PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807363-02.2025.8.20.0000 Polo ativo A.
L. C. N. Advogado(s): ALYSON LINHARES DE FREITAS, ABRAAO DIOGENES TAVARES DE OLIVEIRA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTE COM TEA EM CLÍNICA DESCREDENCIADA. NEGATIVA DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto por A.
L. C. N. e outro contra decisão do Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da Ação Ordinária nº 0808144-32.2025.8.20.5106, ajuizada em desfavor de Unimed Natal, indeferiu a tutela de urgência voltada à manutenção da cobertura do tratamento de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica descredenciada (Clínica Evoluir), sob o argumento de que o descredenciamento não implica obrigação do plano de custear serviços fora da rede credenciada.
Os agravantes sustentam risco de regressão no desenvolvimento do menor, violação ao princípio da proteção integral da criança, e pleiteiam a manutenção do tratamento na mesma clínica e com os mesmos profissionais, alegando inexistência de alternativa compatível na rede credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear tratamento multidisciplinar de paciente com TEA em clínica descredenciada, diante da alegação de risco à continuidade terapêutica e inexistência de alternativa equivalente na rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A operadora de plano de saúde tem obrigação de custear tratamentos e terapias prescritos por médico assistente, mas não pode ser compelida a arcar com despesas em clínica descredenciada, salvo em hipóteses excepcionais como urgência, inexistência de rede credenciada, ou impossibilidade técnica comprovada, o que não restou demonstrado no caso.
4. O descredenciamento unilateral de clínica conveniada não obriga o plano de saúde a manter o custeio do tratamento fora da rede, sobretudo se há possibilidade de atendimento dentro da rede credenciada, ainda que implique estabelecer novo vínculo terapêutico.
5. A proteção integral da criança e do adolescente não implica obrigatoriedade de custeio de tratamento fora da rede credenciada quando inexistem provas inequívocas de que a rede disponível seja incapaz de atender às necessidades específicas do paciente.
6. Eventual opção dos beneficiários por profissionais ou estabelecimentos não credenciados gera direito apenas ao reembolso dentro dos limites contratuais, não à imposição de cobertura integral pelo plano.
7. A ruptura do vínculo terapêutico anterior não configura, por si só, motivo suficiente para afastar as cláusulas contratuais e obrigar a operadora ao custeio em clínica não credenciada, sobretudo ante a existência de profissionais habilitados na rede credenciada.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recurso desprovido. Tese de julgamento:
1. A operadora de plano de saúde não pode ser compelida a custear tratamento em clínica descredenciada, salvo em hipóteses excepcionais como urgência, inexistência de rede credenciada, ou impossibilidade técnica comprovada.
2. A ruptura do vínculo terapêutico anterior não constitui, isoladamente, causa suficiente para obrigar o plano de saúde a manter tratamento fora da rede credenciada.
3. Eventual escolha do beneficiário por estabelecimento não credenciado confere-lhe direito apenas ao reembolso, limitado às cláusulas contratuais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; ECA (Lei nº 8.069/1990); CC, art. 186; CDC (Lei nº 8.078/1990), arts. 6º e 51; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1888390/CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 12.04.2021, DJe 16.04.2021; STJ, EAREsp 1459849/ES, Rel.
Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020.
ACÓRDÃO
Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por A.
L. C. N. e outro contra decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da Ação Ordinária nº 0808144-32.2025.8.20.5106, ajuizada em desfavor de Unimed Natal, indeferiu a tutela de urgência voltada à manutenção da cobertura do tratamento do agravante em clínica descredenciada pela agravada. No seu recurso (ID 30876995), os agravantes narram que o menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID-10: F84.0), necessita de tratamento multidisciplinar contínuo, realizado há mais de um ano na Clínica Evoluir, onde obteve significativo progresso em seu desenvolvimento.
Afirmam que a agravada, de forma unilateral, descredenciou a referida clínica e passou a negar autorizações para as sessões terapêuticas, sem oferecer alternativa compatível com as necessidades do menor. Aduzem que a interrupção abrupta do tratamento, com a ruptura do vínculo terapêutico estabelecido com os profissionais que o acompanham, acarreta risco de regressão no desenvolvimento do agravante, comprometendo sua evolução clínica e qualidade de vida.
Asseveram os agravantes que a mudança repentina de clínica e profissionais viola o princípio da proteção integral da criança, previsto no artigo 227 da Constituição Federal e no Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069/1990), bem como os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, estipulados no Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). Argumentam que a conduta da agravada configura ato ilícito, nos termos do artigo 186 do Código Civil, ao impor alteração que desconsidera as especificidades da condição do menor e as recomendações técnicas dos profissionais que o acompanham.
Mencionam, ainda, que a decisão agravada desconsiderou laudos médicos, declarações da psicóloga infantojuvenil e evidências científicas que reforçam a necessidade de estabilidade e continuidade no tratamento de pessoas com TEA, conforme artigo da Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde. Contestam o juízo a quo por não reconhecer o perigo de dano iminente, ignorando os prejuízos decorrentes da ruptura de rotinas consolidadas e da substituição de profissionais com quem o menor estabeleceu laços terapêuticos.
Defendem que a manutenção do tratamento na Clínica Evoluir é um imperativo clínico, essencial para a saúde física e mental do agravante, e que a agravada não apresentou esclarecimentos sobre a qualificação de novos profissionais ou a nova clínica para a qual o atendimento seria direcionado. Questionam a análise formalista da decisão, que não considerou a verossimilhança das alegações e o fundado receio de dano irreparável, requisitos para a concessão da tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil.
Ao final, requerem o recebimento do Agravo de Instrumento, a concessão da tutela de urgência para que a agravada se abstenha de desautorizar o tratamento do agravante na Clínica Evoluir, mantendo-o com os mesmos profissionais que o acompanham há mais de um ano, a intimação da agravada para apresentar contrarrazões e o provimento integral do recurso, com a confirmação da tutela antecipada e a anulação da decisão recorrida, com fundamento no artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil.
Foi indeferida a antecipação da tutela recursal (ID 30885425). Nas contrarrazões (ID 31927438), a parte agravada rechaça as teses do recurso, pugnando pelo seu desprovimento. O Ministério Público se manifestou pelo provimento do recurso (ID 32319322).
É o relatório
VOTO
Preenchidos os pressupostos, conheço do recurso. Na situação em exame, a parte Agravante pretende que a agravada se abstenha de desautorizar o seu tratamento na Clínica Evoluir, mantendo-o com os mesmos profissionais que o acompanham há mais de um ano. Em uma análise perfunctória, própria deste momento processual, compreendo que o pleito não merece acolhimento. Isso porque, não obstante se reconheça a obrigação do plano de saúde de arcar com os tratamentos e terapias prescritas pelo médico assistente do paciente, não podendo estabelecer qual o tipo de terapia adequada para alcançar a cura ou o tratamento, não é plausível obrigá-lo a custear serviços que fogem da finalidade do contrato de plano de saúde, como é o caso do atendimento fora da sua rede credenciada, em razão das peculiaridades do caso concreto.
Tal cobertura/reembolso de atendimento não deve ser exigida da operadora de plano de saúde. Quanto ao custeio ou reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada é admitido em casos excepcionais, tais como: a) caráter urgente do atendimento; b) inexistência de rede credenciada no local ou impossibilidade de sua utilização; c) indisponibilidade do tratamento ou procedimento nas clínicas e hospitais credenciados; d) falta de capacitação técnica do corpo médico; e) recusa de atendimento pela rede credenciada.
Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FONOAUDIOLOGIA. REEMBOLSO DE DESPESAS. DESNECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.
DECISÃO
MANTIDA.
1. "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento." (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020).
2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ.
3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu pela desnecessidade de tratamento fora da rede credenciada. Alterar esse entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais e do contexto fático.
4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1888390/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 16/04/2021). Nessa senda, não pode ser facultado ao consumidor, que contratou determinada operadora, pretender ser atendido por profissionais não incluídos na listagem do convênio, pois tal pretensão violaria a boa-fé objetiva e o equilíbrio contratual.
Somente na hipótese de não haver profissionais credenciados ao plano de saúde com a aptidão específica requerida, é que o tratamento poderá ser oferecido por profissional de livre escolha do consumidor. Caso opte pelos serviços de profissionais não referenciados pelo plano, ainda que a rede credenciada conte com tal especialidade, resta ao usuário requerer o reembolso das despesas, o que ocorrerá conforme os limites contratuais.
No caso em questão, considerando que já houve a quebra do vínculo terapêutico com a antiga psicóloga do menor (agravante), não se vislumbra razão plausível para que o novo vínculo não seja estabelecido com profissionais pertencentes à rede credenciada da Unimed Natal. A continuidade do atendimento dentro da rede credenciada não apenas respeita os termos contratuais pactuados entre as partes, mas também assegura a possibilidade de formação de um novo vínculo terapêutico, com profissionais igualmente qualificados.
À luz dessas considerações, entendo que a decisão agravada não merece reparos.
Ante o exposto, nego provimento ao recurso. É como voto. Juiz RICARDO TINOCO DE GÓES (convocado) Relator L Natal/RN, 28 de Julho de 2025.
