Agravo de Instrumento 0805793-78.2025.8.20.0000 Agravante: HAP VIDA Assistência médica Ltda Advogados: Igor Macêdo Facó (OAB/CE 16.470) Agravada: Izabel Thereza Fernandes Pereira Holanda Advogada: Ana Débora Teixeira Revorêdo (OAB/RN 20.480) Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo
DECISÃO
Izabel Thereza Fernandes Pereira Holanda ajuizou ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada nº 0810963-63.2025.8.20.5001 contra a HAP VIDA Assistência médica Ltda. Ao decidir o pleito inicial, a MM. Juíza da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN deferiu a medida de urgência, determinando à ré que, no prazo de 10 (dez) dias, autorizasse e custeasse o exame “Painel Genético para Paraparesia Espática”, conforme relatório médico, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).
Inconformada, a operadora de saúde interpôs agravo de instrumento com os seguintes argumentos (Id 30435707, págs. 01/20): a) “em momento algum dos autos consta qualquer indicação de URGÊNCIA ou EMERGÊNCIA” na realização do exame pleiteado pela parte adversa, inclusive a guia de solicitação acostada pelo autor faz referência à prescrição de procedimento eletivo, logo, “trata-se de um procedimento de acompanhamento e investigativo, não possuindo o condão de tratamento ou de cura”; b) “a negativa de autorização imposta se deu em total consonância com LEI N° 9.656/98 e com o contrato celebrado entre as partes, bem como no mais recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça – STJ”; c) no caso concreto, “o procedimento em comento se encontra relacionado no referido rol de procedimentos da ANS, mas com a ressalva de que o ato deve obedecer às Diretrizes De Utilização estipuladas pela mesma Agência Reguladora Federal”, logo, apesar da cobertura do exame genético requerido estar prevista no item 110 do Anexo II do Rol da ANS, abrangendo inúmeras enfermidades, não há previsão de seu custeio, dentre as hipóteses listadas, para o quadro clínico da autora; d) “não há vedação para a inclusão, no contrato de adesão, de cláusula limitativa, desde que redigida de forma clara e objetiva, o que foi atendido pela Operadora, sendo tal permissivo trazido na própria legislação específica das relações dos planos de saúde (Lei nº. 9656/98), em seu Art. 16, VI”.
Pediu, então, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, seu provimento, cassando-se a decisão questionada. O preparo foi recolhido (Id´s 30435710 - 30435711).
É o relatório.
DECIDO. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço o agravo de instrumento. O objetivo inicial do presente recurso consiste em ver suspensa a decisão de origem que impôs à ré, ora agravante, a obrigação de custear o exame “Painel Genético para Paraparesia Espática” para a agravada, Izabel Thereza Fernandes Pereira Holanda. Para tanto, a recorrente defende, em síntese, que além de não haver urgência ou emergência na realização do procedimento, “o procedimento em comento se encontra relacionado no referido rol de procedimentos da ANS, mas com a ressalva de que o ato deve obedecer às Diretrizes De Utilização estipuladas pela mesma Agência Reguladora Federal”, as quais não prevê o custeio do exame para o quadro clínico da demandante.
Pois bem. Para o deferimento do efeito suspensivo vindicado, é preciso avaliar se a operadora de saúde demonstrou os requisitos previstos no art. 995, parágrafo único, do NCPC, quais sejam: risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e probabilidade de provimento do recurso. À luz do dispositivo acima e em exame dos autos virtuais de origem e recursal, considero, por ora, que a probabilidade do direito vindicado não foi comprovada, pelas razões a seguir delineadas.
A ação de obrigação de fazer foi proposta com amparo em laudos médicos circunstanciados subscritos pela neurologista, Dra. Nathalia Lindsay (CRM 10.524), nas datas de 13.01.25 e 14.02.25. O último documento noticia que a autora se encontra em processo de investigação de um quadro clínico de Paraparesia Espástica e que “necessita de mais exames complementares para fornecer auxílio no diagnóstico e proposta terapêutica adequada, como a realização de Painel Genético para Paraplegias Espásticas Hereditárias” (destaque à parte).
