PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0807499-33.2024.8.20.0000 Origem: 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró (0811 762-19.2024.8.20.5106) Agravante: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado: Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda Agravado: ERNEIDE CARLOS DE OLIVEIRA, representada por sua filha Anna Suley Carlos de Oliveira Advogado: Maria de Fátima Sousa Relator: Desembargador Ricardo Procópio (em substituição)
DECISÃO
Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão do Juízo de Direito da 2ª Vara da Comarca de Extremoz que, na ação de obrigação de fazer contra si ajuizada por ERNEIDE CARLOS DE OLIVEIRA, representada por sua filha Anna Suley Carlos de Oliveira, deferiu a tutela de urgência formulada, determinando que o plano de saúde “... custeie/autorize, de imediato, o serviço de home care, em favor da parte autora – ERNEIDE CARLOS DE OLIVEIRA, conforme prescrição médica, inserta no documento de ID nº 121841150, em sua integralidade, sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente à obrigação de fazer ora determinada, até ulterior decisão...” (id 121918503).
Nas razões recursais (id 25262391), a Agravante sustenta estar ausente o requisito do fummus boni juris (probabilidade do direito), considerando que o serviço não foi sequer comercializado pela Operadora e não está previsto no contrato firmado entre as partes. Assevera que o atendimento domiciliar em sistema de Home Care não está contemplado entre as coberturas obrigatórias, menos ainda contemplado no rol da ANS, sendo que “... o plano de saúde está amparado ao que consta no contrato e as exclusões estão nele expressamente relacionadas, assim como a regulamentação da ANS, e a lei 9656/98...” Pontua que “...
O fato de um paciente necessitar de ATENDIMENTO DOMICILIAR, obriga que a família (ou responsáveis), arque com o seu acompanhamento, utilizando-se, quando necessário, de profissionais técnico/médicos; porém, isso não determina que o seu caso seja “entendido” como INTERNAÇÃO DOMICILIAR; que requer o acompanhamento contínuo de profissionais técnico/médicos; incluindo enfermagem, fisioterapeutas, etc...” Argumenta não ser obrigada a proceder por mais tempo que o necessário com as despesas pleiteadas pela parte autora, em regime de home care, e que “... não se esquiva de realizar o custeio das terapias, desde que que estejam integralmente cobertas pelos limites do contrato firmado e no determinado pela ANS...”.
Assinala também que não pode ser instada a fornecer dieta enteral, medicações de uso domiciliar, insumos variados, aparelhos como cama e colchão hospitalar, oxímoro, entre outros materiais. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, requer o conhecimento e provimento do recurso, a fim de reformar a decisão agravada.
É o relatório. A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do CPC, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante a fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
O artigo 300 do novo CPC disciplina que a concessão da tutela de urgência (nesta compreendida tanto a tutela antecipada, quanto a tutela cautelar) ocorrerá quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. Em sede de juízo sumário, constato que inexistem elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado pela Agravante, excluindo-se a insurgência quanto ao fornecimento de itens relacionados à higiene pessoal da paciente, os quais a operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer.
Segundo consta, a Agravada possui 83 anos e em abril do corrente ano sofreu AVC isquêmico, tendo sido encaminhada à UTI, onde permaneceu até o dia 27/04/2024, o que comprometeu sua deglutição, sendo que recebeu alta hospitalar no dia 16/05/2024, permanecendo sondada (sonda GTT) e traqueostomizada, o que supedaneou o pleito de urgência formulado na origem. Colhe-se que a médica assistente indicou o serviço de home care (id 121841150 – autos de origem), sendo que o plano de saúde réu/agravante apenas deferiu parte da assistência (id 121841162), sob o argumento de o contrato firmado entre as partes não prever a cobertura da internação domiciliar.
Consta ainda do laudo médico que a Paciente, ora agravado, está “... restrita ao leito, com quadro estável, traqueostomizada e em uso de gastrostomia para alimentação...”, necessitando de acompanhamento da assistência de home care, com: a) O2 suplementar 24h; b) cuidados de enfermagem 24h/dia (úlceras de decúbito, sonda nasogástrica e traqueóstomo); c) acompanhamento nutricional (01 vez por semana); d) fisioterapia motora e respiratória (02 vezes ao dia); e) fonoterapia (01 vez ao dia); f) dieta enteral; g) cama hospitalar; h) sondas de aspiração, insumos e fraldas descartáveis; i) aspirador portátil; j) visita médica regular (02 vezes por semana) (id 121841150 – autos de origem).
Assim, laborou com acerto o juízo de primeiro grau, eis que a conduta da ré, ora agravante, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sob a alegação da ausência de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a operadora de plano de saúde a escolha do tratamento adequado ao usuário, cabendo tal encargo ao profissional de saúde, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor às demais questões, pois que o bem envolvido no contrato celebrado entre as partes é a saúde e a vida.
Como sabido, os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como de consumo, são também pactos de adesão. Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas segue as regras especiais de interpretação dos ajustes de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados. Diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente.
Com base nas normas de proteção ao consumidor, o Superior Tribunal de Justiça consagrou o entendimento de que é “abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente” (STJ, AgInt no AREsp 1185766/MS, Rel.
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/06/2018, DJe 18/06/2018). No entender da Corte Cidadã, portanto, o serviço de tratamento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde (STJ, REsp 1662103/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/12/2018, DJe 13/12/2018).
Por sua vez, a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde nº 338, de 21 de outubro de 2013, prevê em seu artigo 13, a obrigatoriedade de fornecimento de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, independentemente de previsão contratual, sempre que esse serviço for oferecido pela prestadora. A esse propósito, esta Corte de Justiça autoriza, reiteradamente, interpretação mais razoável das cláusulas dos contratos de assistência médico-hospitalar em favor dos segurados e beneficiários e, por essa razão, editou a Súmula 29, que orienta no sentido de que “o serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.
Portanto, diante do quadro clínico do agravado, há de se ponderar que, caso não seja disponibilizado o serviço de atendimento domiciliar, conforme prescrito pela médica assistente, a saúde deste será afetada, em razão da comprovada necessidade de acompanhamento integral por profissionais da área de saúde nos termos em que especificado. Além da presença de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela parte autora, também é notório o perigo de dano em caso de demora na prestação jurisdicional definitiva, de forma que tenho por acertada a decisão agravada, pois satisfeitos os requisitos autorizadores à concessão da tutela de urgência já deferida.
Por sua vez, o provimento concedido na origem não se mostra irreversível, eis que, em caso de improcedência do pedido autoral, pode o agravante buscar as medidas judiciais cabíveis à satisfação do eventual direito. A rigor, como deslinde da questão é precisamente evitar o dano e salvaguardar os bens tutelados, a vida e a saúde, mais prudente é a conduta de manter a decisão liminar proferida em favor do agravado.
Por fim, quanto ao fornecimento de alguns insumos e materiais classificados como de higiene pessoal, insta ressaltar que devem ser custeados pela Operadora de Saúde Agravante aqueles que seriam fornecidos como se o Agravado estivesse em internação hospitalar, excetuados fraldas geriátricas e demais materiais não fornecidos em hospitais, como os de higiene pessoal, os quais não guardam relação com o objeto contratual e cujo custeio são de responsabilidade do usuário e de sua família, consoante precedente do STJ: RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL.
1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022.
2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar).
3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes.
4. A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital.
5. O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. [...]
7. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.017.759/MS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023.) Destarte, entendo relevante a fundamentação do intento recursal neste ponto, assentada na probabilidade do direito e o risco de grave lesão decorrente da imposição de obrigação que não é responsabilidade da OPS Agravante, ocasionando desequilíbrio econômico-financeiro.
Pelo exposto, defiro parcialmente o pedido de efeito suspensivo, apenas para excluir a obrigação da Agravante quanto ao fornecimento de fraldas geriátricas e demais materiais não fornecidos em hospitais, como os de higiene pessoal, mantendo a decisão agravada nos demais termos e fundamentos. Comunique-se ao Juízo de origem para conhecimento e cumprimento desta decisão.
Intime-se a parte agravada, por seu advogado, para que responda o agravo de instrumento, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC/2015).
Publique-se.
Intime-se. Natal/RN, data da assinatura eletrônica. Desembargador Ricardo Procópio Relator 8
