PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO GRANDE DO NORTE GABINETE DA DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO 0806426-89.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: D.
L. L. D.
L. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS AGRAVADO: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo
DECISÃO
Agravo de Instrumento interposto por D.
L. L. D. L., menor impúbere, representado por sua genitora J.
L. DA C., contra a decisão interlocutória proferida pelo juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, no ID nº 30634624, pág. 109, que deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência, determinando à operadora de plano de saúde HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. o custeio parcial de tratamento multidisciplinar em favor do agravante, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA: CID-10 F84.0), excluindo da cobertura as sessões de psicopedagogia, psicomotricidade, equoterapia e musicoterapia, bem como limitando o reembolso das terapias não credenciadas à tabela da operadora.
Em suas razões recursais, a parte agravante sustenta: (i) a obrigatoriedade da cobertura de sessões de psicopedagogia, por tratar-se de profissional da saúde com atuação voltada ao desenvolvimento cognitivo de crianças com deficiência; (ii) a obrigatoriedade da cobertura de psicomotricidade, técnica reconhecida como parte integrante da atuação do terapeuta ocupacional, conforme Resolução COFFITO nº 545/2021; (iii) a necessidade de cobertura da musicoterapia, método terapêutico reconhecido pelo STJ em precedentes que tratam do tratamento multidisciplinar para autistas; (iv) a legitimidade da equoterapia, igualmente reconhecida em precedentes do STJ e pelo COFFITO como método de reabilitação multiprofissional; e (v) a ilegitimidade da limitação de reembolso à tabela da operadora em casos nos quais inexiste profissional credenciado, nos termos da RN nº 566/ANS.
Por fim, requer o deferimento da tutela recursal para determinar que a agravada promova o custeio integral do tratamento prescrito, incluindo a psicomotricidade 2X na semana, psicopedagogia 2X na semana, equoterapia 2X na semana e musicoterapia 2X na semana.
É o relatório.
Decido. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento. A permissibilidade de concessão do efeito ativo/suspensivo ao agravo de instrumento decorre atualmente dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do Código de Processo Civil, sendo o seu deferimento condicionado à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, e ainda da relevante fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
É certo que, para a concessão da tutela antecipatória recursal deve o magistrado se convencer da plausibilidade das alegações do recorrente, ou seja, o julgador deve, desde logo, incutir-se em juízo de valor positivo acerca da probabilidade de êxito do recurso. A questão trazida ao debate enseja a análise da decisão proferida na primeira instância que indeferiu o tratamento com equoterapia, musicoterapia, psicomotricidade e psicopedagogia e limitou o reembolso a tabela do plano.
Com efeito, de acordo com a prescrição médica colacionada aos autos (Id 30634624, pág. 63), o paciente, ora agravante, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID-10 F84), havendo necessidade se submeter aos tratamentos, que foram deferidos parcialmente pelo julgador monocrático. Ora, o Transtorno do Espectro Autista é um distúrbio do desenvolvimento cerebral, de causa multifatorial e só as terapias com estimulação adequadas, de início imediato e intensivo podem mudar favoravelmente, inclusive, o prognóstico de manias.
A importância do tratamento precoce para obtenção dos melhores resultados clínicos é inquestionável, no entanto, a jurisprudência pátria é bastante controversa sobre a responsabilidade da cobertura assistencial pelos planos de saúde para esse tipo de tratamento de musicoterapia e equoterapia. Ocorre que a Resolução Normativa nº 539 da ANS, de 23 de junho de 2022, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, regulamentou a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e outros transtornos do desenvolvimento.
Ademais, com supracitada Resolução, a partir de 01 de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, incorporando assim a terapia ABA ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras.
Assim, demonstrada a imprescindibilidade e a eficácia do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA para pacientes com transtorno do espectro autista (TEA) e restando incontroverso que a parte autora é portadora do referido espectro e necessita de tratamento multidisciplinar, conforme recomendação médica, a fim de facilitar a sua comunicação e desenvolvimento, possibilitando uma melhor interação social e capacidade de aprendizagem, o que evidencia a obrigação de cobertura do plano de saúde, em fornecer o método terapêutico mais adequado ao usuário, sendo devido, portanto, a inclusão da psicopedagogia 2X na semana e da psicomotricidade 2X na semana.
No que tange à musicoterapia e a equoterapia, por ser serviço estranho à área médica, encontra-se dissociado da saúde suplementar, portanto não há como ser coberto por plano de saúde. A propósito, este Tribunal tem afastado a obrigação da cobertura do plano de saúde para a prática da musicoterapia e de equoterapia nos casos de TEA, conforme se pode observar dos julgados abaixo colacionados:
EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. MEDIDA LIMINAR DEFERIDA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM DIAGNOSTICADO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. MÉTODO ABA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA CONTRATUAL. TESE AFASTADA. INCIDÊNCIA DA LEI N.º 9.656/98 E DAS REGRAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
DIREITO À SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ E DO TJRN. PROCEDIMENTO DE EDUCADOR FÍSICO, ASSISTENTE TERAPÊUTICO E MUSICOTERAPIA ESTRANHOS A ÁREA DA SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE DE OBRIGAR FORNECIMENTO PELO PLANO. PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO. REFORMA DA
DECISÃO
NESSE PONTO. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801710-87.2023.8.20.0000, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 31/05/2023, PUBLICADO em 01/06/2023)
EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
SENTENÇA
DE IMPROCEDÊNCIA. ALEGAÇÃO DE NULIDADE DA
SENTENÇA
POR CERCEAMENTO DE DEFESA. JULGAMENTO ANTECIPADO. POSSIBILIDADE. PROVAS CARREADAS AOS AUTOS QUE SÃO SUFICIENTES PARA A FORMAÇÃO DO CONVENCIMENTO DO MAGISTRADO. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRATAMENTO DE SAÚDE DE MENOR. PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE A CONDIÇÃO DO PACIENTE.
