PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0806582-48.2023.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo
L. M. F. D. S. Advogado(s): WANESSA FERREIRA RODRIGUES
EMENTA: CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO ORDINÁRIA. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL.
DECISÃO
QUE DEFERIU PARCIALMENTE O PLEITO DE URGÊNCIA, PARA DETERMINAR A AUTORIZAÇÃO/CUSTEIO DO TRATAMENTO DE SAÚDE POSTULADO SEGUNDO A PRESCRIÇÃO MÉDICA, EXCETUANDO-SE O FORNECIMENTO DE CADEIRA DE RODAS, ÓRTESES, ANDADOR E CADEIRA DE BANHO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DA AGRAVANTE EM FORNECER O TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO. ALEGADA EXCLUSÃO DA PREVISÃO CONTRATUAL. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS.
POSSIBILIDADE. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITADORA DE COBERTURA. RISCO DE DANO A SAÚDE. APLICAÇÃO DA NOVA REDAÇÃO DA LEI Nº 9.656/98 DADA PELA LEI Nº 14.454/22, DE 21 DE SETEMBRO DE 2022, QUE ESTABELECE, EM SEU ART. 10, §13, NA HIPÓTESE DE TRATAMENTO OU PROCEDIMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS, A OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA PELA OPERADORA DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. INEXISTÊNCIA, NOS AUTOS, DE COMPROVAÇÃO DA INDICAÇÃO DO TRATAMENTO POR PROTOCOLO PEDIASUIT/THERASUIT.
NECESSIDADE DE QUE SEJA RECOMENDADO PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (CONITEC) OU QUALQUER DOS ÓRGÃOS DE AVALIAÇÃO CONSTANTES DA LEI Nº 14.454/22. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em dissonância com o parecer da 12ª Procuradoria de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e dar provimento parcial ao recurso, nos termos do voto do relator, que integra o julgado.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela empresa HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação ordinária (processo nº 0824180-47.2023.8.20.5001), proposta contra si por
L. M. F. DA S., deferiu parcialmente o pleito de urgência, para determinar a autorização/custeio do tratamento segundo a prescrição médica, excetuando-se o fornecimento de cadeira de rodas, órteses, andador e cadeira de banho. Nas razões recursais, a parte Recorrente afirma que a decisão merece reforma, já que oferece tratamento adequado para portadores de paralisia cerebral, com atendimento multidisciplinar, realizado por uma equipe competente de psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas.
Aduz que a técnica ou método a ser utilizado no tratamento não deve ser uma decisão exclusiva do médico assistente, mas sim de toda a equipe de profissionais responsáveis pelas terapias. Destaca que “o expediente almejado está fora do Rol de Procedimentos da ANS e em entendimento recente e pacificado, a TAXATIVIDADE do mesmo foi confirmada pelo STJ, bem como, houve a alteração da Lei nº 9.656/1998 pela Lei 14.454/2022” e que “IN CASU, O TRATAMENTO REQUERIDO (THERASUIT) NÃO POSSUI EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA À LUZ DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA, BEM COMO, NÃO HÁ RECOMENDAÇÃO PELO NATJUS – O QUE RESTARÁ DEMOSTRADO ADIANTE.” Aduz, ainda, que o tratamento de estimulação elétrica transcranianada indicado foi considerada pelo Conselho Nacional de Saúde prática cruel e/ou degradante, gerando sofrimento psíquico, além de possuir resultados inconclusivos.
Com relação à realização de Kinesiotaping, enfatiza que está excluído da cobertura assistencial contratada, haja vista não constar do Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS. Acrescenta que a decisão agravada lhe traz prejuízo financeiro, bem como, diante da condição financeira da parte Agravada, acaba por possuir caráter de irreversibilidade. Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo ao recurso.
No mérito, pugna que seja acolhido o recurso. Por meio da decisão de Id. 19800934, este Relator deferiu, em parte, o pleito de suspensividade apenas com relação à imposição de custeio dos tratamentos pelo Protocolo PediaSuit/Therasuit, até ulterior deliberação pela Primeira Câmara Cível. Contrarrazões de Id. 19849188. A 12ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
É o relatório.
VOTO
O presente recurso é cabível, tempestivo e foi instruído com os documentos indispensáveis, preenchendo, assim, os requisitos de admissibilidade. Conforme relatado, cuida a espécie de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela empresa HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação ordinária (processo nº 0824180-47.2023.8.20.5001), proposta contra si por
L. M. F. DA S., deferiu parcialmente o pleito de urgência, para determinar a autorização/custeio do tratamento segundo a prescrição médica, excetuando-se o fornecimento de cadeira de rodas, órteses, andador e cadeira de banho. Assim como alinhado na decisão de Id. 19800934, após análise das alegações da cooperativa Agravante e averiguação dos autos originários, verifico presentes os requisitos aptos a ensejar o acolhimento parcial do pleito recursal.
Sobre a matéria, destaco inicialmente que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, por maioria, estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e medicamentos da ANS, nos seguintes termos: “1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;
3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Conforme se vê do supracitado precedente, o próprio julgado previu, excepcionalmente, a cobertura de tratamento não constante do Rol da ANS, traçando requisitos para tanto.
Ademais, foi aprovada a nova redação da Lei nº 9.656/98 dada pela Lei nº 14.454/22, de 21 de setembro de 2022, que estabelece, em seu art. 10, §13, na hipótese de tratamento ou procedimento não elencado no rol da ANS, a obrigatoriedade da cobertura pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Dessa maneira, observa-se que, de fato, há método terapêutico indicado e questionado no presente recurso, que não possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
Neste ponto, ainda que excepcionalmente possível o deferimento judicial de tratamentos não constantes do rol da ANS, é de se destacar que não vislumbro dos autos qualquer comprovação de que o tratamento por Protocolo PediaSuit/Therasuit seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou qualquer dos órgãos de avaliação constantes da Lei nº 14.454/22.
Inclusive, em consulta ao e-NatJus verifica-se existência de nota técnica conclusiva pela ausência de evidências que comprovem a superioridade e eficácia da fisioterapia pelo método Pediasuit e Therasuit comparada à fisioterapia tradicional com a mesma intensidade de exercícios. Por sua vez, o tratamento de estimulação elétrica transcraniana, diferentemente de como foi desenhado pela parte Recorrente, ou seja, como sendo meio cruel e degradante de tratamento, já foi recomendado, inclusive, pelo NatJus dos tribunais brasileiros, conforme notas técnicas disponíveis no banco de dados E-nat-jus, com ressalva, inclusive, de sua difusão nos Estados Unidos e no resto do mundo para tratamento de várias patologias.
Por fim, prejudicado o exame do petitório de Id. 19849189 – Impugnação ao valor da causa, pela parte recorrida, visto que tal matéria não fora apreciada pelo Juízo de 1º grau, de sorte que a sua análise, por este órgão julgador, poderá caracterizar supressão de instância, o que não se admite. Isto posto, mantendo-se a decisão liminar, dou provimento parcial ao recurso, para reformar a decisão agravada apenas com relação à imposição de custeio dos tratamentos pelo Protocolo PediaSuit/Therasuit.
É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 24 de Julho de 2023.