Ainda de acordo com o referido laudo, “este exame deverá ser feito de forma prioritária, pois a demora na realização irá atrasar o início do tratamento da paciente. Além disso, seus sintomas como tremor postural e cinético em membros superiores e desequilíbrio podem ser exacerbados, caso haja falta de terapia adequada” (passagem destacada). Desse modo, se o procedimento foi solicitado de forma prioritária visando fechar o diagnóstico da paciente e iniciar seu tratamento, sob pena de agravamento dos sintomas que lhe acometem, conclui-se que a urgência na realização do painel restou demonstrada pela autora, ao contrário do que afirma a recorrente.
Outro argumento da agravante é o de que o exame pleiteado está previsto no rol da ANS (item 110 do Anexo II), mas não abrange o quadro clínico da autora. A assertiva acima, todavia, apresenta-se frágil eis que, numa análise dos autos de origem, evidencia-se que o procedimento, repita-se, foi solicitado por profissional da saúde, exatamente, buscando auxiliar no diagnóstico (ainda não fechado/conclusivo) e, consequentemente, na proposta terapêutica adequada ao tratamento.
Por sua vez, o item 110 do Anexo II das Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar a que se refere a recorrente em seu arrazoado prevê a cobertura obrigatória do exame em questão quando solicitado por médico assistente, dentre eles, na especialidade de neurologia, requisito observado na solicitação do exame acostada na ação ordinária e subscrita pelo neurologista, Dr.
Rodrigo Alencar e Silva (CRM 6314). Além disso, o referido Anexo II estabelece a necessidade de a análise ser realizada em território nacional, o que também está sendo observado no caso concreto eis que os orçamentos apresentados pela paciente foram colhidos junto ao Centro de Patologia CLínica SC Ltda, ao DNA Center e, também, ao Dr. Paulo Gurgel Laboratório de Análises Clínicas, todos em Natal/RN.
Por fim, a referida norma permite que o exame seja efetuado “na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos sub-itens desta Diretriz de Utilização, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais”, realidade, a princípio, observada nos documentos apresentados junto à ação de origem.
Nesse cenário, deve-se reconhecer que não há prova do fumus boni iuris, sendo desnecessário examinar o periculum in mora, eis que o sobrestamento da decisão questionada depende do preenchimento concomitante de ambos os requisitos. Em casos semelhantes, seguem precedentes assim ementados: Apelação. Ação de reparação de danos materiais. Plano de saúde. Realização do exame Painel Genético NGS para Paraparesias Espásticas Hereditárias.
Recusa abusiva. Irrelevante o detalhe de o exame solicitado não estar inserido no rol de procedimentos da ANS. Súmulas 96 e 102 do TJSP. Sentença de procedência da demanda mantida por seus próprios fundamentos. Recurso da ré desprovido. (TJSP, Apelação Cível 1002692-44.2023.8.26.0229, Relator: PAULO SERGIO MANGERONA; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1); Foro de Hortolândia - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/10/2024; Data de Registro: 14/10/2024) APELAÇÃO CÍVEL.
DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. – PLANO DE SAÚDE. PARAPARESIA ESPÁSTICA HEREDITÁRIA. EQUOTERAPIA E FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. EXAME DE SEQUENCIONAMENTO COMPLETO DO EXOMA. EXAME DE VITAMINAS B1 E B6. RECUSA DE FORNECIMENTO. – RELAÇÃO DE CONSUMO. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.
INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. DEVER DE COBERTURA. (...) RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. O contrato de prestação de serviços de saúde sujeita-se ao CDC o que permite a interpretação favorável ao consumidor aderente das cláusulas limitativas de direito. Tendo em vista a ausência de exclusão expressa e a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, é devido o fornecimento das terapias de equoterapia e pelo método Therasuit, além dos exames necessários para o diagnóstico e tratamento do paciente. (...) (TJPR, Apelação Cível 0010562-40.2016.8.16.0017, Relator: Juiz Substituto Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso, 9ª Câmara Cível, julgado em 02.08.18) Pelos argumentos expostos, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo.
Oficie-se ao juízo de origem sobre o teor desta decisão.
Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal, sendo-lhe facultado juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (CPC/2015, art. 1.019, II). Após, retorne concluso. Intimem-se.
Cumpra-se. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora
