PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO - 0806630-36.2025.8.20.0000 Polo ativo SELTON GABRIEL LIMA CAMPOS Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): AGRAVO INTERNO EM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO CÍVEL N. 0806630-36.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: S.
G.
L. C. REPRESENTADO POR SUA CURADORA E.
L. DA S. ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS AGRAVADO: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. RELATOR: JUIZ CONVOCADO ROBERTO GUEDES
EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PEDIDO DE PAGAMENTO DIRETO AO PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que indeferiu tutela recursal pleiteada por beneficiário de plano de saúde, representado por sua curadora, com o objetivo de assegurar o custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mediante pagamento direto ao prestador não credenciado. Alega-se ausência de rede credenciada habilitada e hipossuficiência econômica que inviabilizaria o regime de reembolso fixado judicialmente na sentença de primeiro grau.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é possível impor à operadora de plano de saúde o pagamento direto ao prestador não credenciado em razão da alegada inexistência de rede credenciada habilitada; (ii) estabelecer se a alegação de hipossuficiência econômica autoriza, por si só, o afastamento da sistemática de reembolso prevista contratualmente e reconhecida judicialmente.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A tutela de urgência recursal exige demonstração concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme o art. 300 do CPC, o que não se verifica no caso concreto.
4. A cláusula que limita o reembolso ao valor da tabela praticada pela operadora encontra respaldo na sentença de primeiro grau, que constitui título executivo judicial, o que inviabiliza sua ampliação por meio de tutela provisória.
5. A Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS admite o custeio do tratamento fora da rede apenas por meio de reembolso, sendo o pagamento direto ao prestador hipótese excepcional, dependente de acordo entre as partes, e não passível de imposição judicial unilateral.
6. A simples alegação de hipossuficiência econômica não afasta, por si só, a validade da cláusula contratual sobre reembolso, tampouco justifica a substituição da rede credenciada sem prova cabal da sua absoluta inexistência ou recusa injustificada da operadora.
7. A sentença já reconheceu o dever da operadora de custear o tratamento, inclusive com possibilidade de reembolso, inexistindo risco iminente que justifique a concessão de tutela de urgência em sede recursal.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento:
1. A existência de cláusula contratual que limita o reembolso ao valor da tabela da operadora, quando reconhecida judicialmente, impede a imposição de pagamento direto ao prestador não credenciado por meio de tutela provisória.
2. A Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS garante o direito ao reembolso em caso de ausência de rede credenciada, mas não autoriza a imposição judicial de pagamento direto ao fornecedor sem acordo entre as partes.
3. A alegação de hipossuficiência econômica não afasta, por si só, o regime de reembolso previsto contratualmente, salvo prova inequívoca de ausência de prestadores habilitados ou recusa injustificada da operadora. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; RN ANS n. 566/2022, art.
10.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer do agravo interno e negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo interno interposto por S. G.
L. C., representado por sua curadora E.
L. DA S., contra decisão acostada ao Id 30766656, proferida pelo relator que, indeferiu o pleito. Em suas razões (Id 30865266), o agravante interpôs o presente agravo interno, alegando, em síntese, que a agravada não dispõe de rede credenciada apta a fornecer o tratamento prescrito e que, diante disso, deve ser garantido o custeio integral do tratamento por meio de pagamento direto ao prestador não credenciado, com base na Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS.
Defendeu ainda que o regime de reembolso inviabiliza a efetivação do tratamento em razão da hipossuficiência econômica do beneficiário, o que enseja a necessidade de tutela de urgência para assegurar o início e a continuidade das terapias indicadas. Requereu, ao final, a reconsideração da decisão agravada ou, subsidiariamente, o provimento do presente recurso para conceder a tutela recursal pleiteada.
Sem contrarrazões, conforme certidão de Id 32356493.
É o relatório.
VOTO
Conheço do agravo interno. Conforme relatado, a parte agravante pugnou pela concessão de efeito suspensivo à apelação interposta contra sentença que, embora tenha acolhido parcialmente os pedidos formulados na petição inicial, limitou o custeio do tratamento multidisciplinar à tabela de preços praticada pela operadora do plano de saúde ré, ora agravada. A controvérsia trazida nos autos gira em torno da necessidade de custeio integral, mediante pagamento direto ao fornecedor, do tratamento multidisciplinar prescrito a menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sob o argumento de inexistência de profissionais credenciados habilitados na rede da operadora agravada.
No entanto, a decisão agravada, ao indeferir a medida liminar, assentou não estarem suficientemente demonstrados os requisitos exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela de urgência recursal, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. O ponto central da controvérsia reside na legalidade da cláusula contratual que limita o reembolso das despesas médicas ao valor de tabela da operadora, quando o atendimento se dá fora da rede credenciada por ausência de profissionais habilitados.
Em análise sumária e não exauriente, própria desta fase processual, a cláusula em questão encontra fundamento no próprio título executivo judicial formado pela sentença de primeiro grau, que fixou expressamente tal limite. Embora a Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS preveja a obrigatoriedade de custeio do tratamento fora da rede credenciada quando houver sua indisponibilidade, tal obrigação não se confunde com a imposição de pagamento direto ao prestador por parte da operadora.
A regra é o reembolso ao beneficiário, nos termos do art. 10 da mencionada norma, e o pagamento direto constitui faculdade a ser implementada mediante acordo entre as partes, não sendo passível de imposição unilateral em sede de antecipação de tutela. Além disso, a mera alegação de hipossuficiência econômica dos representantes do menor, ainda que amparada por decisão que defere a gratuidade da justiça, não possui o condão, por si só, de afastar a dinâmica contratual do reembolso, sobretudo quando não comprovada de forma inequívoca a recusa reiterada da operadora em indicar prestadores habilitados ou a inexistência absoluta de atendimento na rede credenciada.
Importante destacar que a sentença já reconheceu a obrigação da operadora de custear o tratamento prescrito, inclusive com possibilidade de reembolso das despesas eventualmente realizadas fora da rede credenciada, assegurando, assim, o direito à saúde do menor, de modo que a pretensão recursal, ao buscar ampliar os efeitos da condenação em sede de tutela provisória, desborda dos limites que regem a cognição sumária e fere a cláusula de reserva do colegiado.
À vista do exposto, conheço do agravo interno e nego-lhe provimento. É como voto. Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7 Natal/RN, 4 de Agosto de 2025.
