0809005-10.2025.8.20.0000

Órgão

Gab. da Vice-Presidência no Pleno

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatário

MANOEL LOPES FILHO

Advogado

CYNTHIA GABRIELLA AVELINO COSTA (OAB 19343/RN)

Órgão

Gab. da Vice-Presidência no Pleno

Classe

AGRAVO DE INSTRUMENTO

Destinatários

HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, MANOEL LOPES FILHO

Advogados

IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE), CYNTHIA GABRIELLA AVELINO COSTA (OAB 19343/RN), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 19212/MA)

4. O plano de saúde não demonstrou a existência de substituto terapêutico eficaz, atraindo a aplicação do art. 6º, VIII, do CDC, com a inversão do ônus da prova.

5. A jurisprudência do STJ e do TJRN reconhece a abusividade da negativa de cobertura baseada exclusivamente no Rol da ANS e nas DUT, especialmente em casos de urgência e de prescrição fundamentada por profissional habilitado.

6. O perigo de dano irreparável está presente, dada a natureza grave e progressiva da doença pulmonar do agravado, idoso de 79 anos, cuja vida depende do acesso ao medicamento prescrito.

7. A medida antecipatória deferida é reversível, pois eventual procedência do recurso poderá ensejar compensação financeira pela via regressiva.

5. IV.

DISPOSITIVO

E TESE

8. Recurso desprovido. Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde deve custear medicamento prescrito fora do Rol da ANS quando demonstrada sua eficácia com base em evidências científicas e inexistência de substituto terapêutico adequado.

2. É abusiva a negativa de cobertura com base exclusiva nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS, quando o tratamento indicado for essencial à saúde e à vida do paciente.

3. A tutela antecipada para fornecimento de medicamento deve ser mantida quando presentes os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano irreparável, especialmente em se tratando de paciente idoso com doença grave. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §13, I; Lei nº 14.454/2022; CDC, arts. 6º, VIII, e

47. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608.

ACÓRDÃO

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do relator.

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/ pedido de tutela antecipada e danos morais n.º 0829127-76.2025.8.20.5001, ajuizada por MANOEL LOPES FILHO, que deferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento OFEV (Nintedanibe) 150 mg, 2 comprimidos ao dia, totalizando 60 cápsulas mensais, de forma contínua, conforme prescrição médica.

O agravado, idoso de 79 anos, é portador de Fibrose Pulmonar Idiopática (CID-10: J84.112), doença crônica, progressiva e grave. O laudo médico (ID 150237006 – processo originário) prescreveu expressamente o uso contínuo do medicamento como forma de conter o avanço da fibrose pulmonar, destacando sua eficácia antifibrótica e ausência de alternativa terapêutica eficaz. A agravante, por sua vez, sustenta que a medicação requerida não está coberta pelo plano de saúde por não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) previstas no Rol de Procedimentos da ANS, especialmente a RN nº 465/2021, Anexo II, item

64. Aduz que a decisão impugnada afronta o equilíbrio econômico-financeiro contratual, gera precedentes nocivos à coletividade e carece de comprovação de urgência médica. Postas tais considerações, pugna pela suspensividade da decisão recorrida e, no mérito, pelo total provimento do agravo, com a consequente reforma do decisum. Na decisão de Id. 31437366 foi indeferida a liminar pleiteada na exordial do agravo.

Contrarrazões apresentadas (Id. 32316273).

É o relatório.

VOTO

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Reanalisando a matéria controvertida, entendo inexistirem fundamentos capazes de modificar a decisão que indeferiu a liminar pleiteada pela agravante, razão pela qual mantenho o decisum nos seus mais exatos termos, transcrevendo a parte que interessa ao julgamento por este órgão colegiado: (...) In casu, entendo que não deva ser concedido o pleito liminar almejado pelo recorrente.

