PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807226-20.2025.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo
L. B. D. N. Advogado(s): ABRAAO DIOGENES TAVARES DE OLIVEIRA, ALYSON LINHARES DE FREITAS
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÍNICA DESCREDENCIADA. MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. REEMBOLSO LIMITADO AO TETO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, determinou à operadora de plano de saúde que mantivesse o tratamento de criança diagnosticada com TEA na clínica onde é acompanhada há mais de doze anos, limitando os custos ao valor pago às clínicas credenciadas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A controvérsia consiste em determinar a obrigação da operadora de plano de saúde de manter o custeio de tratamento multidisciplinar em clínica descredenciada, preservando o vínculo terapêutico, com limitação dos honorários à tabela contratual.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ.
4. O direito à saúde, como direito fundamental, impõe à operadora o dever de garantir tratamento adequado, considerando a continuidade e especificidade da terapêutica.
5. O rompimento do vínculo terapêutico estabelecido há mais de doze anos pode acarretar prejuízos à evolução clínica do menor.
6. A decisão impugnada não impôs custeio irrestrito, limitando-se aos valores praticados nas clínicas conveniadas, de modo a preservar o equilíbrio contratual.
7. A jurisprudência desta Corte reconhece a legitimidade da manutenção do tratamento em clínica não credenciada, desde que observado o reembolso dentro dos parâmetros contratuais.
IV.
DISPOSITIVO
8. Conhecido e desprovido o recurso. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 197; CDC, arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.760.955/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 30/08/2019; TJRN, AC nº 0854666-49.2022.8.20.5001, Rel. Desª Berenice Capuxú, julgado em 16/04/2024; TJRN, AC nº 0812000-43.2021.8.20.5106, Rel. Juíza conv. Martha Danyelle Barbosa, julgado em 01/11/2023; TJRN, AI nº 0802164-67.2023.8.20.0000, Rel.
Des. Ibanez Monteiro, julgado em 23/05/2023.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e negar provimento ao recurso instrumental, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró (Id. 148106179 dos autos de origem) nos autos do Processo nº 0807138-87.2025.8.20.5106, ajuizado por
L. B. D. N., representado por sua genitora, Francisca Maria Batista de Sousa Nascimento, que deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: “Posto isso, nesse momento processual, defiro a tutela de urgência em sede liminar para ordenar que a parte ré mantenha o tratamento do autor na Clínica Evoluir, com os mesmos profissionais que o acompanham há mais de 12 anos, sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC), cujos honorários, porém, são limitados aos valores pagos pela operadora às suas clínicas credenciadas.
Outrossim, para garantia do pleno atendimento, a ré deverá demonstrar os custos, sob pena de não o fazendo arcar com o valor integral. até ulterior decisão.” A agravante sustenta, em síntese, que o descredenciamento da Clínica Evoluir foi realizado de acordo com os ditames legais (Lei nº 9.656/98 e normas da ANS), com a substituição por unidade própria (Espaço Multiterapias), a qual disporia de estrutura adequada ao tratamento multidisciplinar do agravado.
Sustenta a inexistência de obrigação contratual de custear atendimento fora da rede credenciada, apontando ainda o risco de desequilíbrio financeiro, em razão de despesas não previstas contratualmente. Preparo pago (Id. 30776021). Suspensão indeferida (Id. 30882221). Nas contrarrazões (Id 31494044), a parte agravada rebateu os argumentos recursais e solicitou o desprovimento do inconformismo. A 17ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do agravo (Id 31594401).
É o relatório.
VOTO
Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. O cerne recursal reside em saber se a operadora do plano de saúde está obrigada a manter terapia multidisciplinar de criança com autismo em clínica descredenciada. Ressalto que a relação jurídica existente entre as partes possui natureza consumerista, não devendo ser olvidado o teor do Enunciado Sumular nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Em razão disso, é importante ressaltar que os artigos 18, §6º, inciso III, e 20, §2º, do Código de Defessa do Consumidor estabelecem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor. Com efeito, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso precise, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao tratamento e restabelecimento da sua saúde.
É imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação no intuito de não permitir abuso aos direitos dos usuários do sistema privado de saúde.
No presente caso, discute-se a continuidade do tratamento psicológico comportamental (ABA) e psicomotor de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA (Id. 147862557 e 147862558), que vem sendo realizado há mais de doze anos na Clínica Evoluir, com acompanhamento pela mesma equipe terapêutica (Id. 147862564). Trata-se de tratamento com natureza essencialmente contínua, cujo sucesso depende da individualização das intervenções e da manutenção do vínculo terapêutico, de modo que a alteração abrupta da equipe multiprofissional que acompanha o paciente desde o início pode comprometer significativamente os resultados esperados, como já apontado pelo juízo de origem.
Logo, a pretensão inicial não trata, pois, de exigir a continuidade do tratamento multidisciplinar em unidade não credenciada, mas de manter a continuidade terapêutica, com os profissionais habilitados a dar continuidade às terapias necessárias para o agravado, haja vista todo o risco que decorre da sua quebra. Importa frisar que a decisão impugnada não impõe custeio irrestrito, tendo limitado os honorários dos profissionais ao teto praticado pela operadora junto às suas clínicas credenciadas, o que afasta eventual alegação de onerosidade excessiva ou violação do equilíbrio contratual.
Ademais, conforme reiterado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.760.955/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 30/08/2019), é devido o reembolso pelo plano de saúde mesmo nos casos em que não configurada urgência ou emergência, desde que respeitados os valores e parâmetros definidos contratualmente, o que harmoniza a proteção ao consumidor com a preservação do equilíbrio atuarial. Registro que esta CORTE POTIGUAR vem admitindo a possibilidade do paciente optar por fazer seu tratamento fora da rede credenciada, desde que os reembolsos observem o valor da tabela do plano de saúde.
Destaco: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. REEMBOLSO DE VALORES PAGOS POR TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR. ACOLHIMENTO. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS DE REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO QUE POR SI SÓ NÃO ENSEJA A REJEIÇÃO DA PRETENSÃO INAUGURAL. ADMISSIBILIDADE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO. MUDANÇA DA EQUIPE QUE OCASIONARÁ PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA. RECOMENDAÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O INFANTE PELA MANUTENÇÃO DA EQUIPE ATUAL. PRETENSÃO LEGÍTIMA. CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA DA OPERADORA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.” (AC 0854666-49.2022.8.20.5001, Desª Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 16/04/2024, PUBLICADO em 16/04/2024) “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO PARA REEMBOLSO PELO PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS PARA TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE ADESÃO. NÃO COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. NÃO CABIMENTO DO DANO MORAL. OPÇÃO POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA. RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO.
NECESSIDADE DE REFORMA DA
SENTENÇA
NESSE ASPECTO. REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL NECESSÁRIA. APELO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.” (AC 0812000-43.2021.8.20.5106, Juíza convocada Martha Danyelle Barbosa, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 01/11/2023, PUBLICADO em 01/11/2023) “EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. ADMISSIBILIDADE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MAIS DE SEIS ANOS. DESCREDENCIAMENTO DAS CLÍNICAS. VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO. MUDANÇA DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR QUE PODERÁ OCASIONAR PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA. RECOMENDAÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM A CRIANÇA PELA MANUTENÇÃO DA EQUIPE ATUAL.
PRETENSÃO LEGÍTIMA. CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA DA OPERADORA. PRECEDENTES DESTA CORTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.” (AI 0802164-67.2023.8.20.0000, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 23/05/2023, PUBLICADO em 29/05/2023) Diante dessas circunstâncias, entendo que não pode o plano de saúde vir a criar empecilhos à continuidade do tratamento da criança na clínica por ela pretendida.
Por outro lado, o custeio fora da rede credenciada deve se limitar ao preço de tabela, medida que certamente não trará prejuízos de ordem financeira à empresa agravada.
Diante do exposto, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela recursal, nego provimento ao recurso instrumental. É como voto. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 14 de Julho de 2025.
