PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807004-52.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo SEBASTIANA LIMA DA MOTA Advogado(s): TAMARA SAID MASSUD DA CUNHA SANTOS DE MORAIS
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. LIMITAÇÃO DO CUSTEIO DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM A 2 HORAS DIÁRIAS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS RELACIONADOS AO HOME CARE. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento domiciliar, incluindo a presença de técnico de enfermagem por 24 horas diárias e o fornecimento de medicamentos e insumos necessários.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir: (i) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento domiciliar, mesmo na ausência de previsão contratual; (ii) se é cabível a limitação do custeio da presença de técnico de enfermagem a 2 horas diárias; e (iii) se a operadora deve fornecer medicamentos e insumos relacionados ao tratamento domiciliar.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. De acordo com o entendimento consolidado do STJ, é abusiva a cláusula contratual que exclui o tratamento domiciliar como alternativa à internação hospitalar, sendo este um desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto.
4. O laudo médico comprova a imprescindibilidade do home care para garantir a saúde e a vida da paciente, justificando a concessão do tratamento.
5. Todavia, a necessidade de custeio da presença de técnico de enfermagem por 24 horas diárias não está suficientemente demonstrada, sendo prudente limitar o custeio a 2 horas diárias até que o juízo de primeiro grau avalie a real necessidade.
6. Quanto ao fornecimento de medicamentos e insumos, aplica-se o entendimento de que os fármacos e suplementos relacionados ao home care constituem desdobramento do tratamento hospitalar, devendo ser fornecidos pela operadora.
IV.
DISPOSITIVO
7. Recurso parcialmente provido para limitar o custeio da presença de técnico de enfermagem a 2 horas diárias, até análise definitiva pelo juízo de primeiro grau. Agravo interno prejudicado. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.056.204/RJ, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27/6/2022, DJe 30/6/2022; STJ, AgInt no AREsp 1.086.737/RJ, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 20/3/2018, DJe 5/4/2018; TJRN, Súmula nº
29.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso e julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto da relatora. Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por SEBASTIANA LIMA DA MOTA (processo nº 0818106-06.2025.8.20.5001), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 7ª Vara Cível de Natal, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio do “tratamento domiciliar via home care, conforme laudo de ID. 146544270, bem como os profissionais, materiais, insumos e medicamentos, de acordo com o relatório médico, devendo a cobertura se limitar aos custos e insumos que seriam fornecidos no ambiente hospitalar, sob pena de multa de R$500,00 (quinhentos reais), limitada ao montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais)”.
Alega que: “A LEI 9.656/98 (REGULA A ASSISTÊNCIA PRIVADA DE SAÚDE), NÃO PREVIU A OBRIGATORIEDADE DA CIA PRESTAR COBERTURA CONTRATUAL AOS SEUS SEGURADOS PARA O TRATAMENTO DOMICILIAR OU HOME CARE”; “conforme as evoluções do paciente, averiguadas pelas tabelas de avaliação NEAD e complexidade, bem assim parecer da GPAD, o Autor NÃO SE ENQUADRA nem na INTERNAÇÃO DOMICILIAR, nem no ATENDIMENTO DOMICILIAR, tendo alcançado score que classifica como baixa complexidade”; “considerando que a Autora não necessita sequer de atendimento domiciliar, tendo sido elegida para rede credenciada, e que a Operadora NÃO TEM OBRIGAÇÃO de custear o referido tratamento, restou lícita a conduta da RÉ, uma vez que a Autora tem elegibilidade para apenas assistência domiciliar”; “o fornecimento/custeio de materiais como insumos, equipamentos, medicamentos ordinários, camas hospitalares, colchões, fraldas, entre outros, detém evidente ausência de cobertura contratual.
Os materiais pleiteados são excepcionais e estranhos à função do contrato, não se enquadrando em qualquer categoria dos tratamentos que possuem cobertura obrigatória”. Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para afastar a obrigação imposta na decisão agravada. Deferido parcialmente o pedido de efeito suspensivo para limitar a presença de técnico de enfermagem a 2h/dia, até que o juiz de primeiro grau analise a real necessidade do referido profissional.
Interposto agravo interno. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso. Parecer do Ministério Público pelo desprovimento do agravo de instrumento. De acordo com o entendimento consolidado do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.
Para aquela Corte, “o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”. Cito entendimento do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO -
DECISÃO
MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA.
1. A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15.
2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Incidência da Súmula 83/STJ.
3. Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmulas 7/STJ.
4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.056.204/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022). AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. HOME CARE. CLÁUSULA ABUSIVA.
1. Recurso especial cuja pretensão demanda reexame de matéria fática da lide, o que encontra óbice na Súmula 7 do STJ.
2. "O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015).
3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1086737/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 05/04/2018). Seguindo o entendimento do STJ, a operadora de plano de saúde tem o dever de oferecer o serviço de home care ao paciente, independentemente da previsão em contrato, como alternativa à internação hospitalar. Cabe ao médico assistente e não à operadora de plano de saúde deliberar a respeito do tipo de atendimento ou tratamento necessitado pelo paciente, em especial quando se encontra com a saúde em estado debilitado, como é o caso.
Em consonância com a tese acima exposta, esta Corte Estadual editou o enunciado nº 29 de sua Súmula, que estabelece: “O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”. A agravada tem 84 anos de idade, é portador de Doença de Alzheimer (CID: G30) e Doença de Parkinson (CID: G20).
O laudo médico presente no ID 146544270 dos autos de origem atesta que a paciente “é portadora de Doença de Parkinson e Demência por doença de Alzheimer em fase avançada com grave comprometimento cognitivo e funcional, restrita ao leito , não deambula. Tem disfagia grave com necessidade de manter dieta enteral por sonda nasoenteral devido risco de broncoaspiração e risco de desnutrição, devendo manter uso de dieta industrializada.
Necessita cuidados de terceiros 24 horas por dia, com dependência total para as Atividades Básicas de Vida Diária”. Pelo laudo médico mencionado acima, e nesse momento de cognição sumária, justificada está a concessão do home care. Todavia, não está clara a necessidade de impor à operadora custear a presença de técnico de enfermagem durante 24 horas. Por outro lado, considerando que a agravada faz uso de sonda nasoenteral, é prudente que se mantenha o custeio de técnico de enfermagem durante 02 horas por dia, até que o juiz de primeiro grau avalie a real necessidade do referido profissional.
Quanto à obrigatoriedade de medicamentos e suplementos alimentares prescritos, não assiste razão à operadora de plano de saúde. Em que pese a ausência de obrigatoriedade de fornecer medicamentos não antineoplásicos para uso em ambiente domiciliar, entendo que, nos termos do enunciado nº 29 da Súmula do TJRN, “o serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar”.
Portanto, o uso de fármacos decorrentes da internação domiciliar se equipara ao consumo em ambiente hospitalar. É o entendimento desta Corte Estadual:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
SENTENÇA
CONCESSIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) EM FAVOR DA AUTORA. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE DISPONIBILIDADE. IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO. DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER. SÚMULA N° 29 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO GRANDE DO NORTE. OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS DECORRENTE DO HOME CARE QUE SE CONSIDERA DESDOBRAMENTO DO SERVIÇO.
NEGATIVA INJUSTIFICADA.
SENTENÇA
CONFIRMADA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0802327-15.2020.8.20.5121, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 02/02/2024, PUBLICADO em 04/02/2024).
EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. AFASTAMENTO DA DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DE SUPLEMENTOS ALIMENTARES SOB PENA DE MULTA (NUTREN E BIOVIT BIOGLUCAN). VIABILIDADE. PLANO DE SAÚDE NÃO TEM OBRIGAÇÃO LEGAL DE FORNECER MEDICAMENTO OU COMPLEMENTAÇÃO ALIMENTAR PRESCRITOS PELO MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE PARA ADMINISTRAÇÃO EM AMBIENTE EXTERNO AO DE UNIDADE DE SAÚDE.
DECISÃO
REFORMADA. RECONSIDERAÇÃO DEFERIDA PARA REVOGAR A LIMINAR ANTERIORMENTE CONCEDIDA EM FAVOR DA PARTE AGRAVADA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. - É lícita a recusa do Plano de Saúde quanto ao fornecimento da complementação alimentar pretendida pela parte Agravada fora do regime de internação hospitalar ou Home Care, porquanto inexiste obrigação legal neste sentido, ressalvadas as hipóteses de fornecimento de antineoplásicos orais, medicação assistida em regime de Home Care e medicamentos destinados a este fim, desde que incluídos no rol da ANS. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800812-74.2023.8.20.0000, Des.
João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/05/2023, PUBLICADO em 25/05/2023). À vista do exposto, voto por dar provimento parcial ao recurso para limitar a presença de técnico de enfermagem a 2h/dia, até que o juiz de primeiro grau analise a real necessidade do referido profissional. Julgo prejudicado agravo interno. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.
Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º, do CPC). Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 21 de Julho de 2025.
