicina e dos atos normativos da ANS, portanto, afastados os requisitos da tutela, prontamente, deve ser condicionada a concessão sob a prestação da caução ou outro meio legal, para fins de garantir em Juízo eventual prejuízo suportado pela Operadora”.
Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para afastar a obrigação imposta na decisão agravada. Relatado.
Decido. Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.
Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. A necessidade do tratamento oncológico urgente através do medicamento SOTORASIBE está devidamente comprovada por meio do receituário médico presente no ID 145235155 dos autos de origem. Os laudos de origem médica e laboratorial atestam que o paciente é portador de adenocarcinoma de pulmão metastático para pulmão e necessita do referido medicamento para o tratamento.
O dever de fornecimento de medicamento para tratamento antineoplásico está previsto no art. 12, I, “c” da Lei nº. 9.656/98, segundo o qual: Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I - quando incluir atendimento ambulatorial: [...] c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; O Superior Tribunal de Justiça construiu jurisprudência consolidada a entender abusiva a negativa de cobertura, quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento antineoplásico (uso off-label), desde que registrado na ANVISA, como ocorre no caso.
Cito os precedentes: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA.
1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando o fornecimento do medicamento succinato de ribociclibe (Kisqali), necessário para tratamento oncológico.
2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário
3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais. Precedentes.
4. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.294/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022). CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO "OFF-LABEL" INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA.
DECISÃO
DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DA DOENÇA DO CONSUMIDOR. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE.
DECISÃO
MANTIDA.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso "off-label") (AgInt no AREsp 1.713.784/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/3/2021, DJe 7/4/2021).
2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).
3. No caso concreto, para alterar o entendimento do Tribunal de origem, quanto à ocorrência do dano moral, além do referente à existência de previsão contratual de cobertura para a doença que atingiu o consumidor, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais.
4. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;
3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;
4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).
5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.043.366/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). A situação revela hipótese excepcional de dispensa da caução, conforme disposto no art. 521, II, uma vez que o credor da obrigação demonstra situação de necessidade. O cumprimento que se busca é a satisfação da medida liminar que determinou o custeio de medicação, que, associado à condição hipossuficiente da parte agravada e ao alto custo do medicamento, configuram a necessidade.
Ausente um dos pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo (probabilidade de provimento do recurso), desnecessário resta o exame dos demais requisitos, ante a imprescindibilidade da concomitância desses para o deferimento da medida. À vista do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunicar o inteiro teor desta decisão ao Juiz da 5ª Vara Cível de Natal. Intimar a parte agravada para apresentar manifestação acerca do recurso, no prazo legal.
Conclusos na sequência. Publicar. Natal, 03 de abril de 2025. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora
