PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Amílcar Maia na Terceira Câmara Cível Agravo de Instrumento n.º 0805965-20.2025.8.20.0000 Origem: 10ª Vara Cível da Comarca de Natal-RN Agravante: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado: Dr. David Azulay (OAB/RJ 176.637) Agravado: MARLINDO CALAFANGE FAGUNDES NETO Advogado: Dr. Vinicius Luis Favero Demeda (OAB/RN 5.815) Relator: Desembargador Amílcar Maia
DECISÃO: Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal-RN, nos autos da ação ordinária registrada sob n.º 0814336-05.2025.8.20.5001, ajuizada por MARLINDO CALAFANGE FAGUNDES NETO, ora Agravado. A decisão recorrida possui o seguinte teor: “(...).
Ante o exposto, com fundamento no art. 300 do CPC, DEFIRO OS EFEITOS DA TUTELA PRETENDIDA, para determinar que a ré, AMIL – Assistência Médica Internacional S/A, forneça, no prazo de 05 (cinco) dias, a contar da ciência desta decisão, o medicamento Spravato, a ser administrado nos termos da prescrição médica de ID 145166153, pelo período de 06 (seis) meses. Fica desde já consignada a possibilidade de bloqueio dos valores correspondentes, a incidir na hipótese de descumprimento das obrigações ora fixadas, sem prejuízo de outras medidas coercitivas que se fizerem necessárias e fixação de multa.
Cessados os 6 meses de tratamento prescrito, caso persista a necessidade de manutenção do tratamento, nova tutela poderá ser deferida mediante demonstração do preenchimento dos requisitos para sua concessão. Advirta-se a autora desde já que, havendo alegação de descumprimento da decisão liminar, a parte deve promover a execução da tutela de urgência em autos apartados, extraindo as peças necessárias e seguindo as normas do cumprimento provisório de sentença (art. 297, parágrafo único, CPC).
Justiça gratuita deferida ao ID 145199459. Remetam-se os autos ao Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania, para aprazamento de audiência de conciliação, nos termos do artigo 334 do CPC. (...). P.I. Natal/RN, data e hora do sistema. (...)”. Nas suas razões recursais, a Agravante alegou, em resumo, que: a) o recurso objetiva a reforma da decisão liminar que determinou à operadora de saúde o fornecimento do medicamento SPRAVATO (cloridrato de escetamina), prescrito para tratamento de depressão grave com ideação suicida; b) a decisão agravada, proferida em sede de tutela de urgência, determinou a concessão do medicamento no prazo de cinco dias, sem o estabelecimento do contraditório necessário.
Em suas palavras: "o juízo a quo decidiu por acolher liminarmente o pedido de Obrigação de Fazer para concessão do medicamento [...] pelo período de seis meses", conforme prescrição médica anexada aos autos originários; c) a prescrição médica não possui força soberana e automática, sendo exigida, pela legislação vigente (Lei nº 9.656/98, art. 10, §13, II), a aprovação do medicamento pela CONITEC ou por entidade de renome internacional, com uso comprovado em seus respectivos países.
Sustenta ainda que a decisão judicial não considerou pareceres técnicos atualizados que desaconselham o uso isolado do SPRAVATO e apontam para sua limitação quanto à efetividade na prevenção da ideação suicida; d) não foi demonstrada urgência no laudo médico que embasou a concessão liminar, além da inadequação do uso do medicamento em ambiente domiciliar, conforme a própria bula técnica e protocolo de administração do fármaco, que exige supervisão em ambiente ambulatorial.
Afirma que há contradições entre a narrativa da parte autora e a realidade técnica do medicamento, que possui caráter experimental no Brasil, estando fora do rol da ANS e das diretrizes do Ministério da Saúde; e) o fornecimento do SPRAVATO pode gerar prejuízos financeiros severos à operadora de saúde, colocando em risco o equilíbrio atuarial do plano, considerando o custo elevado e a inexistência de cobertura obrigatória.
A Agravante reforça que o contrato firmado com o agravado exclui expressamente procedimentos não previstos no rol da ANS, sendo a negativa, portanto, legítima e compatível com a regulamentação vigente; f) no tocante à multa fixada para o caso de descumprimento da decisão, a Agravante entende que o valor imposto carece de razoabilidade e proporcionalidade, sendo imprescindível sua exclusão ou, ao menos, a redução para evitar dano patrimonial injustificado.
Argumenta que a fixação de prazo exíguo (cinco dias) para cumprimento da obrigação compromete a operacionalização do fornecimento e expõe a operadora a riscos de execução indevida da multa. Ao final, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o seu provimento, com a reforma da decisão agravada, nos termos da fundamentação recursal. Juntou documentos. No despacho de ID n.º 30512622, constatada a irregularidade da comprovação do recolhimento do preparo recursal no momento da interposição do agravo de instrumento, determinei a intimação da parte Agravante para comprovar o recolhimento em dobro do valor do preparo, sob pena de deserção.
