MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO, LETYCIA LAYANNE MOURA DE OLIVEIRA
Advogados
MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN), LETYCIA LAYANNE MOURA DE OLIVEIRA (OAB 16058/RN)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809058-93.2022.8.20.0000 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo H. D. D. F. Advogado(s): LETYCIA LAYANNE MOURA DE OLIVEIRA
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRETENSÃO DE REFORMA DA
DECISÃO
MONOCRÁTICA. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO CONTRATO E NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS, DADA A INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA PARA TERAPIAS POR MÉTODOS ESPECÍFICOS. NÃO ACOLHIMENTO. INFANTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO POR EQUIPE MÉDICA NA ÁREA DE FONOAUDIOLOGIA QUE JÁ O ACOMPANHA. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO.
DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO. PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REFORMA DA
DECISÃO
AGRAVADA. CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA OPERACIONALIZADA PELO PLANO DE SAÚDE, À LUZ DO ARTIGO 12, VI, DA LEI Nº 9656/1998. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar (STJ, AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel.
Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016; AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016).
2. Com efeito, a cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de o tratamento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, eis que se trata de rol meramente exemplificativo, cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde.
3. Logo, na espécie, resguarda-se o direito do agravado à assistência multidisciplinar consoante prescrição médica, a despeito de não constar na cobertura mínima obrigatória definida pelo órgão regulador.
4. Incontestável a necessidade de manutenção do tratamento com profissional de confiança da parte, principalmente em casos de diagnóstico do espectro autista, em que se destaca a importância do vínculo terapêutico para garantir melhor prognóstico.
5. A restituição pecuniária deve ficar limitada ao montante disposto na tabela operacionalizada pela agravada, à luz do artigo 12, VI, da Lei nº 9656/1998.
6. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas. Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por maioria de votos, negou provimento ao agravo de instrumento, mantendo o decisum recorrido em todos os seus termos. Vencida a Desª. Lourdes Azevêdo que votou pelo provimento parcial do recurso. Redator para o acórdão, o Des.
Virgílio Macêdo Jr. R E L A T Ó R I O Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Humana Assistência Médica Ltda., em face de decisão proferida pelo Juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação de Indenização de Obrigação de Fazer nº 0854374-64.2022.8.20.5001 ajuizada por H. D. de F. , representada por sua mãe T. F. de F. deferiu em parte o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, nos seguintes termos: “(...) Diante dessas razões, DEFIRO a liminar pretendida e determino que a demandada HUMANA SAÚDE E SEGURANÇA OCUPACIONAL S.A. autorize/custeie, em 48 (quarenta e oito) horas e sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 10 (dez) vezes o valor da causa, o tratamento médico necessário ao autor H.
D. D. F., menor impúbere, neste ato representado pela sua genitora TUÍZA FREIRE DE FRANÇA, nos exatos termos das requisições/prescrições médicas constantes dos autos, consistente em “Terapia pelo Método ABA, sendo método com eficácia científica comprovada no tratamento do autismo, 30 horas com supervisão semanal do profissional certificado no método ABA; Psicopedagoga 2x semanais, por tempo indeterminado”, a ser realizado com os profissionais de saúde que já acompanham o autor, até que o médico assistente do menor dê alta do tratamento, devendo o plano de saúde demandado pagar aos profissionais o valor que paga aos conveniados ao plano, sendo o valor excedente, caso existente, ser pago pela genitora do demandante.
Caso não haja cumprimento da presente decisão, no prazo assinalado, autorizo desde já o bloqueio dos valores necessários ao seu custeio, devendo, nesse caso, a parte autora apresentar orçamento do valor trimestral necessário, em 05 (cinco) dias, ficando, ainda, autorizada a restrição do montante, trimestralmente, através do sistema Sisbajud, pelo servidor autorizado por este Juízo a operar tal sistema judicial, e o levantamento através de alvará a ser emitido em favor da parte autora, com a obrigação deste prestar contas no prazo de 10 (dez) dias da utilização do numerário.
