PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte Gabinete do Desembargador Virgílio Macedo Jr. AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0806656-68.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: M. H. A. R. RELATOR: DESEMBARGADOR VIRGÍLIO MACEDO JR.
DECISÃO
1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra M. H. A. R., representado, em face de decisão interlocutória proferida pela 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, que concedeu a liminar nos seguintes termos: “[...] Por essas razões, com respaldo nos art. 497, 536 e 537, do Código de Processo Civil, APLICO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, para determinar que a ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA autorize/custeie, de imediato, o tratamento do usuário M.
H. A. R. com equipe multidisciplinar composta por fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, psicopedagogo e psicomotrista, durante todo o tempo necessário, na forma descrita pela profissional médica que o assiste (vide ID de nº 120500397), sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC).”
2. Sustenta que o juízo a quo desconsiderou a capacidade técnica dos profissionais credenciados pela operadora, os quais estão plenamente habilitados para realizar os procedimentos indicados, conforme evidências científicas e regulamentações da ANS.
3. Argumenta que a decisão agravada impõe um ônus excessivo à operadora, obrigando-a a custear tratamentos fora do rol de procedimentos obrigatórios, configurando-se como medida desproporcional e sem respaldo legal, bem como que o atendimento particular ordenado pela decisão agravada não é obrigatório, uma vez que a rede credenciada da operadora oferece os serviços necessários ao tratamento do usuário, conforme a orientação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
4. Requer, pois, a concessão de efeito suspensivo ao recurso, e, no mérito, seu provimento.
5.
É o relatório.
Decido.
6. Em primeiro lugar, conheço do recurso porque preenchidos os requisitos de admissibilidade, especialmente sendo hipótese do rol taxativo do art. 1.015 do Código de Processo Civil de 2015, encontrando-se anexas as peças obrigatórias e as essenciais à sua apreciação, elencadas no art. 1.017 do mesmo diploma legal.
7. A questão trazida ao debate enseja a análise acerca da decisão proferida na primeira instância que deferiu pedido liminar determinando que a agravante autorize, custeie e forneça diversos tratamentos multidisciplinares à parte agravada.
8. Consoante disposto no art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá, a requerimento do agravante, suspender o cumprimento da decisão até o pronunciamento definitivo da turma ou câmara, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, nos casos dos quais possa resultar lesão grave e de difícil reparação, sendo relevante a fundamentação: "Art. 1.019.
Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:
I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;"
9. No caso em tela, entendo não assistir razão à parte agravante.
10. De início, cabe observar que a relação existente entre as partes é de consumo, vez que a agravante se enquadra no conceito legal de fornecedor de serviço previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor.
11. Logo, o contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as suas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ: "Súmula 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."
12. Ademais, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.
13. Nesse sentido, há julgados da Corte Superior: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC/73) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA -
DECISÃO
MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.
1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta.
Incidência da Súmula 83/STJ.
2. Agravo interno desprovido." (STJ, AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016 – destaques acrescidos) "AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.
SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.
1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.
2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF.
4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ).
5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido." (STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016 – destaques acrescidos)
14. Ademais, o Código Civil, em seus dispositivos, coíbe o abuso de direito, bem como impõe a observância à função social do contrato, à boa-fé objetiva, além de prever a interpretação favorável ao aderente, no caso de cláusulas ambíguas ou contraditórias no contrato de adesão: “Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato. Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.
Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”
15. Nesse passo, em atenção aos mandamentos legais acima expostos, mostra-se legítima a intervenção do Poder Judiciário no sentido de declarar a nulidade das cláusulas contratuais consideradas abusivas, não representando tal participação ofensa aos princípios do pacta sunt servanda, da legalidade, da livre iniciativa, da liberdade de contratar ou ao direito de associação.
16. Além disso, deve-se considerar que, quando a empresa privada presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no artigo 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do contratante, inadmitindo-se qualquer tipo de cláusula limitativa ou negativa de cobertura quando se está diante da vida humana.
17. Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, da CF, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.
18. Portanto, a despeito da existência de limites de cobertura, por ano de contrato, no Anexo II da Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.
19. Por sua vez, a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID
10. 20. Nesse sentido, são os precedentes do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em voga, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: 'Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.' Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais.