A parte Recorrente comprovou o recolhimento determinado. Os autos foram conclusos em 14/05/2025.
É o relatório. Enxergando a princípio preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O presente agravo de instrumento objetiva a reforma da decisão de ID n.º 145830752 (autos originários, PJe de 1º Grau), que deferiu pedido de tutela de urgência, determinando que o plano de saúde Réu/Agravante forneça, no prazo de 05 (cinco) dias, a contar da ciência da decisão, o medicamento Spravato, a ser administrado nos termos da prescrição médica colacionada aos autos, pelo período de 06 (seis) meses.
O referido decisum ressaltou, ainda, a possibilidade de bloqueio dos valores correspondentes, a incidir na hipótese de descumprimento das obrigações ora fixadas, sem prejuízo de outras medidas coercitivas que se fizerem necessárias e fixação de multa; além de estabelecer, que, cessados os 6 meses de tratamento prescrito, caso persista a necessidade de manutenção do tratamento, nova tutela poderá ser deferida mediante demonstração do preenchimento dos requisitos para sua concessão.
Ao proferir a decisão guerreada, o magistrado de primeiro grau expôs a seguinte fundamentação: “(...). A tutela provisória é a prestação jurisdicional diferenciada, emitida em cognição superficial e caráter provisório, que satisfaz antecipadamente ou assegura e protege uma ou mais pretensões formuladas, em situação de urgência ou nos casos de evidência. Em casos de urgência, dispõe o art. 300 do Código de Processo Civil que esta será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Aplicando-se as balizas legais ao caso sob apreciação tem-se que, quanto às obrigações liminarmente requeridas, além de o requisito de urgência ser inerente à natureza da demanda – a qual trata de direito à saúde, e sobretudo considerando-se que a autora se encontra acometida por transtorno mental (CID F33), atestados os riscos nos IDs 145166154 e 145166153–, se afirma a probabilidade do direito. Com efeito, compete ao profissional de saúde a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo; sendo possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas (AgInt no AREsp 1953880, AgInt no AREsp 1924658 e AgInt no REsp 1940270).
Nesse sentido: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA.
DECISÃO
MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. […]
2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.
3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA. NEOPLASIA MALIGNA PANCREÁTICA COM METÁSTASE HEPÁTICA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.
USO OFF-LABEL. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO.
1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".
2. No presente caso, no entanto, o procedimento de Ablação por Radiofrequência, indicado para o tratamento da neoplasia maligna de pâncreas com metástase hepática da beneficiária, é previsto no rol da ANS para o tratamento de câncer hepático, tendo a recusa do plano de saúde se baseado no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização.
3. Nesse contexto, mostra-se devido o custeio do procedimento pelo Plano de Saúde para o tratamento da beneficiária, conforme prescrição médica, encontrando-se justificada devido à gravidade da doença. Acórdão recorrido de acordo com a jurisprudência desta Corte (incidência da Súmula 83/STJ).
4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1940270 SP 2021/0160815-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 12/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/06/2023) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISPRUDENCIAL.
NÃO OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO VERIFICAÇÃO. MAGISTRADO. DESTINATÁRIO DA PROVA. REVISÃO. PRETENSÃO RECURSAL QUE ENVOLVE O REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. USO OFF LABEL. POSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. […]
4. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label).
5. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1924658 SP 2021/0216338-4, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022) Nesta senda, não se amolda ao caso do paciente a justificativa da negativa de cobertura; eis que cabe ao médico decidir sobre o tratamento a ele adequado. Agregue-se ao fato em questão a circunstância de que o tratamento será fornecido em ambiente hospitalar, haja vista a natureza da medicação, não estando, portanto, abrangido nas exceções de fornecimento do art. 10, VI, da lei 9.656/98.
Preenchidos os requisitos, acolho a pretensão autoral ora requerida. (...).” Pois bem. É cediço que ao relator do recurso de agravo é conferida a faculdade de lhe atribuir efeito suspensivo ou conceder-lhe efeito ativo, antecipando a própria tutela recursal (CPC, art. 1.019, I). Neste exame sumário, entendo que o rogo recursal não deve ser atendido, eis que ausente o requisito da probabilidade de êxito do recurso.
Com efeito, verifico que a decisão agravada aparentemente decidiu com acerto, pois presentes os requisitos previstos no artigo 300, do CPC. O perigo na demora é patente e decorre do próprio quadro de saúde vivenciado pelo Agravado, havendo elementos a demonstrar a necessidade urgente do medicamento vindicado. A probabilidade do direito invocado na exordial da lide originária pela parte Recorrida também restou demonstrada, inclusive pelo fato de que, aparentemente, não se trata de medicamento de uso domiciliar, uma vez que a prescrição médica é clara ao solicitar a aplicação do fármaco em regime hospitalar/hospital-dia (Id n.º 145166153, dos autos originários, PJe de 1º Grau).
Registro que a jurisprudência desta Egrégia Corte de Justiça, vem reconhecendo a obrigatoriedade do fornecimento do medicamento em questão, por parte das operadoras de saúde, em situações de transtornos depressivos graves (com ideação suicida), em que as outras alternativas terapêuticas restaram infrutíferas, como bem retratado no laudo médico colacionado na exordial do feito originário, de forma a mitigar o caráter taxativo do rol da ANS.
Nesse sentido, destaco recente julgado oriundo da Terceira Câmara desta Egrégia Corte de Justiça:
EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ACOMETIDO DE TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO GRAVE. DEPRESSÃO COM RISCO DE SUICÍDIO. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA
SENTENÇA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear medicamento prescrito por médico assistente para tratamento de depressão resistente com risco suicida, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Definir se é legítima a negativa de cobertura de medicamento indicado para tratamento em hospital-dia, com base na ausência de previsão contratual e no rol da ANS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A recusa da operadora de saúde em autorizar o fornecimento do medicamento Spravato (Cloridrato de Escetamina), prescrito por profissional médico para administração em regime de hospital-dia, revela-se abusiva e incompatível com a finalidade do contrato.
4. Embora não se aplique o Código de Defesa do Consumidor à espécie (Súmula 608/STJ), os princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos autorizam a revisão de cláusulas que contrariem a finalidade essencial do ajuste.
5. O rol da ANS possui caráter taxativo mitigado, sendo possível a cobertura de tratamento não previsto quando inexistente alternativa terapêutica eficaz, como reconhecido pelo STJ (EREsp 1.886.929 e 1.889.704).
6. No caso concreto, comprovada a indicação médica fundamentada, a urgência do quadro clínico e a regularidade do medicamento perante a ANVISA, impõe-se a manutenção da condenação.
7. Configurado o abalo moral decorrente da negativa indevida de cobertura, mostra-se adequada a fixação de indenização por danos morais, em valor proporcional às circunstâncias do caso.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Negado provimento ao recurso, com majoração dos honorários sucumbenciais para 12% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por profissional de saúde, ainda que não previsto no rol da ANS, quando indicado como essencial ao tratamento de moléstia coberta pelo plano, com respaldo técnico e regularidade sanitária, sendo devida a reparação por danos morais”.
Dispositivos legais citados: Constituição Federal, arts. 6º, 196 e 197; Código Civil, arts. 421 e 422; Código de Processo Civil, arts. 85, §11, e 932, V, “b”; Lei nº 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP; TJRN, Apelação Cível 0876947-96.2022.8.20.5001; TJRN, Apelação Cível 0855258-59.2023.8.20.5001. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0833804-86.2024.8.20.5001, Des. AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 09/05/2025, PUBLICADO em 12/05/2025).
No que tange à alegação recursal de que faltaria razoabilidade no prazo fixado para o cumprimento da decisão agravada, não vislumbro que o lapso temporal de cinco dias seja exíguo, sobretudo diante da gravidade do quadro vivenciado pela parte Autora, ora Agravada, cujos efeitos decorrentes do transtorno depressivo grave (com ideação suicida), põe em risco a própria manutenção de sua vida. Em relação à multa pelo descumprimento, verifica-se que o Juízo a quo estabeleceu a possibilidade de constrição de valores para fazer cumprir a obrigação de fazer (resultado prático equivalente), bem como possível futura aplicação de astreinte, não havendo, no momento, como se discutir a temática relativa ao valor ou montante da multa cominatória, restando despicienda tal argumentação recursal.
A par dessas premissas, entendo que a decisão recorrida deve ser mantida, pelo menos até o julgamento do mérito do agravo de instrumento, momento em que as teses recursais serão objeto de nova análise.
Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso.
Intime-se a agravada para, querendo, responder aos termos deste recurso no prazo de 15 (quinze) dias úteis (CPC/2015, art. 1.019, II). Em seguida, abra-se vista dos autos à Procuradoria Geral de Justiça para que esta, entendendo pertinente, emita parecer no prazo de 15 (quinze) dias úteis (CPC, art. 1.019, III).
Publique-se.
Cumpra-se. Natal/RN, data registrada no sistema. Desembargador AMÍLCAR MAIA Relator
