PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0806856-07.2026.8.20.0000 Polo ativo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA Polo passivo M.
I. B. D. S. Advogado(s): GABRIELA AZEVEDO VARELA
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE REPARAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DE CONDUTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TERAPIA COMPORTAMENTAL INTENSIVA BASEADA EM ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA, ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO, TERAPIA OCUPACIONAL E INTERVENÇÃO PSICOPEDAGÓGICA. TUTELA PROVISÓRIA DEFERIDA NA ORIGEM.
CUSTEIO PRIORITÁRIO NA REDE PRÓPRIA OU CREDENCIADA. RESSARCIMENTO FORA DA REDE APENAS EM HIPÓTESE IMPUTÁVEL À OPERADORA. INSUFICIÊNCIA CONCRETA DA REDE CREDENCIADA INDICADA NOS AUTOS. TRATAMENTO A SER EXECUTADO EM AMBIENTE CLÍNICO. MULTA COMINATÓRIA FIXADA EM PATAMAR ELEVADO. NECESSIDADE DE REDUÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reparação por danos morais, deferiu tutela provisória para determinar o custeio do tratamento indicado à autora menor, diagnosticada com Transtorno de Conduta, dentro da rede própria ou credenciada, ou o ressarcimento das despesas realizadas fora da rede caso o atendimento externo decorresse de ato imputável à ré, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00, limitada a R$ 100.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ três questões em discussão: (i) definir se a petição inicial é parcialmente inepta por conter pedidos futuros, genéricos ou indeterminados; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para manutenção da tutela provisória que determinou o custeio do tratamento multiprofissional prescrito à menor, inclusive terapia comportamental intensiva baseada em ABA; e (iii) determinar se o valor das astreintes fixadas na origem observa os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A tutela deferida não impõe obrigação ampla, irrestrita ou desvinculada da lógica contratual, pois prioriza o atendimento na rede própria ou credenciada da operadora e admite o ressarcimento fora da rede apenas quando a prestação externa decorrer de fato imputável à própria ré.
4. A petição inicial não é inepta quando o pedido de custeio se vincula a relatório médico específico e a tratamento atualmente indicado, sem abranger terapias futuras, ilimitadas ou desconectadas da condição clínica documentada.
5. A execução da tutela deve ocorrer apenas em ambiente clínico, a fim de evitar interpretação que autorize custeio de acompanhamento domiciliar, escolar ou de acompanhante terapêutico em contexto estranho ao âmbito da assistência à saúde suplementar discutida nos autos.
6. As comunicações com clínica credenciada indicam dificuldade concreta de acesso ao tratamento prescrito dentro da rede da operadora, pois registram que terapias especiais como ABA seriam disponibilizadas apenas para pacientes com CID F84, enquanto a menor possui diagnóstico de CID F91.
7. O relatório médico subscrito por psiquiatra confere suporte inicial à tutela, ao registrar Transtorno de Conduta, prejuízo funcional significativo nas esferas emocional, social, familiar e escolar, e necessidade de abordagem terapêutica multiprofissional, contínua, integrada e não eletiva.
8. A alegação genérica de limitação ao rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar e às cláusulas contratuais não afasta, em cognição sumária, a tutela de urgência, pois a extensão da cobertura, a adequação técnica da terapia, a carga horária e a suficiência da rede credenciada demandam aprofundamento no processo de origem.
9. O risco concreto de dano recai com maior intensidade sobre a continuidade da assistência da menor do que sobre o patrimônio da operadora, especialmente diante da intimação para cumprimento da ordem e da posterior certificação de decurso do prazo sem comprovação de cumprimento.
10. A multa cominatória possui finalidade coercitiva, e não indenizatória, devendo ser suficiente e compatível com a obrigação, sem gerar onerosidade excessiva ou repercussão patrimonial desproporcional.