Determino, ainda, que a ré comprove nos autos, no mesmo prazo de 05 (cinco) dias que lhe foi concedido acima, os valores que paga para as suas clínicas conveniadas, para o mesmo tratamento que foi prescrito à autora, sob pena de incidir na mesma multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) acima estipulada, com prazo inicial contado a partir do conhecimento da presente decisão, em ambos os casos.” Em suas razões recursais, inseridas no ID Num. 15725610, o plano de saúde agravante sustenta, em resumo, que não estão presentes os requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela de urgência, argumentando que o tratamento pretendido além de não estar previsto no contrato firmado entre os litigantes, não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Agência Nacional de Saúde.
Considera taxativo o rol de procedimentos da ANS, ressaltando julgado do Superior Tribunal de Justiça nesse sentido. Requer, assim, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, com o provimento deste, ao final, para afastar integralmente a condenação de cumprimento de obrigação de fazer imposta. Em decisão exarada no ID Num. 15897442, foi indeferido o pedido de efeito suspensivo postulado. A parte agravada não apresentou contrarrazões, conforme certificado no ID Num. 16893981.
A Sexta Procuradora de Justiça, Dra. Carla Campos Amico, apresentou parecer no ID Num. 17068081 opinando pelo conhecimento e provimento parcial do recurso para que seja reformada a decisão.
É o relatório.
VOTO
VENCEDOR Conheço do presente recurso. A questão trazida ao debate enseja a análise acerca da decisão proferida na primeira instância que deferiu liminarmente a pretensão, para determinar, de forma sucessiva, que o plano de saúde agravante custeie o tratamento médico necessário ao autor H. D. D. F., menor impúbere, com os profissionais de saúde que já acompanham o autor, até que o médico assistente do menor dê alta do tratamento, devendo o plano de saúde demandado pagar aos profissionais o valor que paga aos conveniados ao plano, sendo o valor excedente, caso existente, ser pago pela genitora do demandante.
Conforme relatado, em prol de seu desiderato, o agravante invoca que o tratamento pretendido não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Agência Nacional de Saúde. Todavia, no caso em tela, entendo assistir razão à parte agravante. Nitidamente, a relação existente entre as partes é de consumo, vez que a agravante se enquadra no conceito legal de fornecedor de serviço previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor.
Logo, o contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as suas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ: "Súmula 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde." A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar (STJ, AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel.
Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016; AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016). No que tange ao tratamento multidisciplinar, tem-se que a ausência de contemplação no rol de procedimentos determinados pela Agência Nacional de Saúde - ANS como cobertura mínima obrigatória não impede a sua imposição em ação judicial.
Com efeito, a cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de o tratamento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, eis que se trata de rol meramente exemplificativo, cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde. Por sua vez, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na mencionada súmula, possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente.
De mais a mais, a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, a exemplo do Transtorno do Desenvolvimento Psicológico e do Transtorno Global do Desenvolvimento, dentre os quais se inclui o Transtorno do Espectro do Autismo. Ademais, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê: “Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: [...]
III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; [...] Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...]
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: [...] b) o atendimento multiprofissional;" (grifos acrescidos) Logo, in casu, resguarda-se o direito do agravado à assistência multidisciplinar consoante prescrição médica, a despeito de não constar na cobertura mínima obrigatória definida pelo órgão regulador. Com efeito, evidencia-se dos autos, que o agravado é criança com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (Id 15726270, Pág. 29), sendo usuário do plano de saúde agravante e que necessita de tratamento pelo Método ABA, sendo método com eficácia científica comprovada no tratamento do autismo, 30 horas com supervisão semanal do profissional certificado no método ABA; Psicopedagoga 2x semanais, por tempo indeterminado”,, como parte de tratamento multidisciplinar, nos termos do laudo médico (Id 15726270, Pág. 29).