TAXATIVIDADE DO ROL EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP. INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, 22.6.2022. AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TEA. NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. DEVER DE INDENIZAR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
COBERTURA DENTRO DO AMBIENTE CLÍNICO. POSSIBILIDADE. ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR QUE EXTRAPOLA A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO. OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO. MUSICOTERAPIA. RECUSA DEVIDA. AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO. OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0822350-80.2022.8.20.5001, Des.
Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 03/05/2023, PUBLICADO em 03/05/2023)
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PACIENTE HIPOSSUFICIENTE. LIMITAÇÃO DE CONSULTAS/SESSÕES. NECESSIDADE DE EXCLUSÃO DA COBERTURA DA NATAÇÃO TERAPÊUTICA E DA MUSICOTERAPIA. SERVIÇOS ESTRANHOS À ÁREA MÉDICA. NEGATIVA DA OPERADORA DE VÁRIOS OUTROS TRATAMENTOS. DANO MORAL. BOA-FÉ CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA.
QUANTIA ARBITRADA EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL MÉDICO (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO. VALOR EXCEDENTE A CARGO DA PARTE AUTORA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0822487-67.2019.8.20.5001, Magistrado(a) AMILCAR MAIA, Tribunal Pleno, JULGADO em 16/12/2022, PUBLICADO em 19/12/2022).
Deste modo, não se pode obrigar às empresas privadas, que atuam no ramo da saúde, em caráter suplementar, como é o caso dos planos de saúde, arcarem com os custos de todo e qualquer procedimento médico ou terapêutico, tanto porque desvirtuaria o caráter regulatório de atuação da própria agência reguladora, quanto por configurar uma ameaça ao sistema atuarial no qual se baseiam os contratos de seguro.
Outrossim, entendo que com relação aos valores cobrados pelo custeio do tratamento fora da rede credenciada, tem-se que, inexistente rede, dentro dos quadros do plano de saúde, apta a realizar o tratamento, o plano deve custeá-lo integralmente. Nesse sentido:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REEMBOLSO INTEGRAL NA HIPÓTESE DE INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. PROVIMENTO DO RECURSO.I. CASO EM EXAME1. Agravo de Instrumento interposto em face da decisão que deferiu, em parte, tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento multidisciplinar do agravante, em caso de ausência de prestador apto na rede credenciada, com reembolso limitado à tabela do plano de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A questão em discussão objetiva determinar se, em caso de indisponibilidade de rede credenciada, o plano de saúde deve custear o tratamento em rede particular com reembolso integral;III. RAZÕES DE DECIDIR3. Os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, o que impõe a interpretação de suas cláusulas de forma mais favorável ao consumidor, especialmente em situações que envolvam direitos fundamentais à saúde e à dignidade humana.4.
O laudo médico apresentado comprova a necessidade e urgência de tratamento multidisciplinar, devido ao diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e suas repercussões na saúde do agravante.5. O reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada é admitido em casos excepcionais, como a inexistência de profissionais ou estabelecimentos credenciados capazes de oferecer o tratamento necessário, conforme consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ).6.
A decisão agravada, ao limitar o reembolso à tabela do plano de saúde, em caso de indisponibilidade de rede credenciada, contraria o entendimento jurisprudencial e inviabiliza o acesso efetivo ao tratamento prescrito, já que a escolha por rede particular não decorreu da vontade da parte agravante, mas da incapacidade da rede credenciada de atender à demanda específica.7. A necessidade de reembolso integral em situações de insuficiência ou inexistência de rede credenciada visa garantir a concretização do direito à saúde e o tratamento adequado, sem transferir ao consumidor os custos decorrentes da falha na prestação de serviços por parte da operadora do plano de saúde.I
V.
DISPOSITIVO
8. Recurso provido para determinar que, em caso de ausência de prestador apto na rede credenciada, o plano de saúde assegure o tratamento em rede particular com reembolso integral, confirmando a liminar anteriormente deferida. Agravo interno julgado prejudicado.ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover o recurso e julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto da relatora. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0817905-16.2024.8.20.0000, Dra.
Érika de Paiva substituindo Des. Ibanez Monteiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 18/02/2025, PUBLICADO em 18/02/2025). (Grifos acrescidos). Encontrando-se, assim, nos autos, diante dos fundamentos legais expostos, os requisitos do fumus boni iuris e do periculum in mora DEFIRO PARCIALMENTE a suspensividade requerida para o fornecimento do tratamento conforme indicação médica prescrita, de forma imediata, de psicopedagogia 2x na semana e psicomotricidade 2x na semana, bem como, em caso de não fornecimento do tratamento determinado, por não haver profissionais na rede credenciada, o reembolso das despesas deve se dar de forma integral.
Determino que seja dada ciência desta decisão ao Juízo de Primeiro Grau para os devidos fins.
Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao recurso, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao seu julgamento. Após, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para os devidos fins, voltando-me, oportunamente, conclusos.
Publique-se. Intimem-se.
Cumpra-se. Natal, data registrada no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora
