PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0805957-09.2026.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo
L. A. B. Advogado(s): GUILHERME DE MELO MEDEIROS QUEIROZ Ementa: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUMPRIMENTO DE
SENTENÇA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AOS VALORES CONTRATUAIS. PENHORA ON-LINE. CAUÇÃO. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão proferida em cumprimento de sentença que manteve a execução para custeio de tratamento multidisciplinar de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) fora da rede credenciada, homologou cálculos, determinou penhora on-line para satisfação da obrigação de pagar, liberou valores para tratamento já realizado e condicionou futuros bloqueios à apresentação de orçamento atualizado, rejeitando, ainda, a exigência de caução e a alegação de litigância de má-fé.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ 4 questões em discussão: (i) definir se é legítima a manutenção do custeio de tratamento multidisciplinar de menor com TEA fora da rede credenciada diante da alegação de disponibilidade de atendimento pela operadora; (ii) estabelecer se o reembolso das despesas pode ser limitado aos valores contratuais praticados pela operadora; (iii) determinar se são adequados os atos executivos de homologação dos cálculos, penhora on-line e liberação escalonada de valores sem exigência de caução; e (iv) definir se a interposição do recurso caracteriza litigância de má-fé.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, o que reforça o controle da legalidade das cláusulas contratuais e da prestação assistencial.
4. O direito à saúde tem natureza fundamental e reclama tutela reforçada quando o beneficiário é menor com necessidades especiais, impondo atuação jurisdicional para assegurar a efetividade da prestação de saúde diante de negativa ou insuficiência administrativa.
5. A limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a paciente com TEA é abusiva, conforme entendimento consolidado no Tema Repetitivo 1.295 do Superior Tribunal de Justiça.
6. O custeio de tratamento fora da rede credenciada admite-se em caráter excepcional quando demonstrada a impossibilidade, insuficiência ou inadequação técnica da rede disponibilizada pela operadora.
7. A mera apresentação de agendamentos ou comunicações unilaterais não comprova, por si só, a adequação e a continuidade do tratamento às necessidades específicas do beneficiário, razão pela qual não afasta a obrigação de custeio externo.
8. O reembolso de despesas realizadas fora da rede, em hipóteses excepcionais, pode ser limitado aos preços e tabelas contratados com o plano de saúde, ressalvada a possibilidade de reembolso integral quando a operadora incorre em inexecução contratual causadora de danos materiais ao beneficiário.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
9. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar de menor com TEA fora da rede credenciada quando a rede disponibilizada se mostra insuficiente ou inadequada às necessidades específicas do beneficiário.
2. O reembolso de despesas com tratamento fora da rede, em hipóteses excepcionais, pode ser limitado aos valores contratuais praticados pela operadora, ressalvada a hipótese de inexecução contratual apta a justificar reembolso integral.
3. A penhora on-line e a liberação escalonada de valores, condicionada a orçamento atualizado, constituem medidas executivas adequadas para assegurar a continuidade do tratamento de saúde.
4. A urgência do tratamento e a natureza alimentar da verba afastam, no caso, a exigência de caução.
5. A discussão recursal de controvérsia jurídica relevante, sem prova de intuito protelatório manifesto, não caracteriza litigância de má-fé. ______________ Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1.295; STJ, REsp nº 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 21.03.2023, DJe 23.03.2023.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a Quarta Turma da Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e julgar desprovido o recurso, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto pela Hapvida Assistência Médica S.A contra decisão proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos do cumprimento de sentença nº 0833401-25.2021.8.20.5001, em que se discute o custeio de tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
A decisão agravada homologou a prestação de contas e os cálculos apresentados pela parte exequente, determinou penhora on-line via SISBAJUD, com reiteração por trinta dias, até o montante de R$ 114.264,81 (cento e quatorze mil, duzentos e sessenta e quatro reais e oitenta e um centavos), e, no tocante à obrigação de fazer, manteve o bloqueio da quantia de R$ 97.440,00 (noventa e sete mil, quatrocentos e quarenta reais), liberando parcialmente valores em favor da prestadora do serviço, inclusive a quantia de R$ 16.240,00 (dezesseis mil, duzentos e quarenta reais), correspondente ao tratamento realizado no mês de dezembro de 2025, além de condicionar a apreciação de pedido de liberação futura e eventual novo bloqueio à apresentação de orçamento atualizado para o ano de 2026.
Em suas razões recursais, a agravante sustenta que a decisão deve ser reformada por ter admitido a continuidade de atos executivos para custeio de tratamento particular, como se houvesse inadimplemento da obrigação de fazer. Argumenta que o ponto central da controvérsia não teria sido adequadamente enfrentado pelo juízo de origem, uma vez que a operadora teria demonstrado que o tratamento vem sendo regularmente disponibilizado na rede credenciada, com realização de agendamentos e comunicação aos responsáveis do agravado, não sendo juridicamente legítima a transferência automática do custo para prestador particular por mera opção unilateral da parte adversa.