Isso porque não vislumbro, em exame de cognição perfunctória, próprio desta fase recursal, o desacerto da decisão proferida pelo Juízo de origem nos autos do processo principal. A decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência sob os seguintes fundamentos (Id 150243321 – processo originário): No caso presente, o relatório médico de ID. 150237006 é inequívoco em prescrever o medicamento como alternativa terapêutica mais adequada ao enfrentamento do quadro clínico do paciente, o que sinaliza de forma satisfatória, ao menos no presente momento de cognição sumária, para o atendimento, a critério do médico assistente, ao requisito do art. 10, § 13, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, com a redação da Lei nº 14.454/2022, no que pertine à comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, circunstância que deverá ser desconstituída pelo demandado no curso da instrução processual, observada a inversão do ônus probatório (art. 6º, VIII, da Lei nº 8.078/90), por se tratar de relação consumerista (Súmula nº 608, STJ).

Especificamente em relação ao OFEV (NINTEDANIBE), prescrito para tratamento de Fibrose Pulmonar, destacam-se reiterados julgados do Superior Tribunal de Justiça e do TJRN favoráveis à sua cobertura contratual pelos planos de saúde, ainda que em desacordo com as DUT, dentre os quais se destacam: (…) Sendo assim, demonstrada a urgência do medicamento e a eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente, negar-se o acesso do paciente a referida opção terapêutica sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade, notadamente à luz do que dispõe o art. 47, da Lei nº 8.078/90, nos termos do qual “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." (…) Com essas considerações, entendo demonstrada a probabilidade do direito alegado pela parte autora e a reversibilidade da medida.

Quanto ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, o mesmo decorre dos danos decorrentes da progressão da doença. Isto posto, defiro o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada para determinar que HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA autorize a cobertura em favor de MANOEL LOPES FILHO do medicamento OFEV (NINTEDANIBE) 150 mg, na quantidade de 02 (dois) comprimidos ao dia, sendo 60 (sessenta) comprimidos por mês, por tempo indeterminado, integralmente nos termos da prescrição do médico assistente.

Confrontando os argumentos expostos nas razões do presente recurso com os fundamentos da decisão agravada, tenho que, nesse momento processual, as insurgências da agravante não merecem guarida. Com efeito, é incontroversa a relação jurídica entre as partes, assim como a necessidade urgente e imediata dos insumos médicos solicitados, conforme laudo médico. Conforme dispõe o art. 10, §13, I, da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente fora do Rol da ANS, desde que haja evidência científica de eficácia e ausência de substituto terapêutico adequado – requisitos que, prima facie, encontram-se devidamente preenchidos no caso concreto, conforme apontado no laudo médico que acompanha a inicial.

Ademais, trata-se de paciente idoso com doença pulmonar grave e degenerativa, cujo prognóstico de vida depende da continuidade do tratamento prescrito, não havendo nos autos qualquer indício de que o plano de saúde tenha apresentado alternativa eficaz constante no Rol da ANS, invertendo-se nesse ponto o ônus da prova (art. 6º, VIII, do CDC). Portanto, a plausibilidade do direito restou evidenciada pelo agravado e apta a concessão da tutela antecipatória pelo magistrado de primeiro grau.

Por fim, embora seja desnecessário o exame do segundo requisito, entendo que, no caso, também não está presente o perigo de dano indispensável para a concessão da medida de urgência ora pleiteada. JÁ não se pode dizer o mesmo do inverso, pois, com a não prestação dos serviços de saúde pelo plano agravante é evidente o risco de comprometer o quadro clínico e o risco de perda da vida da parte Agravada sem receber o tratamento prescrito.

Ademais, destaco que a irreversibilidade do provimento antecipatório não se mostra presente, porquanto há a possibilidade de recomposição patrimonial, acaso reste improcedente a pretensão autoral. Demonstrados os requisitos para o deferimento da medida antecipatória pelo juízo de origem, deve ser mantida a decisão recorrida. Por tais razões, INDEFIRO o efeito suspensivo ao recurso.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao agravo, mantendo o decisum recorrido em sua integralidade. É como voto. Natal, data registrada no sistema. Desembargador Amílcar Maia Relator Natal/RN, 4 de Agosto de 2025.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único. A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. In casu, entendo que não deva ser concedido o pleito liminar almejado pelo recorrente.