11. A multa diária de R$ 10.000,00, limitada a R$ 100.000,00, mostra-se elevada diante da natureza continuada da obrigação e das providências operacionais necessárias à sua execução, sendo adequada sua redução para R$ 500,00 por dia, limitada a R$ 30.000,00.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
12. Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde deve custear, em tutela provisória, tratamento multiprofissional prescrito à menor quando houver relatório médico específico e indícios de dificuldade concreta de acesso ao tratamento pela rede credenciada.
2. O atendimento fora da rede credenciada somente autoriza ressarcimento quando decorrer de fato imputável à própria operadora, preservada a prioridade de cumprimento na rede própria ou credenciada.
3. A tutela de custeio de tratamento pela operadora de plano de saúde deve ser limitada ao ambiente clínico quando não houver fundamento para abranger acompanhamento domiciliar, escolar ou acompanhante terapêutico.
4. A multa cominatória deve ser reduzida quando o valor fixado na origem se mostrar excessivo em relação à obrigação imposta, sem prejuízo da manutenção da ordem judicial principal. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 322, 324, 330, § 1º, II, e 537; Lei n. 9.656/1998; Resoluções Normativas ANS n. 539/2022 e nº 541/2022. Jurisprudência relevante citada: Não identificada no caso fornecido.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, em consonância parcial com o parecer da Décima Sétima Procuradoria de Justiça, conhecer do agravo de instrumento e dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.
RELATÓRIO
Trata-se de agravo de instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reparação por danos morais n. 0819989-51.2026.8.20.5001 ajuizada por M.
I. B. DE S., representada por J.
C. V. DE S., deferiu o pedido de tutela provisória para condenar a operadora a custear o tratamento solicitado na petição inicial dentro de sua rede própria ou credenciada, ou a ressarcir as despesas realizadas fora da rede, caso o atendimento externo ocorresse por ato da própria ré, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa cominatória de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por dia de atraso ou ato de desobediência, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais).
Aduziu, preliminarmente, a inépcia parcial da petição inicial, sob o fundamento de que teriam sido formulados pedidos futuros, genéricos e indeterminados, voltados à cobertura de eventuais terapias e exames a serem prescritos posteriormente, em afronta aos arts. 322, 324 e 330, § 1º, inciso II, do Código de Processo Civil. Em suas razões recursais, a agravante alegou que a autora da demanda originária foi diagnosticada com Transtorno de Conduta (CID-10 F91) e que, embora lhe tenha sido prescrita terapia comportamental intensiva baseada na análise do comportamento aplicada (ABA), a decisão recorrida lhe impôs obrigação sem previsão contratual e em desacordo com a legislação de regência e com a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Afirmou que estão ausentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, ao argumento de que não há prova suficiente da probabilidade do direito invocado, tampouco demonstração concreta do perigo de dano, aduzindo que os documentos juntados pela parte autora não apontariam situação de urgência apta a justificar a concessão da tutela provisória. Sustentou, ainda, a ausência de interesse processual da autora quanto aos procedimentos já abrangidos pelo rol de procedimentos e eventos em saúde, ao argumento de que, após a edição das Resoluções Normativas n. 539/2022 e 541/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, as operadoras passaram a ter obrigação de cobertura das terapias constantes do rol para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, inexistindo, nessa extensão, resistência apta a justificar a provocação jurisdicional.
Asseverou que o contrato firmado entre as partes se submete à Lei n. 9.656/98 e às coberturas mínimas obrigatórias previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, de modo que não poderia ser compelida ao custeio de procedimentos não previstos contratualmente nem incluídos na cobertura obrigatória. Nessa linha, defendeu a natureza taxativa do rol e a impossibilidade de imposição judicial de obrigações extracontratuais.
Argumentou que parte das terapias pretendidas, especialmente a psicopedagogia, não integra o rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar, além de afirmar que não haveria evidência científica robusta da superioridade do método ABA em relação a outras abordagens terapêuticas multidisciplinares já cobertas, de modo que não se mostraria legítima a imposição do tratamento exatamente nos moldes prescritos.