Destaca a agravante que os atendimentos multidisciplinares seguem sendo ofertados por meio da rede própria e credenciada, inexistindo recusa de cobertura, tendo sido promovidos os agendamentos necessários nas clínicas credenciadas, com ciência dos responsáveis, inclusive por telegrama e por tentativa de contato via aplicativo de mensagens. Assevera que a decisão recorrida, ao afirmar que o indeferimento de efeito suspensivo em agravo anterior afastaria qualquer óbice à continuidade dos atos executivos, teria substituído a análise concreta do efetivo cumprimento da obrigação por fundamento meramente processual.
Defende que a tutela jurisdicional deve assegurar ao agravado o tratamento prescrito, mas não lhe conferiria, de forma irrestrita, o direito de eleger prestador particular às expensas da operadora quando há rede credenciada apta e disponível, sendo o custeio fora da rede medida excepcional, admissível apenas quando demonstrada a impossibilidade, insuficiência ou inadequação concreta da rede disponibilizada.
Como fundamento jurídico, invoca a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, argumentando que, até meados de maio de 2022, a regulamentação exigia apenas a disponibilização de profissional apto ao tratamento do CID apresentado pelo beneficiário, sem obrigatoriedade de fornecimento de método ou técnica específica. Explica que a aptidão da rede se verifica pela capacidade técnica do profissional em executar o procedimento coberto, e não pela adesão irrestrita a determinado método terapêutico.
Alega, ainda, que a decisão agravada teria criado obrigação não prevista em lei, no contrato ou na regulação da ANS, ao confundir autorização do procedimento com aceitação irrestrita das condições impostas pela parte beneficiária. Invoca a Lei nº 9.656/98, especialmente os artigos 17-A e 35-F, para defender que a assistência deve ser prestada na rede contratada, credenciada ou referenciada, nos termos do contrato firmado entre operadora e beneficiário.
Cita precedente jurisprudencial no sentido da impossibilidade de impor à operadora o custeio de profissional de livre escolha do segurado quando existente profissional credenciado apto à realização do procedimento, bem como menciona o Enunciado nº 100 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ, segundo o qual as decisões judiciais que determinem cobertura de procedimentos em saúde devem ser cumpridas preferencialmente no âmbito da rede prestadora da operadora, salvo demonstração da inexistência de especialista credenciado.
Expõe, por fim, que impor o custeio de profissionais não credenciados comprometeria a própria lógica econômico-contratual dos planos de saúde, sendo admissível reembolso apenas nas hipóteses legais excepcionais, como urgência ou emergência e impossibilidade de utilização da rede própria. Apresenta também pedido subsidiário para que, caso não seja afastado o custeio excepcional fora da rede, ele seja expressamente limitado aos valores contratuais praticados pela operadora, à luz da Lei nº 9.656/98.
Requer, ainda, a necessidade de condicionamento da liberação de valores à prestação de caução, sob o argumento de que a decisão agravada violaria os princípios da proporcionalidade, da menor onerosidade da execução e da vedação à irreversibilidade dos efeitos da tutela, sobretudo por dispensar contracautela mesmo em cumprimento provisório de decisão ainda passível de reversão. Invoca os artigos 300, §§ 1º, 2º e 3º, do Código de Processo Civil, defendendo que, diante do perigo de irreversibilidade, a caução seria medida adequada e necessária.
Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, para obstar a liberação dos valores bloqueados e suspender os efeitos da decisão recorrida, e, no mérito, o provimento do agravo de instrumento, para que seja reconhecido o cumprimento da obrigação de fazer, afastado o custeio de tratamento particular fora da rede credenciada e, subsidiariamente, limitada eventual obrigação aos valores contratuais da operadora ou condicionada a liberação de valores à prestação de caução.
Devidamente intimado, o agravado apresentou contrarrazões, em ID 37606315, nas quais sustenta, inicialmente, que a nova insurgência recursal possui caráter manifestamente protelatório, afirmando que a agravante teria embaralhado os capítulos da decisão agravada para dificultar o regular prosseguimento do cumprimento de sentença e retardar a efetivação da tutela jurisdicional já reconhecida. Argumenta que não se trata de dúvida legítima sobre o teor da decisão, mas de estratégia recursal abusiva para criar confusão artificial entre verbas de natureza diversa.
Destaca que a decisão combatida possui dois capítulos distintos. Afirma que, no capítulo referente à obrigação de pagar, o juízo de origem homologou o valor executado diante da ausência de pagamento voluntário e da inexistência de impugnação específica e tempestiva, determinando a penhora on-line do montante de R$ 114.264,81, composto pela condenação executada e consectários legais da fase executiva.
JÁ no capítulo atinente à obrigação de fazer, o magistrado apenas determinou a liberação do valor referente ao tratamento do mês de dezembro de 2025 e condicionou a apreciação de novo bloqueio à apresentação de orçamento atualizado para o ano de 2026. Registra que a agravante construiu sua narrativa como se o bloqueio ora impugnado dissesse respeito ao tratamento do agravado, o que não corresponderia ao teor da decisão.