A par dos elementos probatórios acostados aos autos, é possível observar que a criança é acompanhada pela profissional Fonoaudióloga Ana Beatriz Olobardi, desde julho de 2021 (Id 15726270, Pág. 32), que não faz parte da rede credenciada da agravante. Pois bem, ainda que exista profissional credenciado habilitado para realizar o tratamento nos moldes indicados para o paciente, é incontestável o direito do agravado de manter tratamento com profissional de sua confiança, assim como o reembolso das despesas médicas efetuadas, principalmente em casos de diagnóstico do espectro autista, em que se destaca a importância do vínculo terapêutico para garantir melhor prognóstico, situação dos autos, tendo em vista o risco de danos irreversíveis como perda de habilidades já adquiridas e/ou agravamento do quadro clínico.
Todavia, é forçoso reconhecer que não é lícito que o plano de saúde agravante arque com todos os custos do tratamento em clínica hospitalar particular escolhida por mera liberalidade da autor/recorrido, sob pena de ultrapassar a responsabilidade contratual da operadora do plano de saúde. Assim, entendo que a restituição pecuniária deve ficar limitada ao montante disposto na tabela operacionalizada pela agravante, à luz do artigo 12, VI, da Lei nº 9656/1998 (nesse sentido, precedente desta Corte de Justiça: AI n. 0805868-93.2020.8.20.0000, Rel.
Des. Judite Nunes, j.10/07/2020).
Diante do exposto, conheço e nego provimento ao recurso para manter integralmente a decisão atacada. É como voto. Desembargador Virgílio Macedo Jr. Redator para o Acórdão 2
VOTO
VENCIDO V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso instrumental. Cinge-se a pretensão recursal, consoante relatado, na reforma da decisão que deferiu o pleito de tutela antecipada formulado pela parte autora da ação originária, determinando que o plano de saúde demandado providencie a cobertura de tratamento multidisciplinar para criança diagnosticado com quadro de TEA - Transtorno do Espectro Autista, conforme prescrições médicas juntadas aos autos.
Infere-se que a decisão determinou que o tratamento deve ser realizado com profissionais de saúde que já acompanham o autor, "devendo o plano de saúde demandado pagar aos profissionais o valor que paga aos conveniados ao plano". Do cotejo analítico dos elementos dispostos no processo, entendo, neste exame de mérito, que merecem prosperar, em parte, as alegações contidas nas razões recursais, diferentemente do entendimento adotado na decisão proferida no ID Num. 15897442 que deferiu o pedido de tutela recursal.
Infere-se que é incontroverso que o usuário, portador de TEA, necessita realizar terapias com método ABA (30 horas por semana) e de psicopedagogia (duas vezes por semana), tudo conforme indicado pelo médico neurologista (ID Num. 15726270 – Pág. 29). No entanto, a HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. argumenta que o plano de saúde não está obrigado a prestar ao usuário metodologias ou abordagens terapêuticas específicas, alegando que o rol da ANS é taxativo e que não há cobertura prevista no contrato firmado entre as partes.
Importa destacar, desde logo, que não subsiste o argumento da ausência de tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde e a discussão acerca da taxatividade da lista referida. Com efeito, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários diagnosticados com TEA, restando definido que, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado por médico assistente para o tratamento de pessoa portadora do transtorno referido.
Desse modo, passou a constar na Resolução Normativa nº 465/2021 – Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, o seguinte texto: “Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)” (destacado).
Não se pode olvidar, outrossim, que constitui diretriz da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, inclusive mediante atendimento multiprofissional, o qual também integra o rol de direitos dessas pessoas (artigos 2º, III, e 3º, III, “b”, da Lei n. 12.764/2012), impondo-se às operadores de plano de saúde o dever de adequar os seus serviços ao regime jurídico especial em vigor.
Por outro lado, quanto à suposta ineficácia do tratamento prescrito, torna-se imperioso ressaltar que, consoante entendimento pacificado do STJ, “[...] o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.” (AgInt no AREsp 1621529/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 01/03/2021, DJe 03/03/2021 – destacado).
Consequentemente, entende-se pela abusividade da conduta da operadora que exclui tratamento ou procedimento considerado imprescindível, conforme prescrição médica, para garantir a saúde ou a vida do usuário. Incabível, em princípio, à operadora agravante imiscuir-se na definição da terapêutica indicada pelo profissional que assiste o usuário, bem como na escolha dos meios necessários à sua consecução, sendo indevida a limitação de cobertura de procedimento considerado indispensável à saúde do agravado com base na ingerência técnica do plano.
In casu, Importa registrar que a indicação do tratamento foi feita por profissional especializado, cuja qualificação não se questiona, não havendo qualquer pertinência na argumentação do plano de saúde quanto à recomendação do método que, por sua vez, segundo laudo médico, é necessário para o ora agravado, paciente portador de TEA. Sobre a questão, é da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte de Justiça: "EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL.
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.
1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.
2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF.
4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada". (Súmula n. 182 do STJ).
5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido." (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016). "EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA.
DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). JUÍZO SINGULAR QUE AUTORIZOU O CUSTEIO OU REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS MOLDES INDICADOS. EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. CONDUTA TERAPÊUTICA DISTINTA DA CONVENCIONAL OFERECIDA PELO PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO QUE SE IMPÕE.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO". (TJRN - Agravo de Instrumento n° 0807141-10.2020.8.20.0000 - Relator Desembargador Cláudio Santos - 1ª Câmara Cível - julgado em 11/05/2021). "EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR APONTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE.
ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA SECURITÁRIA. DOCUMENTOS QUE ATESTAM A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. PRESENTES OS REQUISITOS DE PROBABILIDADE E URGÊNCIA. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO." (TJRN - Agravo de Instrumento n° 0809820-17.2019.8.20.0000, Relatora Desembargadora Maria Zeneide Bezerra - 2ª Câmara Cível - julgado em 21/03/2021) (grifos acrescidos).
"EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA-TEA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILDADE. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. ENUNCIADO Nº 100 DA SUMULA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE. NEGATIVA INDEVIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO." (TJRN - Apelação Cível nº 0802112-13.2019.8.20.0000 - 2ª Câmara Cível – Relator Desembargador Ibanez Monteiro - julgado em 18/06/2019) No tocante ao aspecto relacionado aos profissionais que vão conduzir a intervenção prescrita, imperioso registrar que quando a operadora do plano de saúde possui especialistas credenciados, não fica obrigado a custear os serviços prestados fora de sua rede credenciada.
E é nesse ponto que deve ser reformada a decisão hostilizada. Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça o Superior Tribunal de Justiça, por meio de sua Segunda Seção, delimitou as hipóteses excepcionais em que o plano de saúde é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada, a saber: i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e ii) urgência ou emergência do procedimento.
Veja-se: “EMENTA: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.
1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.
2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos.” (EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14/10/2020, DJe 17/12/2020) (grifos acrescidos). Na espécie, não obstante o relevante interesse do infante em permanecer no estabelecimento onde já recebe acompanhamento por equipe multidisciplinar, é certo que tal circunstância não autoriza, por si, a determinação de ressarcimento compulsório, por parte da operadora de plano de saúde, das despesas havidas com o tratamento fora de sua rede credenciada, pelo menos enquanto ausente a prova da inexistência ou insuficiência dos profissionais oferecidos pela Humana Assistência Médica Ltda.
Cumpre, nesse ponto, transcrever trecho do entendimento adotado no parecer da douta Procuradoria de Justiça, com o qual me filio: “(...) Contudo, é fato que, ao firmar o contrato que rege a relação entre as partes, a parte Autora/Recorrente contratou os serviços de saúde prestados pela Humana Assistência Médica Ltda., que possui rede credenciada de profissionais médicos, hospitais e laboratórios. Por tais razões, sob pena de comprometer o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado entre as partes e, em consequência, a sua função social, cabe ao beneficiário utilizar a rede credenciada da operadora do plano de saúde, desde que devidamente habilitada, consoante Laudo Médico acostado aos autos. (...)” Desse modo, deve ser alterada a decisão recorrida para que as terapias pelo método ABA e de psicopedagogia sejam realizadas por profissionais da rede credenciada do plano de saúde agravante, sendo importante ressaltar que na hipótese em que seja comprovada que o plano de saúde não forneça em sua rede credenciada profissionais que atuem com a abordagem requerida, mas que ofereça um rol de profissionais nas áreas indicadas (psicólogos e psicopedagogos), deve ser reconhecida a obrigação de custeio do tratamento consoante valor da tabela utilizada pelo plano de saúde.
Esta Corte de Justiça possui o entendimento ora adotado, consoante se observa dos julgados cujas ementas seguem transcritas (com grifos acrescidos): “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIREITO À SAÚDE. RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO EM PSICOPEDAGOGIA PARA PACIENTES COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO. TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE A CONDIÇÃO DO PACIENTE.
DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA EM PRIMEIRO GRAU PARA VIABILIZAR A MENCIONADA TERAPIA. INEXISTÊNCIA DA PROBABILIDADE DO DIREITO EM FAVOR DA RECORRENTE. DECISUM QUE SE MANTÉM POR SEUS PRÓPRIOS E JURÍDICOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - Agravo de Instrumento nº 0804792-68.2019.8.20.0000 – Terceira Câmara Cível - Relator: Juiz Convocado Dr. João Afonso Morais Pordeus - Gab. Des.
Amaury Moura Sobrinho - Assinado em 29/10/2019). “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
DECISÃO
QUE INDEFERIU PEDIDO DE MODIFICAÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. PLEITO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO DO INFANTE COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS JUNTO AO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. MEDIDA QUE SOMENTE SE ADOTA DIANTE DA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL. ENTENDIMENTO DO STJ. CIRCUNSTÂNCIA NÃO VERIFICADA NOS AUTOS.
MANUTENÇÃO DO DECISUM. RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E DESPROVIDO. - O Superior Tribunal de Justiça, por meio de sua Segunda Seção, firmou entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.” (EAREsp 1459849/ES, Rel.
Min. Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14/10/2020, DJe 17/12/2020)” (TJRN - Agravo de Instrumento nº 0812093-95.2021.8.20.0000 – Segunda Câmara Cível - Relator: Juiz Convocado Dr. Eduardo Pinheiro - Gab Desembargadora Judite Nunes – Assinado em 03/03/2022). “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. INSURGÊNCIA EM FACE DE
DECISÃO
QUE INDEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA REFERENTE AO CUSTEIO, PELO PLANO DE SAÚDE, DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICOLOGIA (MÉTODO ABA/DENVER), FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOPEDAGOGIA, PSICOMOTRISTA E NATAÇÃO TERAPÊUTICA, PARA CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (CID10 F84). ACOLHIMENTO PARCIAL DA PRETENSÃO RECURSAL, AFASTANDO TÃO SOMENTE A OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DE ARCAR COM A COBERTURA DA NATAÇÃO TERAPÊUTICA.
ALTERNATIVA ESTRANHA A ÁREA DA SAÚDE E APENAS DE CARÁTER COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. RECUSA DEVIDA NESTE PONTO. OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.
DECISÃO
PARCIALMENTE REFORMADA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJRN - Agravo de Instrumento nº 0801597-70.2022.8.20.0000 – Terceira Câmara Cível - Relator: Juiz Convocado Dr. Eduardo Pinheiro - Gab Desembargadora Judite Nunes – Assinado em 03/03/2022). “EMENTA: CONSTITUCIONAL, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA.
DECISÃO
QUE DEFERIU PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA PARA O FIM DE DETERMINAR À DEMANDADA/AGRAVANTE QUE AUTORIZE E ARQUE COM AS DESPESAS NECESSÁRIAS PARA O TRATAMENTO DO RECORRIDO, ATRAVÉS DO MÉTODO ABA/DENVER E, CASO NÃO HAJA PROFISSIONAIS CREDENCIADOS QUE O PLANO AGRAVANTE EFETUE O RESSARCIMENTO DO VALOR INTEGRAL DO TRATAMENTO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO ESPECIALISTA.
ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE REFORMA PARCIAL DA
DECISÃO. OBRIGAÇÃO DE RESSARCIMENTO SEGUNDO O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL MÉDICO (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO, FICANDO O POSSÍVEL VALOR EXCEDENTE A CARGO DA PARTE AUTORA. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.
2. A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na Súmula nº 469 do STJ, possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente.
3. No tocante à lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, tem-se que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sofreu atualização pela Resolução Normativa nº 469 da ANS, restando regulamentada a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), para todos os beneficiários de planos regulamentados, nos termos do Comunicado nº 92 de 12/07/2021 da ANS.
4. Ainda, com a Resolução Normativa nº 539 da ANS (23/06/2022), a partir de 01 de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, que é o caso dos autos.
5. Todavia, é forçoso reconhecer que não é lícito que o plano de saúde agravante arque com todos os custos do tratamento em clínica particular não credenciada, sob pena de ultrapassar a responsabilidade contratual da operadora do plano de saúde.
6. Assim, a restituição pecuniária deve ficar limitada ao montante disposto na tabela operacionalizada pela agravante, à luz do artigo 12, VI, da Lei nº 9656/1998.
7. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. (TJRN – Agravo de Instrumento nº 0805325-22.2022.8.20.0000 – Segunda Câmara Cível - Relator: Desembargador Virgílio Macedo Jr. – Assinado em 04/12/2022)
Diante do exposto, em consonância parcial com o parecer ministerial, dou provimento em parte ao agravo de instrumento para reformar a decisão apenas para determinar que o tratamento prescrito ao agravado seja realizado por profissionais da rede credenciada do plano de saúde agravante, ficando obrigado ao ressarcimento dos valores pagos (no limite imposto pela tabela operacionalizada pelo plano de saúde), somente na hipótese de comprovação da inexistência do profissional habilitado.
É como voto. Natal/RN, data registrada no sistema. Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 30 de Janeiro de 2023.
Órgão
Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatários
MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, H. D. D. F.
Advogados
MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN), LETYCIA LAYANNE MOURA DE OLIVEIRA (OAB 16058/RN)
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809058-93.2022.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 30-01-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 7 de dezembro de 2022.
Intimação
D
Órgão
Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatários
MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, H. D. D. F.
Advogados
MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN), LETYCIA LAYANNE MOURA DE OLIVEIRA (OAB 16058/RN)
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809058-93.2022.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 30-01-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 7 de dezembro de 2022.
Setembro 20221 evento
Intimação
D
Órgão
Gab. Desª. Judite Nunes na Câmara Cível - Juiz Convocado Dr. Eduardo Pinheiro
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatários
MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO, LETYCIA LAYANNE MOURA DE OLIVEIRA
Advogados
MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (OAB 5530/RN), LETYCIA LAYANNE MOURA DE OLIVEIRA (OAB 16058/RN)
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE GABINETE DA DESEMBARGADORA JUDITE NUNES Agravo de Instrumento nº 0809058.93.2022.8.20.0000 Origem: 2ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN Agravante: Humana Assistência Médica Ltda. Advogado: Marcus Vinícius de Albuquerque Barreto (OAB/RN 5.530) Agravado: H. D. de F. Advogado: Letycia Layanne Moura de Oliveira (OAB/RN 16.058) Relator: Desembargador Expedito Ferreira D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Humana Assistência Médica Ltda., em face de decisão proferida pelo Juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação de Indenização de Obrigação de Fazer nº 0854374-64.2022.8.20.5001 ajuizada por H.