Acrescentou que não há obrigação legal ou contratual de custeio de terapias em ambiente escolar ou domiciliar, notadamente de acompanhante terapêutico, por se tratar de providência situada fora do âmbito estrito da assistência à saúde e vinculada, em parte, às políticas públicas educacionais, bem como, a carga horária prescrita se mostra excessiva e desproporcional. Ao final, requereu a concessão de efeito suspensivo ao recurso, para sustar imediatamente os efeitos da decisão agravada, e, no mérito, pugnou pelo conhecimento e provimento do agravo de instrumento, a fim de reformar integralmente a decisão interlocutória combatida e indeferir a tutela provisória deferida na origem.
Decisão de deferimento parcial do pedido de efeito suspensivo, tão somente para reduzir a multa cominatória fixada na decisão agravada para R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), mantidos os demais termos da decisão recorrida (Id 37957301). Contrarrazões apresentadas no Id 38676828. Instada a se pronunciar, a Décima Sétima Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do agravo interposto (Id 38777578).
É o relatório.
VOTO
Conheço do recurso. Conforme relatado, a parte recorrente pugnou pelo provimento do agravo de instrumento, a fim de reformar integralmente a decisão interlocutória combatida e indeferir a tutela provisória deferida na origem, ou, subsidiariamente, redimensionar a multa cominatória arbitrada. A controvérsia recursal consiste em definir se deve ser mantida a decisão de primeiro grau que determinou o custeio do tratamento solicitado na petição inicial, dentro da rede própria ou credenciada da operadora, ou o ressarcimento das despesas realizadas fora da rede em hipótese imputável à ré, bem como se o valor das astreintes fixadas na origem atende aos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade.
Em cognição compatível com a via estreita do agravo de instrumento, não se verifica fundamento suficiente para afastar integralmente a tutela deferida pelo Juízo de primeiro grau. A decisão agravada não impôs à operadora obrigação ampla, irrestrita e desvinculada da lógica contratual. Ao contrário, o pronunciamento recorrido consignou expressamente que o tratamento deveria ser custeado, prioritariamente, dentro da rede própria ou credenciada da agravante, admitindo-se o ressarcimento de despesas realizadas fora da rede apenas se o atendimento externo decorresse de fato imputável à própria operadora, a exemplo de ausência de profissional credenciado, de clínica especializada ou de horário disponível para atendimento.
Esse aspecto é relevante, pois afasta a premissa recursal de que a decisão combatida teria autorizado custeio ilimitado de tratamento extrarrede, sem qualquer baliza objetiva. A ordem judicial impugnada, em verdade, preservou a prioridade de atendimento na rede contratada e apenas admitiu solução excepcional para a hipótese de insuficiência concreta da estrutura disponibilizada pela própria operadora.
Tal construção mostra-se compatível, em princípio, com a necessidade de assegurar efetividade ao tratamento prescrito, sem desconsiderar a organização contratual da assistência suplementar. No tocante à alegação de inépcia parcial da petição inicial, também não se identifica fundamento apto a justificar a reforma integral da decisão agravada. A demanda originária foi instruída com relatório médico específico, no qual houve indicação concreta das terapias reputadas necessárias ao quadro clínico da menor.
Não se extrai, a partir dos elementos constantes dos autos, que a tutela deferida tenha recaído sobre pedido absolutamente genérico, abstrato ou desvinculado de prescrição atual. A decisão recorrida determinou o custeio do tratamento solicitado na petição inicial, nos limites da necessidade então documentada, circunstância que enfraquece a alegação de afronta aos arts. 322, 324 e 330, § 1º, inciso II, do Código de Processo Civil.
A propósito, o art. 322 do Código de Processo Civil prevê que o pedido deve ser certo, enquanto o art. 324 estabelece que o pedido deve ser determinado. JÁ o art. 330, § 1º, inciso II, do Código de Processo Civil, considera inepta a petição inicial quando o pedido for indeterminado, ressalvadas as hipóteses legais em que se permite pedido genérico. No caso concreto, a tutela foi vinculada ao tratamento indicado nos documentos médicos juntados aos autos originários, e não a terapias futuras, ilimitadas ou desconectadas da condição clínica então apresentada.