Isso porque não vislumbro, em exame de cognição perfunctória, próprio desta fase recursal, o desacerto da decisão proferida pelo Juízo de origem nos autos do processo principal. A decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência sob os seguintes fundamentos (Id 150243321 – processo originário): No caso presente, o relatório médico de ID. 150237006 é inequívoco em prescrever o medicamento como alternativa terapêutica mais adequada ao enfrentamento do quadro clínico do paciente, o que sinaliza de forma satisfatória, ao menos no presente momento de cognição sumária, para o atendimento, a critério do médico assistente, ao requisito do art. 10, § 13, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, com a redação da Lei nº 14.454/2022, no que pertine à comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, circunstância que deverá ser desconstituída pelo demandado no curso da instrução processual, observada a inversão do ônus probatório (art. 6º, VIII, da Lei nº 8.078/90), por se tratar de relação consumerista (Súmula nº 608, STJ).

Especificamente em relação ao OFEV (NINTEDANIBE), prescrito para tratamento de Fibrose Pulmonar, destacam-se reiterados julgados do Superior Tribunal de Justiça e do TJRN favoráveis à sua cobertura contratual pelos planos de saúde, ainda que em desacordo com as DUT, dentre os quais se destacam: (…) Sendo assim, demonstrada a urgência do medicamento e a eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente, negar-se o acesso do paciente a referida opção terapêutica sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade, notadamente à luz do que dispõe o art. 47, da Lei nº 8.078/90, nos termos do qual “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." (…) Com essas considerações, entendo demonstrada a probabilidade do direito alegado pela parte autora e a reversibilidade da medida.

Quanto ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, o mesmo decorre dos danos decorrentes da progressão da doença. Isto posto, defiro o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada para determinar que HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA autorize a cobertura em favor de MANOEL LOPES FILHO do medicamento OFEV (NINTEDANIBE) 150 mg, na quantidade de 02 (dois) comprimidos ao dia, sendo 60 (sessenta) comprimidos por mês, por tempo indeterminado, integralmente nos termos da prescrição do médico assistente.

Confrontando os argumentos expostos nas razões do presente recurso com os fundamentos da decisão agravada, tenho que, nesse momento processual, as insurgências da agravante não merecem guarida. Com efeito, é incontroversa a relação jurídica entre as partes, assim como a necessidade urgente e imediata dos insumos médicos solicitados, conforme laudo médico. Conforme dispõe o art. 10, §13, I, da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente fora do Rol da ANS, desde que haja evidência científica de eficácia e ausência de substituto terapêutico adequado – requisitos que, prima facie, encontram-se devidamente preenchidos no caso concreto, conforme apontado no laudo médico que acompanha a inicial.

Ademais, trata-se de paciente idoso com doença pulmonar grave e degenerativa, cujo prognóstico de vida depende da continuidade do tratamento prescrito, não havendo nos autos qualquer indício de que o plano de saúde tenha apresentado alternativa eficaz constante no Rol da ANS, invertendo-se nesse ponto o ônus da prova (art. 6º, VIII, do CDC). Portanto, a plausibilidade do direito restou evidenciada pelo agravado e apta a concessão da tutela antecipatória pelo magistrado de primeiro grau.

Por fim, embora seja desnecessário o exame do segundo requisito, entendo que, no caso, também não está presente o perigo de dano indispensável para a concessão da medida de urgência ora pleiteada. JÁ não se pode dizer o mesmo do inverso, pois, com a não prestação dos serviços de saúde pelo plano agravante é evidente o risco de comprometer o quadro clínico e o risco de perda da vida da parte Agravada sem receber o tratamento prescrito.

Ademais, destaco que a irreversibilidade do provimento antecipatório não se mostra presente, porquanto há a possibilidade de recomposição patrimonial, acaso reste improcedente a pretensão autoral. Demonstrados os requisitos para o deferimento da medida antecipatória pelo juízo de origem, deve ser mantida a decisão recorrida. Por tais razões, INDEFIRO o efeito suspensivo ao recurso.

Intime-se a parte agravada, por meio de seu advogado, para, querendo, responder aos termos deste recurso no prazo de 15 (quinze) dias úteis (CPC/2015, art. 1.019, II). Preclusa a presente decisão, remeta-se o caderno processual à Procuradoria Geral de Justiça para que esta, entendendo pertinente, emita parecer no prazo de 15 (quinze) dias úteis (CPC/2015, art. 1.019, III). Após, à conclusão.

Publique-se. Intimem-se.

Cumpra-se. Natal/RN, data registrada no sistema. Desembargador Amílcar Maia Relator