D. de F. , representada por sua mãe T. F. de F. deferiu em parte o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, nos seguintes termos: “(...) Diante dessas razões, DEFIRO a liminar pretendida e determino que a demandada HUMANA SAÚDE E SEGURANÇA OCUPACIONAL S.A. autorize/custeie, em 48 (quarenta e oito) horas e sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 10 (dez) vezes o valor da causa, o tratamento médico necessário ao autor H.
D. D. F., menor impúbere, neste ato representado pela sua genitora TUÍZA FREIRE DE FRANÇA, nos exatos termos das requisições/prescrições médicas constantes dos autos, consistente em “Terapia pelo Método ABA, sendo método com eficácia científica comprovada no tratamento do autismo, 30 horas com supervisão semanal do profissional certificado no método ABA; Psicopedagoga 2x semanais, por tempo indeterminado”, a ser realizado com os profissionais de saúde que já acompanham o autor, até que o médico assistente do menor dê alta do tratamento, devendo o plano de saúde demandado pagar aos profissionais o valor que paga aos conveniados ao plano, sendo o valor excedente, caso existente, ser pago pela genitora do demandante.
Caso não haja cumprimento da presente decisão, no prazo assinalado, autorizo desde já o bloqueio dos valores necessários ao seu custeio, devendo, nesse caso, a parte autora apresentar orçamento do valor trimestral necessário, em 05 (cinco) dias, ficando, ainda, autorizada a restrição do montante, trimestralmente, através do sistema Sisbajud, pelo servidor autorizado por este Juízo a operar tal sistema judicial, e o levantamento através de alvará a ser emitido em favor da parte autora, com a obrigação deste prestar contas no prazo de 10 (dez) dias da utilização do numerário.
Determino, ainda, que a ré comprove nos autos, no mesmo prazo de 05 (cinco) dias que lhe foi concedido acima, os valores que paga para as suas clínicas conveniadas, para o mesmo tratamento que foi prescrito à autora, sob pena de incidir na mesma multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) acima estipulada, com prazo inicial contado a partir do conhecimento da presente decisão, em ambos os casos.” Em suas razões recursais, inseridas no ID Num. 15725610, o plano de saúde Agravante sustenta, em resumo, que não estão presentes os requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela de urgência argumentando que o tratamento pretendido não está previsto no contrato firmado entre os litigantes e não consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Considera taxativo o rol de procedimentos da ANS, ressaltando julgado do Superior Tribunal de Justiça nesse sentido. Requer, pois, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, com o provimento deste, ao final, para afastar integralmente a condenação de cumprimento de obrigação de fazer imposta.
É o relatório.
DECIDO. Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento decorre atualmente dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do Código de Processo Civil, sendo o deferimento da suspensividade condicionado à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante a fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.
Todavia, ao menos nesse momento processual, cujo exame é perfunctório, verifico que o agravante não cuidou em demonstrar a existência dos requisitos necessários a alcançar parte do pleito liminar pretendido. Compulsando os autos, observa-se que o objeto do recurso em exame se trata de decisão que deferiu a tutela de urgência requerida na inicial, determinando que o plano de saúde réu custeie o tratamento multidisciplinar do autor, diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista – CID F 84, nos termos das prescrições juntadas aos autos.
No entanto, a HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. argumenta que o plano de saúde não está obrigado a prestar ao usuário metodologias ou abordagens terapêuticas específicas, alegando que o rol da ANS é taxativo e que não há cobertura prevista no contrato firmado entre as partes. Em análise perfunctória, própria da presente fase, verifico que a decisão de primeiro grau restou acertada, considerando a necessidade do tratamento prescrito pelo profissional médico que acompanha a criança, quais sejam, terapia com Método ABA e Psicopedagogia (vide laudo médico no ID Num. 15726270 – Pág. 29-37).