Deve-se registrar, todavia, que, embora a decisão agravada não tenha consignado, de forma expressa, a realização do tratamento exclusivamente em ambiente clínico, limitando-se a determinar o custeio do tratamento solicitado na petição inicial, prioritariamente na rede própria ou credenciada da operadora, com possibilidade de ressarcimento fora da rede em hipóteses imputáveis à própria agravante, a execução da medida deve ocorrer apenas em ambiente clínico.
Essa limitação evita que a tutela deferida seja interpretada como autorização para custeio de acompanhamento domiciliar, escolar ou de acompanhante terapêutico em contexto estranho ao âmbito estrito da assistência à saúde suplementar discutida nos autos. A delimitação também preserva a correlação entre o provimento judicial, a prescrição apresentada e a natureza da obrigação atribuída à operadora de plano de saúde.
Quanto à alegação de ausência de probabilidade do direito da parte agravada, os documentos mencionados na decisão recorrida e na decisão liminar recursal indicam, em cognição própria do agravo de instrumento, elementos suficientes para manter a essência da tutela provisória. As conversas mantidas com a clínica CLIAP registraram informação expressa no sentido de que a unidade seria conveniada com a Amil para terapias especiais, como ABA, apenas para pacientes com CID F84.
Na mesma comunicação, foi esclarecido que, no caso da menor, diagnosticada com CID F91, seria possível realizar atendimento psicológico pelo método TCC e psicopedagogia, “porém o ABA não”. Também constou a informação de que, por não se tratar de transtorno do espectro autista, não haveria como lançar diretamente qualquer código no sistema da Amil. Esses elementos não esgotam a discussão de mérito, nem substituem eventual instrução probatória mais ampla no processo de origem.
Contudo, indicam, neste momento processual, dificuldade concreta de acesso ao tratamento prescrito dentro da rede disponibilizada pela operadora. Além disso, o relatório médico acostado aos autos originários confere suporte inicial à medida deferida. O documento, subscrito por médico psiquiatra, registrou que a paciente possui diagnóstico de Transtorno de Conduta, com alterações persistentes do comportamento e prejuízo funcional significativo nas esferas emocional, social, familiar e escolar, recomendando abordagem terapêutica multiprofissional, contínua e integrada.
De modo específico, foram indicadas terapia comportamental intensiva baseada em ABA, acompanhamento e reabilitação profissional por psicólogo, terapia ocupacional e intervenção psicopedagógica, com a observação de que se trata de tratamento assistencial, contínuo e não eletivo. Diante desse contexto, não se mostra convincente a alegação da agravante de inexistência de urgência ou de necessidade atual de implementação do tratamento.
O quadro documentado envolve criança em acompanhamento psiquiátrico, com prejuízos funcionais relevantes e prescrição médica específica, o que recomenda prudência na manutenção da assistência terapêutica, ao menos até que a instrução do feito originário permita análise mais aprofundada. Sob outro enfoque, também não procede a tentativa de afastar, desde logo, a tutela de urgência sob o argumento genérico de que a cobertura estaria limitada ao rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar e às cláusulas contratuais.
A análise da controvérsia, nesta fase, não autoriza concluir que o Juízo de primeiro grau tenha imposto obrigação sem qualquer vínculo com a assistência à saúde ou sem correspondência com prescrição médica. A própria decisão agravada preservou o atendimento na rede própria ou credenciada como forma prioritária de cumprimento, admitindo a via excepcional do ressarcimento apenas se a prestação fora da rede decorrer de fato imputável à operadora.
Desse modo, a discussão sobre extensão da cobertura, adequação técnica da terapia, carga horária e suficiência da rede credenciada deve ser aprofundada no processo de origem, com observância do contraditório e, se necessário, mediante produção de prova técnica. A tutela provisória, por sua natureza, não encerra juízo definitivo sobre a obrigação contratual, tampouco impede que o Juízo de primeiro grau module a forma de cumprimento conforme novos elementos venham aos autos.