2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que 'o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário' (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017)
3. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no REsp 1739747/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 30/10/2018) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.
1. INAPLICABILIDADE DO CDC. FATO QUE NÃO AFASTA A FORÇA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. DANOS MORAIS. SÚMULA 83/STJ.
2. QUANTUM QUE SE MOSTRA ADEQUADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. INVIABILIDADE DE CONHECIMENTO DO DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL.
3. AGRAVO DESPROVIDO.
1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e os desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência desta Corte, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ.
2. A fixação da indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa, exigindo, para sua revisão, o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado em recurso especial, nos termos do enunciado n. 7 da Súmula do STJ.
3. Agravo interno desprovido.” (STJ, AgInt no AREsp 1225495/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/06/2018, DJe 15/06/2018)
21. No que tange ao tratamento multidisciplinar, tem-se que a ausência de contemplação ou a imposição de limite numérico no rol de procedimentos determinados pela Agência Nacional de Saúde - ANS como cobertura mínima obrigatória não impede a sua imposição em ação judicial.
22. Isto porque cabe ao Judiciário garantir a aplicabilidade dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente.
23. Logo, in casu, resguarda-se o direito do agravado à assistência multidisciplinar com tratamento pelos métodos prescritos, a despeito de não constar na cobertura mínima obrigatória definida pelo órgão regulador.
24. Logo, diante de prescrição médica específica acerca do acompanhamento por equipe multidisciplinar e de sua periodicidade, resta demonstrada, nessa fase processual e no exercício do juízo de cognição sumária, a necessidade de extrapolação da cobertura que tem sido oferecida pelo plano de saúde.
25. Por sua vez, a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, a exemplo do Transtorno do Desenvolvimento Psicológico e do Transtorno Global do Desenvolvimento, dentre os quais se inclui o Transtorno do Espectro Autista.
26. Ademais, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê: "Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: [...]
III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; [...] Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...]
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: [...] b) o atendimento multiprofissional;" (grifos acrescidos)
27. Portanto, ao limitar o tratamento, a parte agravante impede a expectativa legítima da prestação dos serviços de saúde contratados, em afronta à prescrição médica.
28. Na mesma esteira, colaciono julgados desta Corte: “EMENTA: CIVIL. PROCESSO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
DECISÃO
QUE DEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO PORTADOR DE DOENÇA DE PARALISIA CEREBRAL E SÍNDROME DE WEST. RECUSA DA AGRAVANTE EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO PELA MÉDICA ASSISTENTE. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DO MÉTODO SOLICITADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS, BEM COMO INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE AMPARE O PEDIDO. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.
SÚMULA 469 DO STJ. INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC. IMPOSSIBILIDADE DE CLÁUSULA QUE RESTRINJA A TENTATIVA DE RECUPERAÇÃO DO USUÁRIO. PROVA DA NECESSIDADE DO MÉTODO TERAPÊUTICO. RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE. DIREITO À VIDA. PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN, Ag nº 2016.019059-7, Rel.
Des. Cláudio Santos, 1ª Câmara Cível, j. 14/12/2017) "EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILDADE. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. ENUNCIADO N° 100 DA SÚMULA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DO ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE. NEGATIVA INDEVIDA. DESNECESSIDADE DE PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO.
RECURSO DESPROVIDO." (TJRN, Ag nº 2017.010682-3, Rel. Des. Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 24/10/2017)
29. Assim, não há guarida à pretensão recursal, na medida em que pode ser imposto o tratamento médico, independente da previsão expressa no contrato ou em rol da ANS.
30. Vislumbra-se, diante de tais elementos, a ausência de probabilidade do direito do recorrente, razão pela qual se torna despiciendo discorrer acerca do risco de lesão grave ou de difícil reparação, na medida em que a presença concomitante de ambos os requisitos seria necessária para a concessão da liminar recursal.
31. Por essas razões, indefiro o pedido de suspensividade.
32.
Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao presente recurso no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe a juntada dos documentos que julgar necessários (art. 1.019, II, do CPC/2015).
33. Na sequência, abra-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça.
34. Por fim, retornem a mim conclusos.
35.
Publique-se. Intime-se.
Cumpra-se. Natal, data da assinatura no sistema. Desembargador Virgílio Macedo Jr. Relator 5