Importa destacar, desde logo, que não subsiste o argumento da ausência de tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde e a discussão acerca da taxatividade da lista referida. Com efeito, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários diagnosticados com TEA, restando definido que, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado por médico assistente para o tratamento de pessoa portadora do transtorno referido.
Desse modo, passou a constar na Resolução Normativa nº 465/2021 – Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, o seguinte texto: “Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)” (destacado).
Não se pode olvidar, outrossim, que constitui diretriz da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, inclusive mediante atendimento multiprofissional, o qual também integra o rol de direitos dessas pessoas (artigos 2º, III, e 3º, III, “b”, da Lei n. 12.764/2012), impondo-se às operadores de plano de saúde o dever de adequar os seus serviços ao regime jurídico especial em vigor.
Por outro lado, quanto à suposta ineficácia do tratamento prescrito, torna-se imperioso ressaltar que, consoante entendimento pacificado do STJ, “[...] o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.” (AgInt no AREsp 1621529/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 01/03/2021, DJe 03/03/2021 – destacado).
Consequentemente, entende-se pela abusividade da conduta da operadora que exclui tratamento ou procedimento considerado imprescindível, conforme prescrição médica, para garantir a saúde ou a vida do usuário. Incabível, em princípio, à operadora agravante imiscuir-se na definição do tratamento indicado pelo profissional que assiste o usuário, bem como na escolha dos meios necessários à sua consecução, sendo indevida a limitação de cobertura de procedimento considerado indispensável à saúde do agravado com base na ingerência técnica do plano.
In casu, Importa registrar que a indicação do tratamento foi feita por profissional especializado, cuja qualificação não se questiona, não havendo qualquer pertinência na argumentação do plano de saúde quanto à recomendação do método que, por sua vez, segundo laudo médico, é necessário para o ora agravado, paciente portador de TEA. Sobre a questão, é da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte de Justiça: "EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL.
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.
1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.
2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF.
4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada". (Súmula n. 182 do STJ).
5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido." (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016). "EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA.
DECISÃO
INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). JUÍZO SINGULAR QUE AUTORIZOU O CUSTEIO OU REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS MOLDES INDICADOS. EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. CONDUTA TERAPÊUTICA DISTINTA DA CONVENCIONAL OFERECIDA PELO PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO QUE SE IMPÕE.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO". (TJRN - Agravo de Instrumento n° 0807141-10.2020.8.20.0000 - Relator Desembargador Cláudio Santos - 1ª Câmara Cível - julgado em 11/05/2021). "EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR APONTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE.
ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA SECURITÁRIA. DOCUMENTOS QUE ATESTAM A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. PRESENTES OS REQUISITOS DE PROBABILIDADE E URGÊNCIA. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO." (TJRN - Agravo de Instrumento n° 0809820-17.2019.8.20.0000, Relatora Desembargadora Maria Zeneide Bezerra - 2ª Câmara Cível - julgado em 21/03/2021) (grifos acrescidos).
"EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA-TEA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILDADE. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. ENUNCIADO Nº 100 DA SUMULA DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE. NEGATIVA INDEVIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO." (TJRN - Apelação Cível nº 0802112-13.2019.8.20.0000 - 2ª Câmara Cível – Relator Desembargador Ibanez Monteiro - julgado em 18/06/2019) Diante de tal conjuntura, revelando-se presentes os requisitos à concessão da tutela de urgência vindicada em primeira instância, escorreito o provimento antecipatório proferido pelo julgador monocrático, não merecendo ser deferida, assim, a medida de urgência pleiteada no presente agravo.
Pelo exposto, INDEFIRO a suspensividade postulada.
Intime-se a parte agravada para oferecer resposta ao presente recurso, no prazo legal, sendo-lhe facultado juntar os documentos que entender convenientes. Após, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para os devidos fins. Cumpridas as diligências, voltem-me conclusos.
Publique-se. Intimem-se.
Cumpra-se. Natal, 25 de agosto de 2022. Desembargador Expedito Ferreira Relator (em substituição)