No caso em exame, a probabilidade do direito recursal não se apresenta em grau suficiente para revogar integralmente a ordem que assegurou tratamento à menor. A revogação pretendida teria aptidão para interromper medida destinada à viabilização de tratamento prescrito por profissional médico, circunstância que poderia ocasionar prejuízo à continuidade terapêutica da parte agravada. A operadora também foi regularmente intimada da decisão concessiva da tutela em 12.03.2026, às 13h52, por meio eletrônico, com certificação do Oficial de Justiça e comprovante de recebimento da demanda, inclusive com resposta acusando o recebimento e informando atualização da chave eletrônica para envio.
Posteriormente, sobreveio certidão nos autos originários atestando o decurso do prazo sem que a agravante comprovasse o cumprimento da liminar deferida. Em seguida, a parte autora peticionou informando o descumprimento da ordem judicial e requereu bloqueio via SISBAJUD da quantia de R$ 12.160,00 (doze mil cento e sessenta reais), correspondente ao orçamento apresentado para viabilização do tratamento, providência acolhida pelo Juízo de primeiro grau em despacho que determinou a pesquisa eletrônica do valor sobre ativos financeiros da executada.
Esse desenvolvimento processual reforça a necessidade de preservação da tutela quanto ao custeio do tratamento, pois o risco concreto de dano se projeta com maior intensidade sobre a continuidade da assistência da menor do que sobre o patrimônio da operadora. Nada obstante, assiste razão à agravante no ponto relacionado ao valor da multa cominatória fixada na origem. O art. 537 do Código de Processo Civil dispõe que a multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito.
O mesmo dispositivo autoriza a revisão da multa quando o valor se tornar insuficiente ou excessivo, evidenciando que as astreintes não possuem finalidade indenizatória, mas sim caráter coercitivo, voltado a estimular o cumprimento da ordem judicial. A multa coercitiva, embora constitua instrumento legítimo de efetivação das decisões judiciais, deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
A finalidade da medida é exercer pressão suficiente ao cumprimento da obrigação, sem converter-se, desde logo, em fator de onerosidade excessiva ou em consequência patrimonial descompassada da providência imposta. No caso concreto, a fixação de astreintes no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por dia, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), mostra-se elevada. A obrigação imposta envolve prestação continuada de fazer, com necessidade de providências operacionais próprias da dinâmica assistencial da operadora, inclusive verificação de rede própria, credenciada ou, em hipótese excepcional, viabilização de ressarcimento.
Embora essas circunstâncias não autorizem o descumprimento da decisão judicial, recomendam moderação na quantificação da medida coercitiva. A redução do valor da multa preserva a autoridade da ordem judicial e mantém mecanismo efetivo de coerção, sem permitir que eventual descumprimento gere, de imediato, repercussão patrimonial desproporcional. Assim, mostra-se adequada a fixação da multa cominatória em R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), patamar suficiente para compelir a operadora ao cumprimento da obrigação e, ao mesmo tempo, compatível com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
Ressalte-se que a redução das astreintes não afasta a obrigação principal, nem autoriza a agravante a retardar ou inviabilizar o tratamento prescrito. A medida apenas redimensiona o instrumento coercitivo, mantendo hígida a tutela provisória concedida quanto ao custeio do tratamento nos limites fixados. Portanto, deve ser mantida a decisão agravada quanto à obrigação de custeio do tratamento indicado, prioritariamente na rede própria ou credenciada da agravante, com possibilidade de ressarcimento fora da rede apenas em hipótese imputável à operadora, observada a execução em ambiente clínico.
Por outro lado, impõe-se o provimento parcial do agravo de instrumento exclusivamente para reduzir a multa cominatória para R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). À vista do exposto, conheço do agravo de instrumento e dou-lhe parcial provimento, tão somente para reduzir a multa cominatória fixada na decisão agravada para R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), mantidos os demais termos da decisão recorrida.
Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto. Juiz Convocado Roberto Guedes Relator 7 Natal/RN, 15 de Junho de 2026.