Acrescenta que essa distinção já teria sido expressamente esclarecida nos autos originários, inclusive com indicação da destinação dos valores, da parcela pertencente à exequente, da verba honorária e dos dados bancários para expedição dos respectivos alvarás. Conclui, pugnando pelo não conhecimento do agravo, total ou parcialmente, por ausência de impugnação específica e por violação ao princípio da dialeticidade recursal, ao argumento de que a agravante não teria enfrentado adequadamente os fundamentos efetivamente adotados pelo juízo de origem, especialmente a distinção entre os capítulos da obrigação de pagar e da obrigação de fazer, bem como o fato de que a decisão recorrida condicionou novos bloqueios à atualização do orçamento para 2026.
No mérito, defende o integral desprovimento do recurso e requer a condenação da agravante por litigância de má-fé, nos termos dos artigos 79, 80 e 81 do Código de Processo Civil. Instado a se manifestar, o Ministério Público, através da 7ª Procuradoria de Justiça, em seu parecer de ID 37816172, manifestou-se pelo desprovimento do recurso, enfatizando a natureza fundamental do direito à saúde e a necessidade de assegurar a continuidade do tratamento multidisciplinar do menor, ressaltando que a operadora de plano de saúde deve garantir o acesso efetivo às terapias prescritas, especialmente diante da vulnerabilidade do beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, e que a alegação de rede credenciada apta deve ser robustamente comprovada para afastar a necessidade de custeio externo.
É o relatório.
VOTO
Presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do agravo de instrumento. A controvérsia recursal cinge-se à análise da legalidade da decisão que manteve a execução para custeio de tratamento multidisciplinar de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) fora da rede credenciada, bem como à pertinência da limitação de valores e da exigência de caução. A questão central envolve a efetividade do direito à saúde do beneficiário, em face das obrigações contratuais e regulatórias da operadora de plano de saúde, demandando uma análise cuidadosa dos precedentes e da legislação aplicável.
É cediço que a relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor. O direito à saúde, por sua vez, é um direito fundamental, cuja proteção se impõe, especialmente quando se trata de menor com necessidades especiais. A judicialização do direito à saúde, conforme lição doutrinária, busca equilibrar a efetividade do direito fundamental com a sustentabilidade das políticas públicas, sendo que, em casos de omissão ou negativa administrativa, o Judiciário atua para garantir o cumprimento da prestação de saúde.
O Superior Tribunal de Justiça, consolidou o entendimento, através do tema repetitivo nº. 1.295, no sentido de que “É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar - psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional - prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista – TEA.” No que tange à alegação da agravante de que o tratamento estaria disponível na rede credenciada, a questão da cobertura fora da rede é excepcional, mas admissível quando demonstrada a impossibilidade, insuficiência ou inadequação da rede disponibilizada.
Nestes termos, a Corte Superior possui entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.” (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) Assim, embora a rede credenciada seja a regra, a sua insuficiência ou inadequação técnica justifica o custeio externo, com a ressalva de que o reembolso deve ser limitado aos valores contratuais, o reembolso integral é possível nas situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário.
Logo, a mera apresentação de agendamentos ou comunicações unilaterais, sem a comprovação efetiva da adequação e continuidade do tratamento às necessidades específicas do beneficiário, não se mostra suficiente para afastar a obrigação de custeio externo. Quanto aos atos executivos, a penhora on-line, realizada pelo sistema Sisbajud, é um meio eficaz de constrição patrimonial na execução civil, visando garantir a satisfação do crédito exequendo, conforme lição doutrinária.
A execução de obrigações de fazer, como o custeio de tratamento de saúde, pode se dar por meios de coerção, como a multa diária, ou pela execução específica, permitindo que terceiro realize o ato às custas do devedor. A decisão agravada, ao homologar os cálculos e determinar a penhora para a obrigação de pagar, e ao liberar valores para o tratamento já realizado, condicionando futuros bloqueios à atualização orçamentária, agiu com prudência e em conformidade com a necessidade de garantir a efetividade da tutela jurisdicional.
No que concerne ao pedido subsidiário de caução, em se tratando de cumprimento de sentença que visa garantir um direito fundamental à saúde, a exigência de contracautela deve ser analisada com cuidado. Desta feita, entendo que a natureza alimentar da verba e a urgência do tratamento de um menor com TEA mitigam a necessidade de caução, especialmente quando a decisão de origem já se mostra escalonada e controlada, como no presente caso, em que a liberação de valores futuros está condicionada à apresentação de orçamento atualizado.
O risco de dano grave ao beneficiário, pela interrupção ou descontinuidade do tratamento, supera o risco de irreversibilidade para a operadora, que tem meios de reaver valores em caso de eventual reforma da decisão. Por fim, a alegação de litigância de má-fé por parte do agravado não se sustenta, pois a interposição de recurso para discutir questões jurídicas complexas, como a adequação da rede credenciada e os limites do custeio, mesmo que não acolhidas, não configura, por si só, má-fé, salvo se demonstrada intenção protelatória manifesta e injustificada, o que não se verifica nos autos.
Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento e desprovimento do agravo de instrumento. É como voto. Natal/RN, 11 de Maio de 2026.
